Anda di halaman 1dari 11

1. Diagnosis Diagnosis biasanya tidak sulit bila timbul perdarahan banyak dalam waktu pendek.

Tetapi apabila perdarahan sedikit dalam waktu lama, tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah. Beberapa gejala yang bisa menunjukkan perdarahan postpartum.(Wiknjosastro, 2002) : a. Terdapat pengeluaran darah yang tidak terkontrol b. Penurunan tekanan darah c. Peningkatan detak jantung d. Penurunan hitung sel darah merah ( hematokrit ) e. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, ekstremitas dingin, sampai terjadi syok. Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum : a. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri b. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak c. Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari : 1) Sisa plasenta dan ketuban 2) Robekan rahim 3) Plasenta succenturiata d. Inspekulo : untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah. e. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan lainlain.

2. Pencegahan Pencegahan terjadinya perdarahan postpartum adalah dengan melakukan manajemen aktif kala III dengan benar. Selain itu juga dianjurkan untuk memberikan uterotonika segera setelah bayi lahir.

Tabel II.1. Jenis uterotonika dan cara pemberiannya Jenis dan Cara Dosis dan cara pemberian awal Oksitosin IV: 20 U dalam 1L larutan garam fisiologis dengan tetesan cepat IM: 10 U Dosis lanjutan IV: 20 U dalam 1L larutan garam fisiologis dengan 40 tetes/menit Ulangi 0,2 mg IM setelah 15 menit Bila masih diperlukan, beri IM/IV setiap 2-4 jam Dosis maksimal per hari Tidak lebih dari 3L larutan fisiologis Kontraindikasi atau hati-hati Pemberian IV secara cepat atau Preeklampsia, vitium kordis, Total 1 mg (5 dosis) Total 1200 mg atau 3 dosis Nyeri kontraksi Asma 400 mg 2-4 jam setelah dosis awal Ergometrin IM atau IV (lambat): 0,2 mg Misoprostol Oral atau rektal 400 mg

bolus

hipertensi

3. Penatalaksanaan Penanganan perdarahan pasca persalinan pada prinsipnya adalah hentikan perdarahan, cegah/atasi syok, ganti darah yang hilang dengan diberi infus cairan (larutan garam fisiologis, plasma ekspander, Dextran-L, dan sebagainya), transfusi darah, kalau perlu oksigen. Walaupun demikian, terapi terbaik adalah pencegahan. Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin, namun sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan "antenatal care" yang baik. Ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan post partum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit. Di rumah sakit, diperiksa kadar fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila mungkin tersedia donor darah. Sambil mengawasi persalianan, dipersiapkan keperluan untuk infus dan obat-obatan penguat rahim.

Apabila sebelumnya penderita sudah pernah mengalami perdarahan post partum, persalinan harus berlangsung di rumah sakit. Kadar fibrinogen perlu diperiksa pada perdarahan banyak, kematian janin dalam uterus, dan solutio plasenta.

Dalam kala III, uterus jangan dipijat dan didorong kebawah sebelum plasenta lepas dari dindingnya. Penggunaan oksitosin sangat penting untuk mencegah perdarahan pascapersalinan. Sepuluh satuan oksitosin diberikan intramuskular segera setelah anak lahir untuk mempercepat pelepasan plasenta. Sesudah plasenta lahir, hendaknya diberikan 0,2 mg ergometrin, intramuskular. Kadang-kadang pemberian ergometrin setelah bahu depan bayi lahir pada presentasi kepala menyebabkan

plasenta terlepas segera setelah bayi seluruhnya lahir; dengan tekanan pada fundus uteri, plasenta dapat dikeluarkan dengan segera tanpa banyak perdarahan. Namun salah satu kerugian dari pemberian ergometrin setelah bahu bayi lahir adalah terjadinya jepitan (trapping) terhadap bayi kedua pada persalinan gameli yang tidak diketahui sebelumnya. Pada perdarahan yang timbul setelah anak lahir, ada dua hal yang harus segera dilakukan, yaitu menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. Tetapi apabila plasenta sudah lahir, perlu ditentukan apakah disini dihadapi perdarahan karena atonia uteri atau karena perlukaan jalan lahir. Pada perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri, dengan segera dilakukan massage uterus dan suntikan 0,2 mg ergometrin intravena.

4. Patofisiologi Uterus dikatakan mengalami inversi jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan. Dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah. Dengan adanya persalinan yang sulit, menyebabkan kelemahan pada ligamentum-ligamentum, fasia endopelvik, otot-otot dan fasia dasar panggul karena peningkatan tekanan intra abdominaldan faktor usia. Karena serviks terletak diluar vagina akan menggeser celana dalam dan menjadi ulkus dekubiltus (borok). Dapat menjadi SISTOKEL karena kendornya fasia dinding depan vagina (mis : trauma obstetrik) sehingga kandung kemih terdorong ke belakang dan dinding depan vagian terdorong kebelakang. Dapat terjadi URETROKEL, karena uretra ikut dalam penurunan tersebut. Dapat terjadi REKTOKEL, karena kelemahan fasia

di dinding belakang vagina, oleh karena trauma obstetri atau lainnya, sehingga rektum turun ke depan dan menyebabkan dinding vagina atas belakang menonjol ke depan. Dapat terjadi ENTEROKEL, karena suatu hemia dari kavum dauglasi yang isinya usus halus atau sigmoid dan dinding vagina atas belakang menonjol ke depan. Sistokel, uretrokel, rektokel, enterokel dan kolpokel disebut prolaps vagina. Prolaps uteri sering diikuti prolaps vagina, tetapi prolaps vagina dapat berdiri sendiri.

Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ini adalah merupakan komplikasi kala III persalinan yang sangat ekstrem. Inversio Uteri terjadi dalam beberapa tingkatan, mulai dari bentuk ekstrem berupa terbaliknya terus sehingga bagian dalam fundus uteri keluar melalui servik dan berada diluar seluruhnya ke dalam kavum uteri. Oleh karena servik mendapatkan pasokan darah yang sangat banyak maka inversio uteri yang total dapat menyebabkan renjatan vasovagal dan memicu terjadinya perdarahan pasca persalinan yang masif akibat atonia uteri yang menyertainya. Inversio Uteri dapat terjadi pada kasus pertolongan persalinan kala III aktif. khususnya bila dilakukan tarikan talipusat terkendali pada saat masih belum ada kontraksi uterus dan keadaan ini termasuk klasifikasi tindakan iatrogenic.

5. Etiologi Faktor yang memudahkan terjadinya inversion uteri adalah: a. Uterus yang lembek b. Uterus lemah c. Uterus tipis dindingnya. d. Adanya kekuatan yang menarik fundus kebawah

Penyebab inversio uteri adalah: a. Secara spontan: 1) Grandemultipara 2) Atonia uteri 3) Kelemahan alat kandungan (tonus otot rahim yang lemah, kanalis servikalis yang longgar) 4) Tekanan intra abdominal yang tinggi (misalnya mengejan dan batuk) , b. Karena tindakan: 1) Perasat Crede yang berlebihan 2) Tarikan tali pusat 3) Manual plasenta yang dipaksakan, apalagi bila ada perlekatan plasenta pada dinding rahim. 4) Karena tindakan atraksi pada tali pusat yang berlebihan yang belum lepas dari dinding rahim.

Berbagai faktor etiologi telah dikaitkan dengan inversi uterus, walaupun mungkin tidak ada penyebab yang jelas. Di identifikasi faktor etiologi meliputi: a. Tali pusat yang pendek b. Traksi yang berlebihan pada tali pusat c. Tekanan pada fundus yang berlebihan d. Sisa plasenta dan abnormal perlekatan plasenta (inkreta, perkreta, akreta) e. Menarik terlalu keras pada tali pusar untuk mempercepat pelepasan plasenta, terutama jika plasenta melekat pada fundus. f. Endometritis kronis g. Kelahiran setelah sebelumnya operasi caesar h. Cepat atau tenaga His yang panjang i. Sebelumnya rahim inversi j. Obat tertentu seperti magnesium sulfat (sebagai relaksan otot selama persalinan) k. Unicornuate rahim l. Kelainan bawaan atau kelemahan rahim.

6. Gejala Klinis Gejala-gejala inversio uteri pada permulaan tidak selalu jelas yang dijumpai pada kala III persalinan atau post partum. Akan tetapi, apabila kelainan itu sejak awalnya timbul dengan cepat maka :
a.

rasa nyeri yang hebat dan dapat menimbulkan syok. Rasa nyeri yang hebat tersebut disebabkan karena fundus uteri menarik adneksa serta ligamentum infundibulopelvikum dan ligamentum rotundum kanan dan kiri ke dalam terowongan inversio sehingga terjadi tarikan yang kuat pada peritoneum parietal.

b.

Perdarahan yang banyak akibat dari plasenta yang masih melekat pada uterus, hal ini dapat juga berakibat syok .

Pemeriksaan luar pada palpasi abdomen: Fundus uteri sama sekali tidak teraba atau teraba lekukan pada fundus seperti kawah. Kadang-kadang tampak seperti sebuah tumor yang merah di luar vulva, hal ini ialah fundus uteri yang terbalik.

Pada pemeriksaan dalam:


a.

Bila masih inkomplit, maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam

b.

Bila sudah komplit, di atas simfisis teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak; atau kavum uteri sudah tidak ada (terbalik) .

7. Diagnosa Penegakan diagnosis sangat penting dan mungkin menyelamatkan nyawa ibu. Diagnosis tidak sukar dibuat jika mengetahui kemungkinan terjadinya inversio

uteri. Pada penderita dengan syok, perdarahan, dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai, pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak di atas serviks uteri atau dalam vagina, sehingga diagnosis inversio uteri dapat dibuat. Diagnose juga bisa ditegakkan apabila pemeriksa menemukan beberapa tanda inversi uterus yang mencakup: a. Uterus menonjol dari vagina. b. Fundus tidak tampaknya berada dalam posisi yang tepat ketika dokter palpasi (meraba) perut ibu. c. Adanya perdarahan yang tidak normal dan perdarahannya banyak bergumpal. d. Tekanan darah ibu menurun (hipotensi). e. Ibu menunjukkan tanda-tanda syok (kehilangan darah) dan kesakitan f. Di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih melekat. g. Bila baru terjadi maka, maka prognosis cukup baik akan tetapi bila kejadian cukup lama maka jepitan serviks yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia, nekrosis, dan infeksi. h. Pemeriksaan penunjang (seperti USG atau MRI) dapat digunakan dalam beberapa kasus untuk memperkuat diagnosis.

8. Penatalaksanaan a. Pencegahan Hati-hati dalam memimpin persalinan, jangan terlalu mendorong rahim atau melakukan perasat Crede berulang-ulang dan hati-hatilah dalam menarik tali pusat serta melakukan pengeluaran plasenta dengan tajam. b. Bila telah terjadi maka terapinya :

90% kasus inversio uteri disertai dengan perdarahan yang masif dan lifethreatening. a. Bila terjadi syok atau perdarahan, gejala ini diatasi dulu dengan infus intravena cairan elektrolit dan tranfusi darah. b. Untuk memperkecil kemungkinan terjadinya renjatan vasovagal dan perdarahan maka harus segera dilakukan tindakan reposisi secepat mungkin. Segera lakukan tindakan resusitasi. c. Bila plasenta masih melekat, jangan dilepas oleh karena tindakan ini akan memicu perdarahan hebat . d. Lakukan tindakan resusitasi dengan cara : Tangan seluruhnya dimasukkan ke vagina sedang jari tengah dimasukkan ke dalam cavum uteri melalui serviks uteri yang mungkin sudah mulai menciut, telapak tangan menekan korpus perlahan-lahan tapi terus menerus kearah atas agak kedepan sampai korpus uteri melewati serviks dan inversion. e. Salah satu tehnik reposisi lain yaitu dengan menempatkan jari tangan pada fornix posterior, dorong uterus kembali kedalam vagina, dorong fundus kearah umbilikus dan memungkinkan ligamentum uterus menarik uterus kembali ke posisi semula . Rangkaian tindakan ini dapat dilihat pada gambar 1 diatas. f. Sebagai tehnik alternatif : dengan menggunakan 3 4 jari yang diletakkan pada bagian tengah fundus dilakukan dorongan kearah umbilikus sampai uterus kembali keposisi normal. g. Setelah reposisi berhasil, tangan dalam harus tetap didalam dan menekan fundus uteri. Berikan oksitosin atau Suntikkan intravena 0,2 mg ergomitrin kemudian dan jika dianggap masih perlu, dilakukan tamponade

uterovaginal dan setelah terjadi kontraksi, tangan dalam boleh dikeluarkan perlahan agar inversio uteri tidak berulang. h. Bila reposisi per vaginam gagal, maka dilakukan reposisi melalui laparotomi. i. Setelah reposisi berhasil, tangan dalam harus tetap didalam dan menekan fundus uteri. Berikan oksitosin dan setelah terjadi kontraksi, tangan dalam boleh dikeluarkan perlahan agar inversio uteri tidak berulang.

c. Perawatan Pasca Tindakan 1) Jika inversi sudah diperbaiki, berikan infus oksitoksin 20 unit dalam 500 ml IV (Nacl 0,9 % atau Ringer Lactat) 10 tetes/menit : a) Jika dicurigai terjadi perdarahan, berikan infus sampai dengan 60 tetes permenit. b) Jika kontraksi uterus kurang baik, berikan ergometrin 0,2 mg atau prestaglandin 2) Berikan Antibiotika proflaksis dosis tunggal : a) Ampisilin 2 gr IV dan metronidazol 500mg IV b) Sefazolin 1 gr IV dan metranidazol 500 mg IV 3) Lakukan perawatan pasca bedah jika dilakukan koreksi kombinasi abdominal vaginal 4) Jika ada tanda infeksi berikan antibiotika kombinasi sampai pasien bebas demam 48 jam :

a) Ampisilin 2 gr IV tiap 6 jam b) Gestamin 5 mg/kg berat badan IV setiap 24 jam c) Metranidazol 500mg IV setiap 8 jam 5) Berikan analgesik jika perlu

9. Komplikasi Komplikasi meliputi endomyometritis , kerusakan usus atau pelengkap rahim.

10.

Prognosis

Prognosis inversi uteri di pengaruhi oleh kecepatan penanganan, makin lambat keadaan ini di ketahui dan di obati makin buruk prognosanya dan jika dikelola dengan benar maka akan membawa prognosa yang baik pula.