Anda di halaman 1dari 1

F-1.

07

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)


Perhatian 1. Harus diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2. Untuk dikolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kolom pilhan 3. setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembalike Kantor Desa/Kelurahan PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA PERMOHONAN KTP 1. Nama Lengkap 2. No. KK 3. NIK 4. Alamat R T R W Kode Pos : ................................ Pemohon A Baru : : : : 3 5 0 2 JAWA TIMUR PONOROGO

Perpanjangan

Penggantian

Pas Photo (3x4)

Cap Jempol

Specimen Tanda Tangan

......................................... Mengetahui Kepala Desa/Kelurahan

...............................................