FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

I. IDENTITAS PASIEN No. RM Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Umur Alamat : : : : : :

II. ANAMNESIS Keluhan utama

Riwayat perjalanan penyakit

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Anamnesis sistem

Sistem Respirasi Sistem Kardiovaskular Sistem Digestivus Sistem Urogenital

: : : :

Sistem Muskuloskeletal :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik Kesadaran Vital sign Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : 120/80 mmHg : 84x/menit : 22x/menit : 36,5C/ afebris : Compos Mentis

Status Generalis : dalam batas normal Status Lokalis :

Hidung dan Sinus Paranasal Inspeksi Palpasi : Deformitas (-), oedem (-) : Nyeri tekan sinus (-), krepitasi (-)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Rinoskopi Anterior Rongga mulut Mulut Gigi Tenggorokan Inspeksi Orofaring

: Deviasi septum (-), sekret (-), edem (-), konkha pucat (-)

: Mukosa bukal basah, hiperemis (-) : Dalam batas normal

: Faring : mukosa hiperemis (-), edem/ pembengkakan pada dinding faring (-) -Palatum mole : mukosa hiperemis (+), edem (+), Fluktuatif (+) tonsil membesar(+) pada sisi kiri dan pada sisi kanan tak tampak kelainan hanya terdapat pembesaran tonsil (+). Uvula terdorong ke sisi kontra lateral (kanan)

Tidak teraba pembesaran dan nyeri tekan pada limfonodi submandibula dan tidak terdapat pembengkakan pada angulus mandibula Laringoskopi : Tidak dilakukan

Telinga Inspeksi Auricula CAE ADS : Dalam batas normal, spora(-), hifa(-), fistul(-) AS : bersih , sekret(-), liang sempit(-), hiperemis(-), vesikel(-), udem (-), serumen (-), debris (-) AD: Bersih, sekret(-), liang sempit(-), serumen(-), hiperemis(-), udem (-), vesikel(-), debris (-) Palpasi

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

AS: Nyeri auricula(-), nyeri tekan tragus(-), nyeri tekan mastoid(-) AD: Nyeri auricula(-), nyeri tekan tragus(-), nyeri tekan mastoid(-)

Otoskopi AS : membran timpani perforasi (-), sekret (-), cone of light (+), retraksi (-), bulging (-), hiperemis (-). AD : membran timpani perforasi (-), sekret (-), cone of light (+), retraksi (-), bulging (-), hiperemis (-). Test garpu tala : Rinne (+), Webber : tidak terdapat lateralisasi IV. Pemeriksaan penunjang Kultur sensitiv Pus

V. Diagnosis banding Tonsilitis Akut Faringitis Akut Laringitis Akut Abses Parafaring Abses Retrofaring

VI. Diagnosis kerja Abses Peritonsil

VII. Penatalaksanaan Kumur dengan air hangat dan kompres dingin sekitar leher Ciprofloxacin tab 2 x 500mg Paracetamol 2 x 500mg

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Clorpeniramine maleat 2 x 4mg Aspirasi Abses / Insisi & Drainase

Diperiksa dan disahkan oleh

Diperiksa oleh

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Tanggal 3- Desember -2011 jam...... : ........ Tanda tangan

Tanggal 3- Desember -2011 jam...... : ........ Tanda tangan

Dr. Makmuridin Ghofur, Sp. THT

M. Zakky Febrian S.Ked