Anda di halaman 1dari 12

Anemia pernisiosa

A. Definisi Anemia pernisiosa Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponendarah, elemen tak adekuat atau kurangnya nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan seldarah merah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah (Doenges,1999). Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitungan sel darah merah dankadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal (Smeltzer, 2002 : 935). Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal sel darah merah, kualitas hemoglobin danvolume packed red bloods cells (hematokrit) per 100 ml darah (Price, 2006 : 256). Dengan demikian anemia bukan merupakan suatu diagnosis atau penyakit,

melainkanmerupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau gangguan fungsi tubuh dan perubahan patotisiologis yang mendasar yang diuraikan melalui anemnesis yang seksama, pemeriksaanfisik dan informasi laboratorium Anemia pernisiosa pertama kali dijelaskan oleh Thomas Addison pada tahun 1849. Anemia dihubungkan dengan lambung oleh Austin Flint pada tahun 1860 dan segera diberi nama pernicious anemia. Anemia pernisiosa umumnya disebabkan oleh defisiensi vitamin B12, merupakan kondisi yang berhubungan dengan atrofi lambung kronik. Penyakit ini tidak dapat langsung dirasakan dalam jangka waktu yang pendek, tetapi lesi pada lambung sudah dapat diprediksi beberapa tahun sebelum anemia berkembang (Epstein 1997). Anemia pernisiosa juga dapat dihubungkan dengan diabetes tipe 1, gangguan tiroid, dan riwayat penyakit keluarga (Anonim 2008). Para dokter di MadicineNet.com pada tahun 2007 menyatakan bahwa anemia akibat defisiensi vitamin B12 merupakan kondisi di mana tubuh tidak mampu membuat sel darah merah yang cukup, biasanya dialami pada individu yang kehilangan kemampuannya untuk menyerap vitamin B12. Vitamin B12 sangat diperlukan tubuh untuk membuat eritrosit. Defisiensi vitamin B12dapat disebabkan oleh beberapa faktor adalah sebagai berikut:

Awalnya berasal dari kekurangan protein dalam lambung yang dapat membantu penyerapan vitamin B12 dalam tubuh. Protein disebut faktor intrinsik yang dibuat oleh sel khusus dalam lambung. Pada beberapa orang, sel-sel ini dirusak oleh sistem imun tubuh atau hasil dari pembedahan lambung. Kejadian tersebut menyebabkan faktor intrinsik tidak dapat lagi diproduksi dan vitamin B12 tidak dapat diserap. Kurangnya asupan atau intake makanan yang cukup mengandung vitamin B12. Hal ini sebagai hasil dari pola makan vegetarian atau makanan yang kurang bergizi karena faktor-faktor seperti aging (penuaan) atau alkoholik. Kekacauan pada bagian usus tertentu yang bertentangan dengan absorpsi vitamin B12 seperti infeksi usus. Kondisi-kondisi di atas menimbulkan suatu keadaan yang disebut anemia pernisiosa karena sering menjadi hal yang fatal pada tahun sebelum ditemukan penyebabnya dan belum ada pengobatan yang spesifik untuk menyembuhkannya. Anemia pernsiosa dapat menjadi sangat parah dalam jangka waktu yang cukup lama apabila tidak mendapatkan pengobatan. Jika tidak diobati, penderita anemia pernisiosa dapat menyebabkan kerusakan fungsi organ tubuh secara permanen. Selain defisiensi zat besi, anemia juga terjadi karena defisiensi vitamin A, vitamin C, asam folat, vitamin B12 atau secara umum karena kekurangan zat gizi (Beard 2000). Nama anemia pernisiosa merujuk kepada defisiensi vitamin B12 yang disebabkan karena kekurangan faktor intrinsik bukan karena kurangnya asupan makanan (Sizer&Ellie 2008). Menurut Restiadie (2009), anemia pernisiosa adalah anemia yang ditandai oleh adanya eritroblas yang besar, terjadi akibat gangguan maturasi inti sel. Hal tersebut menyebasbkan sel darah merah (eritrosit) pada penderita anemia pernisiosa memiliki ukuran yang besar. Salah satu mahasiswa Universitas Maryland Medical Center (2008) menyatakan bahwa malabsorpsi vitamin B12 dari saluran pencernaan adalah sebagai hasil dari ketidakcukupan jumlah sel darah merah atau eritrosit yang dihasilkan. Sesuai dengan pernyataan dalam laporan hasil kerjasama para ahli konsultasi FAO/WHO (2001), anemia pernisiosa merupakan penyakit autoimun karena malabsorpsi vitamin B12. Antibodi-antibodi yang diproduksi melakukan perlawanan terhadap sel parietal (sel induk) sehingga sel-sel tersebut menjadi atrofi (membesar), kehilangan kemampuan menghasilkan faktor intrinsik, dan menghasilkan asam hidroklorat.

Beberapa bentuk anemia pernisiosa adalah sel-sel parietalnya masih sempurna, tetapi auto-antibodi yang diproduksi melakukan perlawanan terhadap faktor intrinsiknya sendiri dan mengikatnya. Bentuk anemia pernisiosa tersebut menyebabkan pengikatan terhadap vitamin B12terganggu. Bentuk lain dari anemia pernisiosa adalah antibodi membantu vitamin B12 untuk mengikat faktor intrinsik tetapi mencegah absorpsi faktor intrinsik-vitamin B12 kompleks oleh reseptor di usus atau illium. Sebagai penyakit yang kebanyakan disebabkan oleh autoimun ini, kejadian anemia pernisiosa meningkat seiring dengan penambahan usia. Penyebab malabsorpsi vitamin B12, anemia pernisiosa juga mengakibatkan ketidakmampuan mereabsorpsi vitamin B12yang disekresikan di dalam empedu. Sekresi vitamin B12 oleh empedu yaitu antara 0,3 sampai 0,5 g/hari (Anonim dalam laporan hasil kerjasama para ahli konsultasi FAO/WHO 2001).

B. Etimologi Anemia Pernisiosa Anemia pernisiosa terjadi karena tubuh kekurangan vitamin B12. Selain zat besi, sumsum tulang memerlukan vitamin B12 dan asam folat untuk menghasilkan sel darah merah. Jika kekurangan salah satu darinya, bisa terjadi anemia megaloblastik. Pada anemia jenis ini, sumsum tulang menghasilkan sel darah merah yang besar dan abnormal (megaloblas) (Anonim 2008). Anemia megaloblastik paling sering disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 dan asam folat dalam makanan atau ketidakmampuan untuk menyerap vitamin tersebut. Kadang anemia ini disebabkan oleh obat-obat tertentu yang digunakan untuk mengobati kanker (misalnya metotreksat, hidroksiurea, fluorourasil dan sitarabin) (Nurcahyo 2007). Tubuh memerlukan vitamin B12 untuk membuat sel darah merah dan menjaga sistem saraf bekerja normal. Anemia tipe ini sering terjadi pada orang yang tubuhnya tidak dapat mengabsorbsi vitamin B12 dari makanan karena gangguan autoimun. Hal tersebut juga dapat terjadi karena terdapat gangguan pada intestinal penderita (Peterson 2008). Penyerapan yang tidak adekuat dari vitamin B12 (kobalamin) menyebabkan anemia pernisiosa. Vitamin B12 banyak terdapat di dalam daging dan dalam keadaan normal telah diserap di bagian akhir usus halus yang menuju ke usus besar (ilium). Supaya dapat diserap, vitamin B12 harus bergabung dengan faktor intrinsik (suatu protein yang dibuat di lambung), yang kemudian mengangkut vitamin ini ke ilium, menembus dindingnya dan masuk ke dalam aliran darah. Tanpa faktor intrinsik, vitamin B12 akan tetap berada dalam usus dan dibuang melalui tinja.

Pada anemia pernisiosa, lambung tidak dapat membentuk faktor intrinsik, sehingga vitamin B12 tidak dapat diserap dan terjadilah anemia, meskipun sejumlah besar vitamin dikonsumsi dalam makanan sehari-hari. Tetapi karena hati menyimpan sejumla besar vitamin B12, maka anemia biasanya tidak akan muncul sampai sekitar 2-4 tahun setelah tubuh berhenti menyerap vitamin B12. Selain karena kekurangan faktor intrinsik, penyebab lainnya dari kekurangan vitamin B12 adalah: 1. pertumbuhan bakteri abnormal dalam usus halus yang menghalangi penyerapan vitamin B12 2. penyakit tertentu (misalnya penyakit Crohn) 3. pengangkatan lambung atau sebagian dari usus halus dimana vitamin B12 diserap 4. vegetarian (Nurcahyo 2007). Metabolisme vitamin B12 dan asam folat akan terganggu akibat adanya gangguan sintesis DNA yang dapat menimbulkan gangguan maturasi (Restiadie 2009). Seseorang juga dapat terkena anemia pernisiosa jika pada makanan yang dikonsumsinya tidak cukup mengandung vitamin B12 (Peterson 2008). Anemia pernisiosa berpotensi besar menyerang individu yang telah berusia lanjut. Hal ini disebabkan karena kemampuan lambung dalam memproduksi faktor intrinsik berkurang, sehingga tubuh kekurangan vitamin B12 dan timbul anemia pernisiosa.

C. Penyebab dan Sumber Anemia Pernisiosa Di bawah ini adalah tabel yang menyajikan penyebab dan sumber dari defisiensi vitamin B12 yang berakibat pada kondisi yang fatal dalam jangka waktu yang cukup lama yaitu anemia megaloblastik (Johnson 2007). Penyebab Sumber 1. Vegetarian Ketidakcukupan asupan makanan sumber vitamin B12 2. ASI dari ibu yang vegan 3. Makanan favorit yang kurang

mengandung vitamin B12 Malabsorpsi vitamin B12 1. Kekurangan faktor intrinsik (karena

anemia pernisiosa, destruksi mukosa lambung, atau pembedahan lambung) 2. Faktor intrinsik terhambat 3. Sekresi asam menurun 4. Kekacauan peradangan pada pada perut perut, (seperti kanker,

kekacauan sekresi cairan pankreas atau getah lambung) 5. Berkompetisi terhadap vitamin

B12 (cacing pita yang berada dalam ikan sering menggangu penyerapan vitamin B12 dalam tubuh individu yang mengkonsumsi ikan tersebut) 6. AIDS 1. Ketidakcukupan pemanfaatannya 2. 3. Defisiensi enzim Gangguan hati Transpor protein yang abnormal

1. Antacid Obat-obatan tertentu yang 2. Obat-obatan untuk menurunkan asam lambung dan obat diabetes (seperti metformin, biguanides) D. Tanda tanda dan Penyebab Anemia Pernisiosa Terdapat beberapa gejala umum yang biasanya dialami oleh penderita anemia megaloblastik (pernisiosa). Namun demikian, setiap individu mungkin dapat mengalami gejala yang berbeda satu sama lain. Gejala-gejala tersebut yaitu antara lain: otot lemas, kaki dan tangan terasa kaku dan atau kesemutan, sulit berjalan, mual, selera makan menurun, kehilangan berat badan, mudah tersinggung, mudah lelah atau kekurangan energi, diare, glossitis, phenformin, dan

dikonsumsi dalam jangka waktu yang lama

dan tachycardiaatau detak jantung meningkat (Anonim 2008).

Para dokter dari MedicineNet.com (2007) mengungkapkan bahwa orang dengan anemia pernisiosa sering merasa cepat lelah dan lemas karena tubuh tidak memperoleh cukup oksigen. Dalam beberapa waktu kemudian, apabila kondisi ini tidak segera dipulihkan maka akan menimbulkan masalah yang serius pada organ jantung, saraf, dan organ lain dalam tubuh. Pada penderita anemia, jantung harus bekerja lebih keras memompa darah agar memperoleh cukup oksigen bagi organ-organ dan jaringan-jaringan tubuh. Kondisi seperti ini menimbulkan suara yang tidak biasa terdengar selama jantung berdetak, detakan jantung yang sangat cepat, ukuran jantung membesar, atau bahkan gagal jantung. Defisiensi vitamin B12 atau asam folat dapat menyebabkan masalah yang lebih parah pada jantung karena meningkatnya level suatu bahan kimia dalam tubuh yang biasa disebut dengan homocystein. Kadarnya yang tinggi tersebut menambah simpanan lemak dalam pembuluh darah, yang akan mendorong ke arah serangan jantung dan stroke. Gangguan syaraf yang diakibatkan dari anemia megaloblastik menunjukkan degradasi otak, saraf mata, saraf tulang belakang, dan saraf perifer dengan tanda-tanda mati rasa, semutan, kaki terasa panas, kaku dan rasa lemah pada kaki (Almatsier 2004). Tanda-tanda dan gejala-gejala yang ditunjukkan oleh penderita anemia pernisiosa dapat juga berhubungan dengan saluran pencernaan, bisa diawali dengan kondisi lidah menjadi berwarna merah terang dan tekstur yang lembut serta termasuk daerah di mulut terasa sangat sakit dan mengalami perdarahan. Defisiensi vitamin B12 selain dapat mengubah permukaan lidah, juga dapat membuat lapisan lambung menjadi tipis dan menyusut. Perubahan apapun yang terjadi di dalam lambung akan membawa peluang besar ke arah kanker lambung. Selain itu, anemia pernisiosa juga mengakibatkan ukuran hati membesar (para dokter di MedicineNet.com 2007). Tanda-tanda dan gejala-gejala lain pada anemia pernisiosa adalah pucat atau kulit kekuning-kuningan, demam tinggi, dan merasa pusing ketika akan berdiri. Bayi dengan kondisi anemia pernisiosa dapat menunujukkan pergerakan yang tidak biasa atau terhambat pertumbuhannya dan kegagalan untuk tumbuh subur (para dokter di MedicineNet.com 2007). Tanda dan gejala anemia pernisiosa pada umumnya seperti tanda dan gejala anemia lainnya. Seseorang yang menderita anemia pernisiosa akan tampak lemah dan pucat sebagai akibat ketidakmampuan sumsum tulang untuk membentuk sel darah merah sehingga menyebabkan kurangnya volume sel darah merah dalam tubuh (Restiadie 2009).

Tanda dan gejala lainnya pada penderita anemia pernisiosa yaitu akan muncul ikterus, di mana sklera mata berubah warna menjadi kuning. Adanya defisiensi vitamin B12 menyebabkan kerja jaringan saraf terganggu. Gangguan ini ditandai dengan munculnya gejala neuropati. Selain mengurangi pembentukan sel darah merah, kekurangan vitamin B12 juga mempengaruhi sistem saraf dan menyebabkan:
-

kesemutan di tangan dan kaki hilangnya rasa di tungkai, kaki dan tangan gangguan pergerakan (Nurcahyo 2007).

Gejala lainnya adalah:


-

buta warna tertentu, termasuk warna kuning dan biru luka terbuka di lidah atau lidah seperti terbakar (glositis) penurunan berat badan warna kulit menjadi lebih gelap linglung depresi penurunan fungsi intelektual purpura tromositopenik (Nurcahyo 2007).

E. Patofisiologi Anemia Pernisiosa Anemia terjadi akibat gangguan maturasi inti sel akibat gangguan sintesis DNA sel-sel eritroblas. Defisienasi asam folat akan mengganggu sintesis DNA hingga terjadi gangguan maturasi inti sel dengan akibat timbulnya sel-sel megaloblas. Defesiensi vitamin B12 yang berguna dalam reaksi metilasi homosisten menjadi metionin dan reaksi ini berperan dalam mengubah metil THF menjadi DHF yang berperan dalam sintesis DNA dan akan mengganggu maturasi inti sel dengan akibat terjadinya megaloblas (Restiadie 2009). Penyebab dasar keabnormalan dari absorpsi vitamin B12 adalah adanya atrofi mukosa lambung sehingga mukosa lambumg gagal mengekresikan cairan lambung. Pada keadaan normal, sel-sel parietal pada glandula gaster mengekresikan glikoprotein yang disebut factor intrinsic yang bergabung dengan vitamin B12 sehingga vitamin B12 dapat diabsorpsi, dan selanjutnya terjadi tahapan sebagai berikut:

1.

Faktor intrinsik berikatan erat dengan vitamin B12. Dalam keadaan terikat, Vitamin B12 terlindungi dari percernaan oleh enzim-enzim gastrointestinal.

2.

Masih dalam keadaan terikat, faktor intrinsik akan berikatan dengan reseptor khusus yang terletak di bagian tepi membran sel mukosa pada Ileum.

3.

Vitamin B12 diangkut kedalam darah selama beberapa jam berikutnya melalui proses pinositosis, yang mengangkut faktor intrinsik dan vitamin bersama melewati membran. Oleh karena itu, bila faktor intrinsik tidak ada maka benyak vitamin yang hilang (termasuk vitamin B12) karena kerja enzim pencernaan dalam usus dan kegagalan absorpsi (Nazran 2009).

F. Gambaran Prevalensi Anemia Pernisiosa Semua orang dari berbagai ras berpeluang menderita anemia pernisiosa. Namun demikian, bangsa Eropa sebelah utara atau di daratan Afrika mempunyai resiko yang lebih besar daripada ras dan kelompok etnis lainnya (para dokter di MedicineNet.com 2007). Hasil survey pada pertengahan bulan November tahun 1997 mengungkapkan bahwa hanya 1,9% orang berusia lebih dari 60 tahun yang tidak didiagnosa menderita anemia pernisiosa, berarti selebihnya yaitu sebagian besar orang pada usia lebih dari 60 tahun berpeluang sangat besar mengalami salah satu tipe anemia tersebut (Epstein&Franklin 1997). Para dokter di MedicineNet.com (2007) juga menyatakan bahwa para laki-laki dan perempuan di Amerika Serikat memiliki peluang yang sama untuk menderita anemia pernisiosa. Tetapi kondisi ini biasanya dialami oleh orang-orang dewasa akhir atau tua daripada orang-orang yang masih muda, dan jarang dialami oleh anak-anak. Terdapat beberapa laporan bahwa keluarga berkulit putih memiliki peluang besar terhadap anemia pernisiosa dalam beberapa generasi. Epstein dan Franklin (1997) mengungkapkan bahwa sekitar 20% keluarga pasien dengan anemia pernisiosa juga menderita penyakit yang sama.

G. Diagnosa Biasanya, kekurangan vitamin B12 terdiagnosis pada pemeriksaan darah rutin untuk anemia. Pada contoh darah yang diperiksa dibawah mikroskop, tampak megaloblas (sel darah merah berukuran besar). Juga dapat dilihat perubahan sel darah putih dan trombosit, terutama

jika penderita telah menderita anemia dalam jangka waktu yang lama Jika diduga terjadi kekurangan, maka dilakukan pengukuran kadar vitamin B12 dalam darah. Jika sudah pasti terjadi kekurangan vitamin B12, bisa dilakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebabnya. Biasanya pemeriksaan dipusatkan kepada faktor intrinsik. Adapun langkah pemeriksaannya yaitu:
-

Contoh darah diambil untuk memeriksa adanya antibodi terhadap faktor intrinsik. Biasanya antibodi ini ditemukan pada 60-90% penderita anemia pernisiosa.

Pemeriksaan

yang

lebih

spesifik,

yaitu

analisa

lambung.

Dimasukkan sebuah selang kecil (selang nasogastrik) melalui hidung, melewati tenggorokan dan masuk ke dalam lambung.
-

Lalu disuntikkan pentagastrin (hormon yang merangasang pelepasan faktor intrinsik) ke dalam sebuah vena. Selanjutnya diambil contoh cairan lambung dan diperiksa untuk menemukan adanya faktor intrinsik. Jika penyebabnya masih belum pasti, bisa dilakukan tes Schilling.

Diberikan sejumlah kecil vitamin B12 radioaktif per-oral (ditelan) dan diukur penyerapannya. Kemudian diberikan faktor intrinsik dan vitamin B12, lalu penyerapannya diukur kembali. Jika vitamin B12 diserap dengan faktor intrinsik, tetapi tidak diserap tanpa faktor intrinsik, maka diagnosisnya pasti anemia pernisiosa.

H. Pengobatan Anemia Pernisiosa pengobatan untuk anemia pernisiosa terbagi berdasarkan penyebab kekurangan zat gizinya, yaitu: - Untuk defisiensi B12 1. Diberikan viatamin B12 100-1000 g/ hari selama 2 minggu selanjutnya 1001000 g / bulan 2. Transfusi darah 3. Sebagian besar penderita tidak dapat menyerap vitamin B12 per-oral (ditelan), karena itu diberikan melalui suntikan. Pada awalnya suntikan diberikan setiap hari atau setiap minggu, selama beberapa minggu sampai kadar vitamin B12 dalam darah kembali normal.Selanjutnya suntikan diberikan 1 kali/bulan.

- Untuk defisiensi asam folat Diberikan asam folat 1-5 mg /hari secara oral selama 1-5 minggu.

I.

Pencegahan

Pada dokter terutama para dokter di MedicineNet.com (2007) belum mengetahui secara pasti cara mencegah anemia pernisiosa yang disebabkan dari sistem imun yang merusak sel parietal (sel induk) dalam lambung. Sebenarnya cara pencegahan anemia pernisiosa merupakan upaya yang tidak terlalu sulit karena dapat dilakukan dengan hanya mengkonsumsi makananmakanan yang mengandung asam folat dan vitamin B12. Makanan-makanan yang kaya asam folat yaitu antara lain jus jeruk, jeruk, daun selada , bayam, hati, beras, barley, kecambah, gandum, kacang kedelai, buncis, kacang-kacangan, brokoli, asparagus, dan sayur-sayuran berdaun hijau lainnya. Sedangkan makanan-makanan yang kaya asam folat dan vitamin B12 antara lain telur, susu, daging, unggas, ikan, jenis-jenis ikan yang bercangkang, dan sereal (Anonim 2008). Vitamin B12 juga dapat diperoleh dari multivitamin dan suplemen-suplemen B kompleks. Para dokter merekomendasikan pemberian suplemen bagi individu yang memiliki resiko terhadap defisiensi vitamin B12, seperti bayi dan anak-anak dari ibu yang vegan (para dokter di MedicineNet.com 2007). Pengobatan standar adalah injeksi (suntikan) paling sedikit 100 g vitamin B12 untuk memulihkan defisiensi vitamin. Pengobatan tersebut mampu mengatasi anemia dan komplikasi neurologi jika segera diberikan setelah tanda-tanda awal anemia diketahui. Bagi para penderita yang berusia lebih tua dengan atrofi lambung disarankan untuk mengkonsumsi tablet yang mengandung 25 g sampai 1 mg vitamin B12 setiap hari untuk mencegah defisiensi vitamin B12. Rekomendasi didasarkan pada pengamatan bahwa sekitar 1% vitamin B12 diserap oleh sejumlah aksi tanpa faktor intrinsik (Epstein&Franklin 1997). Kejenuhan cadangan vitamin ini dalam tubuh mampu mengatasi secara cepat anemia yang berkenaan dengan riwayat penyakit orang tua. Jika penyebabnya adalah asupan yang kurang, maka anemia ini bisa dicegah melalui pola makanan yang seimbang. Sumber makanan yang berasal dari hewani merupakan makanan yang banyak mengandung vitamin B12. Oleh karena itu, telah terbukti bahwa koreksi terhadap defisiensi kobalamin (vitamin B12) pada anemia pernisiosa tersebut dapat diatasi dengan berbagai cara.

Kesimpulan
Anemia pernisiosa adalah kondisi di mana tubuh tidak mampu membuat cukup eritrosit, umumnya disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 karena terdapat gangguan terhadap proses penyerapannya. Anemia megaloblastik (pernisiosa) lebih banyak dialami oleh orang tua (40 tahun ke atas). Produksi eritrosit pada penderita anemia pernisiosa yang sedikit mengakibatkan organ tubuhnya tidak memperoleh cukup oksigen sehingga sering terjadi kegagalan fungsi organ tersebut. Upaya pencegahan dan pengobatan terhadap anemia pernisiosa merupakan hal yang mudah dilakukan, yaitu hanya dengan mengkonsumsi bahan pangan sumber asam folat dan vitamin B12. Selain itu, upaya yang sering dilakukan pula adalah injeksi vitamin B12 dan pemberian vitamin B12 secara oral seperti pemberian suplemen.

DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2001. Human Vitamin and Mineral Requirements. Report of Joint FAO/WHO Expert Consultation. Bangkok: Food and Agriculture Organization of United

Nations.2008. Blood Disease: Megaloblastic (Pernisiosa) Epstein, Franklin H., ed. 1997. Mechanisms of Disease: Pernicious Anemia. The New England Journal of Medicine 20: vol. 337. Maharani, Indah I., Hardinsyah, dan Bambang Sumantri. 2007. Aplikasi Regresi Logistik dalam Analisis Faktor Resiko Anemia Gizi pada Mahasisiwa Baru IPB. Jurnal Gizi dan Pangan2:36-43. Sunita, Almatsier. 2004. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: Erlangga. Syaifuddin, H. 2006. Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta: EGC. The Doctors at MedicineNet.com. 2007. Pernicious Anemia. http://www.medicinenet.com/pernicious_anemia/article.htm lib.unnes.ac.id/1102/1/2676.pdf www.library.upnvj.ac.id/pdf/2s1keperawatan/.../bab2.pdf www.news-medical.net/.../What-is-anemia-(Indonesian) Johnson, Larry E. 2007. Vitamin B12. http://www.merck.com http://www.umm.edu/blood/aneper.htm [9

Anda mungkin juga menyukai