Efusi Pleura Et Causa Pleuritis Tuberculosa

Tinjauan Pustaka

Definisi
Pleuritis Tuberculosa

suatu peradangan pada pleura.

Pleuritis TB Peradangan pada pleura oleh M.tuberkulosis, Merupakan suatu penyakit TB ekstraparu Dengan manifestasi menumpuknya cairan di rongga pleura

Klasifikasi
efusi pleura

Bila disertai dengan penimbunan cairan di

rongga pleura maka disebut pleuritis eksudatif

pleurisi kering

Bila tidak terjadi penimbunan cairan di

rongga pleura, maka disebut pleuritis sicca .

Etiologi
Penyebab : M. Tuberculosis Penyebarannya melalui: Langsung Limfogen Hematogen Hipersensitivitas tipe lambat.

Anatomi Pleura

Anatomi Pleura
Rongga pleura dibentuk oleh :
Membran serosa yg kuat berasal dari

mesoderm. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Tebal rongga pleura 10-20 mikron lapisan cairan yang tipis berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura

Anatomi Pleura
Terdiri dari dua bagian: Pleura parietalis membungkus rongga dada bagian dalam (dinding thorak, diafragma, dan mediastinum) Pleura viseralis membungkus parenkim paru

Anatomi Pleura
Pleura visceralis
Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm. Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit. Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik. Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a.Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe Menempel kuat pada jaringan paru Fungsinya untuk mengabsorbsi cairan Pleura

Anatomi Pleura
Pleura parietalis :
Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan elastis) Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada. Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura.

Patofisiologi
Pleuritis TB dapat merupakan manifestasi dari

tuberkulosis primer atau tuberkulosis post primer (reaktivasi).

Cairan efusi ini secara umum adalah eksudat

tapi dapat juga berupa serosanguineous dan biasanya mengandung sedikit basil TB

Patofisiologi
Pleuritis tb primer 6-12 minggu setelah infeksi primer

pecahnya fokus kaseosa subpleura ke kavitas pleura

Antigen M. TB memasuki kavitas pleura dan berinteraksi dengan Sel T yang sebelumnya telah tersensitisas i mikobakteri

reaksi hipersensiti vitas tipe lambat

eksudasi oleh karena meningkatn ya permeabilit as dan menurunny a klirens

akumulasi cairan di kavitas pleura

 Beberapa kriteria yang mengarah ke

Pleuritis TB primer :
1. Adanya data tes tuberkulin positif baru 2. Rontgen thorax dalam satu tahun terakhir tidak menunjukkan adanya kejadian tuberkolosis parenkim paru 3. Adenopati Hilus dengan atau tanpa penyakit parenkim

 Pleuritis TB reaktivasi atau TB post primer.

Reaktivasi dapat terjadi jika stasus imunitas pasien turun. Umur rata-rata pasien dengan reaktivasi TB adalah 44,6 tahun. Pada kasus Pleuritis TB rekativasi, dapat dideteksi TB parenkim paru secara radiografi dengan CT scan Infiltrasi dapat terlihat pada lobus superior atau segmen superior dari lobus inferior. Bekas lesi parenkim dapat ditemukan pada lobus superior, hal inilah yang khas pada TB reaktivasi. Efusi yang terjadi hampir umumnya ipsilateral dari infiltrat dan merupakan tanda adanya TB parenkim yang aktif.

 Efusi pada pleuritis TB dapat juga terjadi

sebagai akibat penyebaran basil TB secara:

o langsung dari lesi kavitas paru, o dari aliran darah dan o sistem limfatik pada TB post primer (reaktivasi).

Penyebaran hematogen terjadi pada TB milier.

Gambaran Klinis
Gambaran klinis dari Pleuritis TB yang paling

sering dilaporkan adalah:

Batuk (71-94%), Batuk yang terjadi biasanya nonproduktif terutama ketika tidak terdapat lesi paru aktif. Demam (71-100%), Nyeri dada pleuritik (78-82%) Dispneu. keluhan umum TB: Keringat malam, sensasi mengigil, dyspneu, malaise, dan penurunan berat badan

Gambaran Klinis
Demam dan nyeri dada umumnya terdapat

pada pasien muda Batuk dan dyspneu umumnya pada pasien yang lebih tua. Durasi rata-rata dari gejala penyakit sekitar , 14 hari pada pleuritis TB primer dan 60 hari pada pleuritis TB reaktivasi.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik ditemukan : Berkurangnya suara nafas Fremitus melemah Perkusi pekak diatas tempat efusi Pleural friction rub dilaporkan pada 10% pasien.

Diagnosis
gambaran khas seperti adanya eksudat yang kaya limfosit pada cairan efusi, granuloma nekrotik kaseosa pada biopsi pleura, hasil positif dari pewarnaan Ziehl Neelsen atau kultur Lowenstein dari cairan efusi atau jaringan sampel dan sensitivitas kulit terhadap tuberkulin.

Diagnosis
Diagnosis dari Pleuritis

TB secara umum ditegakkan dengan:

Gejala klinis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang :
Sputum BTA Ro torax Tuberkulin (PPD) Analisis cairan pleura dan Biopsi pleura.

Pada tahun-tahun terakhir ini, beberapa penelitian meneliti adanya penanda biokimia seperti : ADA ADA isoenzim, Lisozim, dan limfokin lain IFN- PCR

Diagnosis
Biopsi pleura parietal : tes diagnositik

yang paling sensitif untuk Pleuritis TB. Pemeriksaan histopatologis jaringan pleura menunjukkan peradangan granulomatosa, nekrosis kaseosa, dan BTA positif. Hasil biopsi perlu diperiksa secara PA, pewarnaan BTA dan kultur.

Terapi
Berdasarkan pedoman tata laksana DOTS, pasien

dengan sakit berat yang luas atau adanya efusi pleura bilateral dan sputum BTA positif, diberikan terapi kategori I 2RHZE/4RH
Pada pasien dengan pleuritis TB soliter harus diterapi

dengan 2RHZ/4RH

Terapi
Thorakosintesis mungkin diperlukan untuk

mengurangi gejala. Penggunaan kortikosteroid menurut review metaanalisis Cochrane menunjukkan kurangnya data yang mendukung bahwa kortikosteroid efektif pada Pleuritis TB.

Prognosis
Setengah dari kasus yang tidak diterapi akan

berkembang menjadi bentuk tuberkulosis paru dan ekstraparu yang lebih berat yang dapat berakibat pada kecacatan dan kematian. Umumnya, efusi pada Pleuritis TB primer tanpa diketahui dan proses penyembuhan spontan 90% kasus.

Komplikasi
Tuberkulosa empyema.

Pecahnya kavitas parenkim ke ruang pleura

dapat berkembang menjadi fistula bronkhopleural dan pyo-pnemothoraks.

Laporan Kasus

Identitas
Nama Jenis kelamin

Umur
Agama Alamat

Pekerjaan
Status Pernikahan Tanggal masuk rumah sakit

: Ny. A : Perempuan : 51 tahun : Islam : Ranggon genteng. Karangsari : ibu rumah tangga : Menikah : 16 November 2012

Anamnesis
Keluhan utama
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 27 November 2012 pukul 11.30 WIB

Mual dan muntah sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit

Keluhan tambahan
Sesak nafas Batuk dengan lendir berwarna putih

Riwayat Penyakit Sekarang

Ny.A datang ke IGD RSUD karawang dengan

keluhan utama mual dan muntah sejak 5 hari yang lalu, muntah berwarna keputihan seperti lendir, pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak satu minggu yang lalu pasca rawat inap akibat paru terisi cairan, sesak dirasa terus menerus dan terasa semakin berat, pasien lebih nyaman dalam posisi duduk. pasien juga merasa batuk namun tidak berdahak dan hilang timbul, pasien tidak mengeluhkan demam.

Riwayat Penyakit Sekarang

BAB juga dinyatakan normal 1x sehari dengan

konsistensi lunak berwarna kuning kecoklatan BAK dirasa tidak ada gangguan, berwarna kuning,jernih,darah (-) dan ntidak sakit maupun sulit saat mengeluarkan

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit yang sama (+) satu minggu yg lalu

DM (-)

Hipertensi () Penyakit jantung (-)

Riwayat OAT (+)

Alergi (-)

Asma (-)

Penyakit Hati (-)

Penyakit Ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit yang sama (-) Alergi (-) DM (-) Hipertensi () Penyakit jantung (-)
Riwayat TB (-)

Asma (-)

Penyakit Hati (-)

Penyakit Ginjal (-)

Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat anti tuberculosis

sejak 5 hari yang lalu

Riwayat Kebiasaan
Merokok (-) Konsumsi jamu-jamuan (-) Jarang berolahraga dan konsumsi sayur serta buah

Menahan BAK (-)

Perokok pasif (+)

Keadaan umum
Kesadaran Status gizi Antropometry
Weight Height BMI : 53 kgs : 165 cms : 19,4 normal

: tampak sakit berat

: compos mentis : Normal

Tekanan darah
Normal

: 120 / 80
: 36 , 3 oc : 28 x/ menit : 80 x/ menit

Suhu
Normal

pernafasan
Menigkat

Nadi
Normal

Pemeriksaan Fisik
Kepala Mata Telinga
Hidung Mulut Leher
Normocephali, rambut putih, tidak mudah dicabut, distribusi merata Conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-. Refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+

Normotia (+/+), hiperemis (-/-), sekret (-/-), nyeri tarik (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
Septum deviasi (-), concha hiperemis (-/-), sekret (-/), massa (-/-), pernapasan cuping hidung(-) Bibir pucat (-) kering (+). Carries (-) Lidah (N). Arcus faring (simetris). Faring hiperemis (-)
KGB: pembesaran (-), Nyeri tekan (-) hiperemis (-) Thyroid: pembesaran (-) JVP: 5+1 cmH2O

Pemeriksaan Fisik ThoraxJantung

INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS 5 LMCS
PERKUSI
Batas kanan jantung: ICS III-V LSD Batas kiri jantung: ICS V 1cm medial LMCS Batas atas jantung: ICS III LPSS

AUSKULTASI
Regular I II, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik Thorax-Paru

INSPEKSI Gerak dinding dada saat pernafasan simetris
PALPASI
Vocal fremitus teraba lebih lemaht pada lapang paru sebelah kanan

PERKUSI
Redup pada paru kanan

AUSKULTASI Suara napas vesicular, ronchi (+/+), wheezing (+/-)

Pemeriksaan Fisik Abdomen

INSPEKSI
Kulit sawo matang, datar Ikterik (-), Caput medusae (-), spider nevi (-)

AUSKULTASI
bising usus (+ 3x/menit), venous hum (-), arterial bruit (-)

PERKUSI
Timpani Shifting dullness (-)

PALPASI
Supel, nyeri tekan buli (+) nyeri tekan abdomen (-) Hepatomegali (-), splenomegali (-),

Ekstremitas

+
Akral hangat

+
oedem

Follo Up Pasien
19 November 2012 S : pasien mengeluh batuk tanpa dahak dan sesak napas O: TD : 110/70 mmHg RR : 28x/mnt N : 72x/mnt S : 37,2oC Thorax : jantung: dalam batas normal Paru : I : gerakan dinding dada simetris saat bernapas dan tidak ada yang tertinggal P : VF melemah pada lapang paru kanan P : redup di lapang paru kanan A : Rh +/+ , Wh +/ Abdomen: dalam batas normal Ekstremitas : oedem pada tangan kanan

Follow Up Pasien
20 November 2012 S: pasien mengeluh batuk berdahak putih,sesak nafas,sulit kencing,kedua tangan bengkak O: TD : 120/80 mmHg RR : 28x/mnt N : 84x/mnt S : 37,3oC Thorax : jantung: dalam batas normal Paru : I : gerakan dinding dada simetris saat bernapas dan tidak ada yang tertinggal P : VF melemah pada lapang paru kanan P : redup di lapang paru kanan A : Rh +/+ , Wh +/ Abdomen: dalam batas normal Ekstremitas : oedem pada kedua tangan

Follow Up Pasien
21 November 2012 S: pasien mengeluh batuk berdahak putih,sesak nafas, kedua tangan bengkak O: TD : 120/80 mmHg RR : 24x/mnt N : 84x/mnt S : 36,5oC Thorax : jantung: dalam batas normal Paru : I : gerakan dinding dada simetris saat bernapas dan tidak ada yang tertinggal P : VF melemah pada lapang paru kanan P : redup di lapang paru kanan A : Rh +/+ , Wh +/ Abdomen: dalam batas normal Ekstremitas : oedem pada kedua tangan

Follow Up Pasien
22 November 2012 S: pasien mengeluh batuk namun sulit mengeluarkan dahak O: TD : 130/80 mmHg RR : 24x/mnt N : 96x/mnt S : 36,5oC Thorax : jantung: dalam batas normal Paru : I : gerakan dinding dada simetris saat bernapas dan tidak ada yang tertinggal P : VF melemah pada lapang paru kanan P : redup di lapang paru kanan A : Rh +/+ , Wh -/ Abdomen: dalam batas normal Ekstremitas : oedem pada kedua tangan

Follow Up Pasien
23 November 2012 S: pasien mengeluh batuk namun sulit mengeluarkan dahak,tangan dan kaki bengkak O: TD : 100/70 mmHg RR : 20x/mnt N : 80x/mnt S : 36,5oC Thorax : jantung: dalam batas normal Paru : I : gerakan dinding dada simetris saat bernapas dan tidak ada yang tertinggal P : VF melemah pada lapang paru kanan P : redup di lapang paru kanan A : Rh +/+ , Wh -/ Abdomen: dalam batas normal Ekstremitas : oedem pada kedua tangan dan kaki kanan

Follow Up Pasien
26 November 2012 S: sesak nafas, lebih nyaman saat duduk, batuk (-) O: TD : 90/70 mmHg RR : 32x/mnt N : 92x/mnt S : 36,5oC Thorax : jantung: dalam batas normal Paru : I : gerakan dinding dada simetris saat bernapas dan tidak ada yang tertinggal P : VF melemah pada lapang paru kanan P : redup di lapang paru kanan A : Rh +/+ , Wh -/ Abdomen: dalam batas normal Ekstremitas : oedem pada kedua tangan dan kaki kanan

Follow Up Pasien
27 November 2012 S: tidak dapat tidur karena sesak nafas makin berat, batuk (-) O: TD : 120/80 mmHg RR : 32x/mnt N : 84x/mnt S : 37oC Thorax : jantung: dalam batas normal Paru : I : gerakan dinding dada simetris saat bernapas dan tidak ada yang tertinggal P : VF melemah pada lapang paru kanan P : redup di lapang paru kanan A : Rh +/+ , Wh -/ Abdomen: dalam batas normal Ekstremitas : oedem pada kedua tangan dan kaki kanan

Follow Up Pasien
28 November 2012 S: sesak nafas berkurang sudah dapat tidur, batukjarang, bengkak pada ekstremitas O: TD : 120/80 mmHg RR : 28x/mnt N : 84x/mnt S : 36,5oC Thorax : jantung: dalam batas normal Paru : I : gerakan dinding dada simetris saat bernapas dan tidak ada yang tertinggal P : VF melemah pada lapang paru kanan P : redup di lapang paru kanan A : Rh +/+ , Wh -/ Abdomen: dalam batas normal Ekstremitas : oedem pada kedua tangan dan kaki kanan

Pemeriksaan Penunjang - Laboratorium

16 november 2012

Nilai Hb 9,5 g/dl

Nilai Normal 12 17 gr%

Leukosit
Trombosit Hematokrit diffcount

12,000/ul
570,000 30% 0/0/0/87/7/6

5 000 10 000/L
150 000 450 000 37 43 % (0-1)/(1-3)/(2-6)/(40-70)/(2040)/(2-8)

Pemeriksaan Penunjang - Laboratorium

16 november 2012 GDS Ureum Creatinine 103 mg/dl 22,7 mg/dl 0,45 mg/dl 80 140 mg/dl 10 45 mg/dl O,4 1,5 mg/dl

SGOT
SGPT

93
20

<40
<40

Pemeriksaan Penunjang- Laboratorium

18 November 2012 Hasil Nilai normal

Kalium
Natrium Chlorida

2,6
123 85

3,5 - 5,6
134 - 145 100 - 110

21 November 2012

Hasil
Kalium Albumin Globulin 2,7 2,71 3,07

Nilai normal
3,5 5,6 3,5 5,0 2,6 3,6

Pemeriksaan Penunjang- Laboratorium

23 November 2012

Hasil
Albumin Kalium Natrium 2,44 2,5 128

Nilai normal
3,5 5,0 3,5 5,6 134-145

Chlorida
24 November 2012

91

100 - 110

Hasil Albumin Kalium Natrium Chlorida 2,62 3,0 127 90

Nilai normal 3,5 5,0 3,5 5,6 134-145 100 - 110

Pemeriksaan Penunjang- Laboratorium

27 November 2012 Hasil Nilai normal

Kalium
Natrium Chlorida

3,9
128 92

3,5 - 5,6
134 - 145 100 - 110

14 September 2012 Pemeriksaan sputum BTA (-)

Foto Rontgen Thorax

Foto Rontgen Thorax

Punksi Cairan Pleura

20 November 2012
Makroskopis
cairan pleura kekuningan sebanyak 1,5cc

Mikroskopis

sediaan apus terdiri dari debris nekrosis,diantaranya limfosit, histiosit, proliferasi sel machotel. Inti bulat eksontris, sitoplasma sedikit
Kesimpulan : Peradangan kronis proses spesifik dengan reactive mecothel pada cairan pleura

Resume
Pemeriksaan Tambahan
Leukositosis Anemia Hiponatrium hipoclhorida Hipoalbumin trobositosis

Anamnesis
Sesak Mual Muntah Batuk berdahak Riwayat OAT (+)

Pemeriksaan Fisik
Takipnoe Percusi redup pada paru kanan Vocal fremitus teraba lebih lemaht pada lapang paru sebelah kanan Ronkhi +/+

Ro : efusi pleura Punksi : Peradangan kronis proses spesifik dengan reactive mecothel pada cairan pleura

Diagnosis Banding
Efusi pleura et causa pleuritis tuberculosa

Efusi pleura et causa keganasan

Efusi pleura et causa CHF

Efusi pleura et causa pleuritis non spesifik

Diagnosis Kerja
Efusi Pleura et causa Pleuritis Tuberculosa

Pemeriksaan Anjuran
Tes BTA

Tumor marker
Echocardiography

Biopsi

Terapi
Asering + 1 ampul 20

tpm Ceftizoxim 2x1 Rantin 2x1 Metil prednisolon 3x125 OBH syrup 3x cth

Rifampicin 450mg 1x1 Pulna 3x1 Pirazinamide 3x2 Hepamax 3x1 Spironolacton 1x40 KSR 1x1

Prognosis
Ad Vitam : Dubia Ad Malam
Ad Sanationam : Dubia Ad Malam Ad Fungsionam : Dubia Ad Malam