Anda di halaman 1dari 8

Tulis No Telp.

/ HP
Pemohon / Pelapor : Nomor Perihal : : Permohonan Pencatatan Akta Kelahiran Terlambat Ponorogo, Kepada : Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ponorogo Di PONOROGO

Yang bertanda tangan di bawah ini kami pemohon / pelapor *) NAMA Pekerjaan Alamat Umur Tani / Swasta / Pegawai Negeri / TNI Polri / Pensiunan / Lain - lain *) RT RW Ds./Kel Kec. Kab./Kota Tahun

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Akta Kelahiran, kami / anak kami dengan data sebagai berikut : NIK Nama Anak Tempat Lahir Tgl. Anak ke Status Memiliki Akta Kelahiran : NAMA BAPAK Pekerjaan Agama ALAMAT NAMA IBU Pekerjaan Agama ALAMAT Umur Tani / Swasta / Pegawai Negeri / TNI Polri / Pensiunan / Lain - lain *) Islam / Kristen / Katholik / Hindu / Budha / Khonghuchu / Lain-lain *) RT Kec. RW Ds./Kel Kab./Kota Tahun Umur Tani / Swasta / Pegawai Negeri / TNI Polri / Pensiunan / Lain - lain *) Islam / Kristen / Katholik / Hindu / Budha / Khonghuchu / Lain-lain *) RT Kec. RW Ds./Kel Kab./Kota Tahun Bulan Tahun Laki - laki / Perempuan *) Anak kandung / Anak Luar Nikah *) Sudah / Belum *)

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut : 1. Foto copy Ijazah / STTB, diligalisir 2. Surat Kelahiran / Surat Keterangan Kelahiran dari Kepala Desa / Lurah (Asli) 3. Foto copy Surat Nikah / Perkawinan Orang Tua, diligalisir 4. Foto copy KTP Orang Tua (Ayah dan Ibu) / Akta Kematian, diligalisir atau Surat Kematian (Asli) bagi yang sudah meninggal dunia 5. Foto copy KK yang sudah ditanda tangani Kepala Keluarga dan Pejabat yang berwenang, diligalisir 6. Foto copy KTP Pemohon / Pelapor, KTP Saksi 2 (dua) orang (saksi harus datang), diligalisir Keterangan :

Nama Saksi I Umur : Tahun, Pekerjaan : : Alamat : RT : .. RW : .. Ds./Kel. : Kec. : . Kab. / Kota : Ponorogo Provinsi : Jawa Timur Tanda Tangan

Nama Saksi II : Umur : Tahun, Pekerjaan : Alamat : RT : .. RW : .. Ds./Kel. : Kec. : . Kab. / Kota : Ponorogo Provinsi : Jawa Timur Tanda Tangan

Demikian permohonan kami atas terkabulnya kami ucapkan terima kasih Catatan : *) Coret yang tidak perlu Mengetahui Kepala Desa/Kelurahan Pemohon / Pelapor *)

Mengetahui Camat___________________

Nama Terang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat Tgl Lahir Pekerjaan Alamat : : : : Desa/Kel Kecamatan Kab./Kota Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Nama Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin : : : Laki-laki / Perempuan : : :

benar benar belum mempunyai Akta kelahiran 2. Persyaratan yang kami lampirkan dalam Permohonan Akta Kelahiran telah sesuai dengan data data yang sebenarnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, apabila dikemudian hari ternyata Pernyataan ini tidak benar / palsu kami bersedia menanggung segala akibat hukum atas Pernyataan ini.

Ponorogo, Mengetahui Kepala Desa / Keluarahan Yang Menyatakan

Nama Terang

Nama terang

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Tempat / Tgl lahir Alamat : : : :

Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama Tempat / Tgl Lahir Pekerjaan Alamat : : : :

Untuk menguruskan Akta kelahiran kami / anak kami : Nama Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin : : : Laki laki / Perempuan

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dan guna seperlunya

Ponorogo Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa