Anda di halaman 1dari 7

BAB III RESUME KEPERAWATAN RESUME HARI I RESUME KEPERAWATAN PADA NY K DENGAN CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT

UMUM DR. SYAIFUL ANWAR MALANG

IDENTITAS Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Dx. Media : Ny. K : 57 tahun : Islam : SMA : IRT : Kecamatan Porong Kab. Sidoarjo : CKD : 21 Juni 2011 jam 11.45 wib Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Tgl. Pengkajian

DATA FOKUS ANALISA DATA PRA HEMODIALISA SUBYEKTIF Klien mengatakan lemas Klien mengatakan BB pasca HD yang lalu : 47,5 kg dan BB pra HD sekarang 50 kg, Klien mengatakan ada kemerahan dan sakit area Insersi Akses Vaskular (AV) OBYEKTIF B1 B2 B3 B4 B5 B6 : Napas spontan, Respirasi : 20x/mnt, : TD 160/90 mmHg, Nadi 88 x/mnt, : Kesadaran CM, GCS : 4 5 6 : Spontan, BAK (-) : BAB (-), makan dan minum mau : Kekuatan otot , turgor kulit (+), merah pada area (Jam 11.45 wib)

insersi AV, oedema pada ekstremitas bawah. 33

34

ASSESMENT 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan di berhubungan dengan gangguan fungsi regulasi cairan glomerulus 2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat

35 PERENCANAAN
DIAGNOSA KEP. 1 TUJUAN RENCANA TINDAKAN 2 3 Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling tindakan keperawatan percaya dengan pasien 1 x 4 jam diharapkan dan keluarga berat badan kering dapat tercapai dengan kriteria : - BB kering dapat 2. Batasi asupan cairan dicapai - Oedema ekstremitas 3. Berikan penjelasan berkurang/hilang tentang pentingnya - Pitting oedema (-) pembatasan cairan 4. Kolaborasi dengan perawat Hemodialisa dalam pemberian Hemodialisa Setelah dilakukan 1. Batasi aktifitas tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan tidak terjadi 2. Observasi tanda-tanda penurunan curah vital jantung dengan 3. Anjurkan klien bedrest kriteria : - Lemas berkurang asupan makanan - TD : 100-140/60-90 4. Batasi yang dapat meningkatkan mmHg tekanan darah - N : 60-100x/mnt 5. Hindari stress fisik dan psikologis RASIONALISASI 4 1. Dapat meningkatkan rasa percaya pasien pada petugas sejhingga memungkinkan klien lebih kooperatif menerima setiap tindakan yang diberikan kepadanya 2. Mengurangi beban ginjal dalam memfiltrasi cairan yang masuk dalam tubuh 3. Klien dapat mengerti sehingga dapat mematuhi anjuran petugas 4. Mendapatkan terapi hemodialisa

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan gangguan fungsi regulasi cairan di glomerulus

Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat

1. Menurunkan kerja jantung yang dapat meningkatkan tekanan darah 2. Mengetahui sedini mungkin setiap perubahan yang terjadi 3. Bedrest dapat menurunkan aktifitas sehingga mencegah peningkatan tekanandarah 4. Dapat menurunkan retensi cairan sehingga dapat menurunkan tekanan darah 5. Stress fisik dan psikologis dapat meningkatkan kerja jantung

36

Jam 12.00 wib SUBYEKTIF Klien mengatakan nyeri daerah insersi AV

OBYEKTIF Tampak selang AV terpasang pada lengan kanan Status HD : UF goal :3,50 liter, UF Remove : 0,93 liter, UF Rate : 0,87 liter/jam Qb: 230 ml/menit ASSESMENT 1. Resiko infeksi berhubungan dengan insersi pada akses vaskuler

37 PERENCANAAN
TUJUAN RENCANA TINDAKAN 2 3 dilakukan 1. Bina hubungan saling Resiko infeksi Setelah tindakan keperawatan percaya dengan pasien berhubungan 1 x 4 jam diharapkan dan keluarga dengan insersi infeksi tidak terjadi jarum AV dengan kriteria : - BB kering dapat 2. Batasi asupan cairan dicapai - Oedema ekstremitas berkurang/hilang 3. Berikan penjelasan - Pitting oedema (-) tentang pentingnya pembatasan cairan 4. Kolaborasi dengan perawat Hemodialisa dalam pemberian Hemodialisa DIAGNOSA KEP. 1 RASIONALISASI 4 1. Dapat meningkatkan rasa percaya pasien pada petugas sejhingga memungkinkan klien lebih kooperatif menerima setiap tindakan yang diberikan kepadanya 2. Mengurangi beban ginjal dalam memfiltrasi cairan yang masuk dalam tubuh 3. Klien dapat mengerti sehingga dapat mematuhi anjuran petugas 4. Mendapatkan terapi hemodialisa

38 IMPLEMENTASI No 1 1 Tgl No.Dx 2 3 11/5/ I 2011 11.50 11.55 II I


Paraf Implementasi Respon Hasil 4 5 6 Melakukan BHSP Klien mau menerima dengan pasien dan kehadiran perawat keluarga

Mengobservasi TTV

TD: 160/90 N:88x/mnt

mmHg,

Memberi penjelasan Klien dapat mengerti tentang pentingnya tentang pentingnya pembatasan cairan pembatasan cairan Membatasi asupan makanan yang dapat meningkatkan tekanan darah Menganjurkan pada klien untuk menghindaristres fisik dan psikologis Menganjurkan bedrest Klien dapat mngerti tentang pentingnya pembatasan makanan yang dapat tingkatkan tekanan darah Klien mengatakan tidak memiliki masalah yang dapat meningkatkan stress psikologis bedrst

12.05

II

12.10

II

12.15

untuk Klien tampak ditempat tidur

12.20

INTRA HD Melindungi luka Luka insersijarum AV insersi dari terbungkus duk steril terpapar dengan dunia luar denganmenutup luka dengan duk yang telah disiapkan Memantau adanya Tidak terjadi perdarahan pada area perdarahan diarea insersi insersi jarum AV Memantau adanya Tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi tanda-tanda infeksi Mengobservasi TTV Tidak ada tanda-tanda dan memantau adanya infeksi tanda-tanda infeksi TTV : T :160/60mmHg, N :88x/mnt, R ; 18x/mnt, S : 360C

12.30

13.00 14.00

I I

39 EVALUASI
NO TGL NO.DX EVALUASI PARAF

1 1

2 11/5/11 15.05

3 S :

4 Klien mengatakan BB kering 47 kg, O : Oedema ekstremitas tidak ada lagi BB : 47,5 kg

A : Masalah sebagian teratasi P : lanjut intervensi 2 11/5/11 15.05 II S O : TD 150/90 mmHg, Nadi 88 x/mnt, RR : 24x/mnt, suhu 360 C Nadi perifer kuat CRT< 2 detik : Klien mengatakan lemas berkurang

A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi dilanjutkan 3 III S : Klien mengatakan tidak ada panas pada area bengkak tidak ada O : Tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi Tidak ada perdarahan Luka tampak bersih

A : Masalah teratasi P : Intervensi dilanjutkan sampai proses HD selesai