Anda di halaman 1dari 8

Pengobatan Komprehensif pada Resisten Secara Luas Obat Tuberkulosis

Latar belakang Resistan terhadap obat TB secara luas telah dilaporkan di 45 negara, termasuk negara-negara dengan sumber daya terbatas dan beban tinggi tuberkulosis. Penelitian ini menggambarkan pengelolaan secara ekstensif resistan terhadap obat dan hasil pengobatan TB di antara pasien yang dirujuk untuk terapi rawat jalan individual di Peru. Metode Sebanyak 810 pasien yang dirujuk untuk terapi individual gratis, termasuk terapi obat, operasi resective, merugikan-event manajemen, dan dukungan gizi dan psikososial. Kami menguji isolat dari 651 pasien yang resistan terhadap obat tuberkulosis secara luas dan dikembangkan regimen yang mencakup lima atau lebih obat-obatan yang menginfeksi isolat yang tidak resisten. Hasil Dari 651 pasien yang diuji, 48 (7,4%) memiliki resistan terhadap obat tuberculosis secara luas; yang tersisa 603 pasien multidrug-resistant TBC. Pasien dengan resistan luas terhadap obat TB telah menjalani perawatan lebih daripada pasien yang lain (mean [ SD] jumlah rejimen, 4.2 1,9 vs 3,2 1.6; P <0,001) dan isolat yang telah resisten terhadap obat-obatan lainnya (jumlah obat-obatan, 8,4 1,1 vs 5,3 1,5; P <0,001). Tak satu pun dari pasien dengan resistan terhadap obat secara luas koinfeksi TB dengan human immunodeficiency virus (HIV). Pasien dengan resisten obat tuberkulosis secara luas yang diterima setiap hari, terapi diawasi dengan rata-rata 5,3 1,3 obat-obatan, termasuk cycloserine, sebuah obat injeksi, dan fluoroquinolone. Dua puluh sembilan pasien tersebut (60,4%) selesai pengobatan atau sedang sembuh, dibandingkan dengan 400 pasien (66.3%) dengan multidrug-resistant TB (P = 0,36). Kesimpulan Resistan secara luas terhadap obat TBC dapat disembuhkan pada pasien HIV-negatif melalui pengobatan rawat jalan, bahkan pada mereka yang telah menerima beberapa terapi sebelum terapi untuk tuberculosis.

Resistan terhadap obat secara luas TBC telah dilaporkan di 45 negara sejak pertama kali dijelaskan pada tahun 2006. survei menemukan resistan terhadap obat TBC secara luas kemudian didefinisikan sebagai strain Mycobacterium TBC dengan resistensi terhadap setidaknya isoniazid, rifampisin, dan tiga obat dari enam golongan obat lini kedua - 10% dari resisten multidrug - strain tuberkulosis dikumpulkan pada enam benua. Isoniazid dan rifampin adalah standar therapy lini pertama. Resistensi dua obat ini, dikatakan sebagai resistant multidrug - TB, terkait dengan penurunan probabilitas kesembuhan. rejimen Treatment untuk multidrug-resistant TBC mengandalkan obat lini kedua yang paling aktif, yaitu kelas - fluoroquinolones dan injeksi agen (amikasin, capreomycin, dan kanamycin). Untuk pasien dengan isolat infeksius yang resisten terhadap obat-obatan di kelas-kelas ini sekarang didefinisikan sebagai resistant luas drug tuberculosis- probabilitas penyembuhan sering rendah. Sebuah laporan dari Provinsi KwaZulu-Natal, South Afrika, menyarankan bahwa pada pasien dengan koinfeksi human immunodeficiency virus (HIV), secara ekstensif resistan
1

terhadap obat TB akan dengan cepat mematikan jika tidak diterapi; laporan lain telah mengangkat momok bahwa tuberculosis tidak dapat diobati. standar perawatan untuk pasien dengan tuberculosis resisten terdiri dari rejimen berbasis rumah sakit yang disesuaikan menurut sejarah perawatan dan profil galur-kerentanan. Dalam banyak resourcepoor pengaturan, bagaimanapun, hambatan yang ada adalak ketepatan pengobatan, termasuk infrastruktur yang tidak memadai dan kurangnya jumlah staff terlatih. Terapi rawat jalan, disediakan secara gratis untuk pasien melalui sistem negara kesehatan publik dan disampaikan oleh pekerja kesehatan masyarakat, mengatasi banyak hambatan ini. Program semacam ini telah didirikan di Peru, dengan mengawasi pengobatan rawat jalan TB resisten di bawah perlindungan sebuah model, program desentralisasi tuberkulosis nasional. pengobatan Individual untuk TB resisten multidrug diperkenalkan dalam sebuah proyek percontohan di Lima utara pada tahun 1996 dan kemudian ditawarkan nationwide. Perawatan diberikan kepada pasien tidak sembuh dengan pengobatan TBC lini pertama. Di sini, kami melaporkan prevalensi baseline secara ekstensif resistan terhadap obat TBC dan karakteristik pasien yang menerima pengobatan TBC individual. Kami juga menggambarkan strategi yang digunakan dan hasil yang dicapai dalam mengobati pasien dengan resistan luas terhadap obat TBC. Metode Kami melakukan penelitian retrospektif pasien individual yang dirujuk untuk pengobatan TBC di metropolitan Lima, Peru, antara Februari 1, 1999, dan 31 Juli 2002. Comprehensive pengobatan rawat jalan, dengan pengobatan gratis kepada pasien yang memenuhi syarat di suatu daerah oleh sebuah konsorsium yang dipimpin oleh National Tuberculosis Program. Studi ini disetujui oleh Dinas Penelitian Perihal Perlindungan di Harvard Medical School dan Departemen Kesehatan di Peru. Persetujuan tertulis diperoleh dari semua peserta. Studi Populasi Studi kami termasuk 810 pasien dengan tuberkulosis. Sebagian besar telah mengalami kegagalan pengobatan (didefinisikan sebagai kegagalan pengobatan atau kekambuhan); beberapa punya kontak dengan pasien multidrug -resistant tuberculosis. Memenuhi persyaratan untuk perawatan ditetapkan atas dasar perawatan dan kontak sejarah, terlepas dari keparahan penyakit dan apakah pasien pernah atau tidak dirawat di rumah sakit. Selama periode penelitian, perubahan dalam kebijakan program pendaftaran memperbolehkan pasien yang telah menerima lebih sedikit perawatan regimens sebelumnya. profil -kerentanan Obat biasanya tidak diketahui pada saat rujukan. Pengujian kerentanan obat- dilakukan untuk semua pasien. Dimasukkan dalam studi dibatasi untuk pasien dengan hasil tes awal -kerentanan obat pada setidaknya empat obat: isoniazid dan rifampisin, fluoroquinolone, dan lini kedua obat injeksi (kanamycin, capreomycin,atau amikasin). Tujuh pasien yang menjalani pengujian -kerentanan obat tidak termasuk karena mereka meninggal sebelum perawatan individual bisa dimulai. Pengujian Kerentanan Obat dan Perawatan pengujian kerentanan Obat- dilakukan di Massachusetts State Institute. Pada awal periode pendaftaran Laboratorium, tes panel standar kerentanan obat dilakukan termasuk isoniazid, rifampisin, ethambutol, Pyrazinamide, streptomisin, kanamycin, cycloserine, capreomycin, ethionamide, dan ciprofloxacin. Pada tahun 2001, tes untuk aminosalicylic asam (paraaminosalicylic asam, atau PAS), amikasin, dan levofloxacin juga secara rutin dilakukan. (Konsentrasi dan metode yang digunakan untuk pengujian kerentanan obat- rinci dalam Tabel 1 pada Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di www.nejm.org.) Dokter dapat meminta pengujian kerentanan obat- tambahan untuk pasien seperti yang
2

diperlukan agar pegembangan regimen memuaskan. Rejimen dibangun dengan tujuan agar peresepan setidaknya diberikan lima agen antituberculosis yang mungkin efektif, termasuk fluoroquinolone dan agen yang disuntikkan (lihat Tabel 2 di Tambahan Lampiran untuk rincian tentang dosis); tidak ada protokol perlakuan khusus bagi pasien dengan resistan luas terhadap obat TB. Terapi empiris, berdasarkan perlakuan dan kontak sejarah, dimulai sambil menunggu hasil tes kerentanan obat-. Setelah tes hasil tersedia, rejimen disesuaikan dengan keperluan. Sebuah obat dianggap mungkin efektif jika semua tes awal kerentanan obatmenunjukkan kerentanan terhadap obat tersebut; jika tidak ada hasil tes kerentanan obat yang tersedia, obat dianggap mungkin akan efektif jika pasien belum menerima obat itu selama paling sedikit 30 hari. Durasi pengobatan adalah minimal 18 bulan untuk agen oral dan setidaknya 8 bulan setelah konversi kultur untuk obat yang disuntikkan. Jika rejimen tidak mengandung lima obat yang dikategorikan mungkin efektif, strategi penguatan dibutuhkan; dengan cara memperluas durasi pengobatan dengan agen injeksi atau lamanya seluruh rejimen, menambahkan obat lain, atau keduanya. Penambahan obat-obatan dilakukan pada pasien yang telah menerima terapi sebelumnya yang isolate nya telah dikonfirmasi kerentanan vitro nya. Klaritromisin, amoxicillin - clavulanate, clofazimine, dan rifabutin, yang masih dipertanyakan aktivitas resistensi nya terhadap multidrug tuberkulosis, juga bisa ditambahkan. Pasien dengan penyakit lokal dirujuk untuk pembedahan toraks resective, menurut kriteria yang dijelaskan sebelumnya. Setelah operasi, terapi medis diteruskan, sering selama lebih dari 18 bulan. Perawatan komprehensif termasuk elemen standar lainnya. Pekerja kesehatan masyarakat mengawasi pengobatan ambulatori harian. Rawat Inap tersedia, jika ada indikasi medis. Pasien rawat inap yang dipindahkan ke rawat jalan jika kondisi mereka sudah stabil dan mereka telah habis. Baseline skrining dan monitoring yang berlanjut terinci elsewhere. sampel dahak Bulanan dikumpulkan untuk smear mikroskopis dan kultur, yang dilakukan di laboratorium setempat. Pada pasien tanpa konversi kultur dahak setelah 4 bulan pengobatan, pengujian kerentanan obat- ini dilakukan, dengan penguatan dari rejimen (didefinisikan sebagai penambahan atau penggantian dari dua agen yang mungkin efektif), jika mungkin. Praktek ini diulang sesuai kebutuhan. Peristiwa buruk dikelola secara agresif dengan menggunakan standar algorithms. Dukungan nutrisi, kelompok terapi, dan kesempatan untuk menghasilkan pendapatan tersedia, disesuaikan kebutuhan. Setelah selesai perawatan, pasien disaring, klinis dan bacteriologically, untuk penyakit berulang. Jika penyakit terdeteksi, dilakukan upaya untuk mengurangi transmisi rumah tangga dan, bila mungkin, untuk me-restart rejimen individual. Pendataan Variabel yang dikumpulkan termasuk pengobatan sebelumnya, karakteristik demografi, ada atau tidaknya kavitas dan penyakit bilateral pada foto torax, ada atau tidak adanya koinfeksi dengan HIV (tes HIV secara rutin dilakukan), dan data rawat inap terbatas. Data peristiwaperistiwa buruk dan terkait perubahan rejimen tidak diabstraksikan Definisi Persyaratan dan Hasil Pasien dikelompokkan berdasarkan hasil awal tes kerentanan obat-, yang ditunjukkan pada spesimen dahak yang telah dikumpulkan sebelumnya, atau sampai dengan 31 hari setelah inisiasi rejimen individual. Pasien isolasi yg tidak tahan terhadap setidaknya isoniazid dan rifampisin dikeluarkan (excluded) dari analisis. Multidrugresistant TB didefinisikan sebagai resistensi isoniazid dan rifampisin, tetapi tidak untuk agen injeksi dan fluoroquinolone. resistan luas obat TB didefinisikan sesuai dengan yang dikonfirmasi laboratorium adalah resistensi terhadap, minimal: isoniazid, rifampisin, fluoroquinolone, dan
3

setiap lini kedua injeksi agent. Walaupun uji ketahanan berikutnya dilakukan dalam kasus pengobatan yang tidak berespon, pasien tidak direklasifikasi sesuai dengan hasil ini. Definisi standar untuk penyembuhan, pengobatan selesai, kegagalan pengobatan, dan kematian digunakan. Perawatan kembali ke awal saat dokter menetapkan atas kegagalan terapi untuk kembali ke terapi yang pasien belum pernah ikuti rejimen pengobatan nya. Penyakit Berulang ini didefinisikan sebagai dua atau lebih hasil positif bacteriologic, atau terapi reinitiation, setelah selesai pengobatan atau penyembuhan. Analisis Statisik kami menggunakan perangkat lunak SAS, versi 9,12, untuk analisis data. Semua nilai-nilai P - dihitung dengan tes chi-kuadrat untuk variabel dikotomis, rasio aneh, dan rasio bahaya dan dengan Student atau Satterthwaite t-test untuk nilai berikutnya adalah dua-sisi. Efek resistan terhadap obat TBC secara luas dari sekarang sampai titik akhir (konversi kultur, sembuh, atau kematian) dihitung dengan prodect-limit method. Data akan disensor ketika hasil selain kematian tercatat. Follow up pasien berakhir (dan data disensor) di September 12, 2007, untuk pasien yang masih menerima pengobatan. Hasil Dari 810 pasien yang menerima rejimen individual, 651 isolat yang telah diuji untuk keperluan obat-obatan pada awal nya. Resistan secara luas terhadap obat TBC diidentifikasi pada 48 pasien ini (7,4%); multidrug-resistant TB diidentifikasi terhadap sisa nya 603 (92,6%). Tak satu pun dari tujuh pasien yang meninggal sebelum pengobatan yang terinfeksi HIV; salah satu pasien (14,3%) telah terbukti ekstensif resistan terhadap obat tuberkulosis, dan semua yang lain (85,7%) memiliki multidrug-resistant TBC. Pasien dengan resistan ekstensif terhadap obat TB telah menjalani banyak perawatan regimen sebelum studi daripada pasien dengan resistensi multidrug - tuberkulosis (berarti [ SD] nomor dari rejimen, 4.2 1,9 vs 3,2 1.6; P <0,001). Grup itu juga mempunyai resisten isolat terhadap lebih dari 12 agen atau kelas untuk pengujian kerentanan obat- yang secara rutin dilakukan (8,4 1,1 vs 5,3 1,5, P <0,001). Koinfeksi dengan HIV jarang, terjadi dalam sembilan pasien dengan multidrugresistant tuberkulosis (1,5%) dan tidak ada pasien dengan resistan luas TBC (P = 1.00) (Tabel 1). Pasien dengan resistan ekstensif terhadap obat TB menerima rata-rata 5,3 1,3 antimycobacterial agen untuk kedua kerentanan yang telah didokumentasikan atau lamanya pemaparan sebelumnya tidak melebihi 1 bulan dan kerentanan belum diuji. Semua pasien dengan resistan ekstensif TB menerima cycloserine, setidaknya satu injeksi agen, dan satu fluoroquinolone (Gambar 1). Empat puluh enam pasien dengan ekstensif resistan terhadap obat TB (97,9%) menerima dua atau lebih dari agen berikut: amoxicillin - clavulanate, klaritromisin, clofazimine, dan rifabutin (Tabel 2; lihat Tabel 3 di Tambahan Lampiran untuk rincian rejimen untuk masing-masing pasien). Obat tambahan, baik yang sebelumnya diberikan atau dengan hasil yang tidak konsisten pada tes kerentanan obat, sering dimasukkan. Sebelas pasien dengan resistan secara luas terhadap obat TBC yang dirawat di rumah sakit satu kali atau lebih selama perawatan individual; median kumulatif masa perawatan di rumah sakit adalah 14 hari (interkuartil, 5-54), termasuk dirawat untuk bedah reseksi (Tabel 3). Operasi, sebagai pengobatan ajuvan untuk TB, dilakukan pada 7 pasien dengan ekstensif resistan terhadap obat tuberkulosis (14,6%) dan dalam 87 pasien dengan TBC resisten multidrug (14,4%). Tiga pasien dengan resistant luas obat TBC memiliki kultur positif saat
4

operasi. Dua dari pasien ini, yang kultur dahak tetap positif selama pengobatan individual; keduanya memiliki hasil yang buruk. Median dari 99,6% yang kultur bulanan dilakukan (interkuartil, 90,9 untuk 100), memungkinkan evaluasi respon terapi dan hasil pada akhir pengobatan. Di antara 16 pasien (33,3%) dengan resistan luas terhadap obat TBC yang kultur dahak tetap positif setelah 4 bulan pengobatan, rejimen penguatan hanya 3 (18.8%). Penyesuaian resimen termasuk perubahan ke generasi berikutnya fluoroquinolone, perubahan dalam agen suntikan dan penambahan dari satu atau lebih agen lain (amoxicillin-clavulanate, klaritromisin, atau clofazimine). Rata-rata waktu untuk konversi dari kultur positif ke negatif lebih panjang untuk pasien dengan resisten luas obat TBC dibandingkan dengan pasien TBC resisten multidrug (90 hari vs 61 hari; hazard ratio, 0,63; 95% confidence interval [CI], 0,45-0,89]) (Tabel 4). Dua puluh sembilan pasien (60,4%) dengan resistan luas terhadap obat TBC selesai perawatan atau sembuh, dibandingkan dengan 400 pasien(66.3%) dengan multidrug-resistant tuberculosis (P = 0,36). Rasio bahaya kematian di antara pasien dengan resistan luas terhadap obat TBC, dibandingkan dengan mereka yang resisten multidrug tuberkulosis, adalah 1,09 (95% CI, 0,59-2,02;P = 0,79). Penyebab kematian dan alasan untuk default tidak tersedia. Hasil positif Bacteriologic dilaporkan setelah kesembuhan atau selesainya pengobatan pada 2 pasien (6,9%) dengan resistan luas terhadap obat TBC dan 15 pasien (3,8%) dengan multidrug-resistant tuberkulosis (P = 0,40). Durasi median tentang tindak lanjut adalah 19,4 bulan (interkuartil kisaran 10,7-27,0). Data pengobatan reinitiation tidak tersedia per Maret 17, 2008. Diskusi Studi ini menunjukkan bahwa program manajemen yang agresif, komprehensif dapat menyembuhkan lebih dari 60% pasien dengan resistan secara luas terhadap obat TBC yang tidak terinfeksi HIV tetapi yang telah gagal terapi antituberculosis. Konversi kultur telah tertunda hampir 1 bulan dalam studi pasien yang telah secara resistan ekstensif TBC dibandingkan dengan mereka yang multidrug-resistant tuberkulosis, namun frekuensi kesembuhan atau kambuh dan risiko kematian tidak berbeda secara signifikan antara dua kelompok pasien. Ukuran sampel yang diberikan 80% kekuatan untuk mendeteksi perbedaan risiko lebih dari dua. Perbandingan penduduk - pasien dengan multidrugresistant TBC memiliki banyak resistensi, perawatan sebelum eksposur, dan kerusakan parenkim, yang dapat menjelaskan kelemahan perbedaan. Beberapa prinsip-prinsip manajemen penyakit yang sangat resisten diterapkan ke semua pasien dalam program ini. Pertama, agresif regimen -Dengan banyak obat, dosis toleransi tertinggi - digunakan untuk memaksimalkan manfaat kemoterapi. Pengobatan berlarut-larut, berlangsung lebih dari 2 tahun di sebagian besar pasien. hasil pengujian kerentanan obatdigunakan untuk merancang (dan menyesuaikan) rejimen yang mengandung sedikitnya lima obat yang mungkin efektif bila memungkinkan. Mengandalkan rejimen tiga agen dengan sedikit penggunaan di Peru: capreomycin, PAS, dan cycloserine. Sejak resisten terhadap lebih dari satu aminoglikosida adalah umum, capreomycin, suatu polipeptida, digunakan pada 25 pasien dengan resistan ekstensif terhadap obat TB (52%). Streptomisin adalah alternatif lain, diresepkan ketika kerentanan terhadap streptomisin pada konsentrasi 10 g per mililiter ini didokumentasikan. Dalam penelitian ini agen injeksi disampaikan untuk rata-rata mendekati 15 bulan dibandingkan dengan rata-rata kurang dari 6 bulan dalam penelitian lain di mana jangka waktu penggunaan injeksi dilaporkan.
5

Levofloksasin dan Moxifloxacin biasanya termasuk dalam regimen individual - Bahkan pada pasien dengan isolat yang resisten untuk ciprofloxacin. Praktik ini mencerminkan pentingnya menggunakan fluoroquinolones dalam perawatan dari resistensi multidrug- tuberculosis, dan didukung oleh bukti bahwa kemanjuran generasi kemudianfluoroquinolones dapat dipertahankan, meskipun resistensi terhadap ciprofloxacin. Akhirnya, bila perlu, dokter memperkuat rejimen dengan Pyrazinamide dan ethambutol (meskipun paparan luas obat-obatan ini) dengan obat-obatan yang hasil tes kerentanan tidak konsisten, dan dengan amoxicillin-clavulanate, klaritromisin, clofazimine, dan rifabutin. Meskipun bukti kemanjuran dari pendekatan ini terbatas, kami tidak dapat mengecualikan kemungkinan bahwa satu atau lebih berkontribusi untuk keberhasilan pengobatan, baik dengan meningkatkan aktivitas rejimen atau dengan memberikan perlindungan terhadap munculnya resistensi lebih banyak agents aktif. Kita juga tidak bisa mengecualikan kemungkinan tambahan yang disebabkan oleh efek toksik strategi ini yang meningkatkan kemungkinan pengobatan default. Dengan default dari pengobatan hanya tiga pasien dengan resistan secara luas terhadap obat tuberkulosis, bagaimanapun, keracunan tambahan adalah pengaruh yang tidak mungkin. Kedua, pembedahan resective diindikasikan untuk pasien dengan resistensi bermutu tinggi, penyakit lokal relatif, dan kurangnya respons awal, bahkan pada pasien dengan Pembatasan volume paru-paru. pengobatan medis yang berkepanjangan di antara pasien yang melakukan operasi. Hasil yang buruk pada pasien dengan resistan luas terhadap obat TBC yang sudah dioperasi tidak terlalu sering (28,6%) dibandingkan dengan semua pasien yang resistan secara luas terhadap obat tuberkulosis (39.6%). Sejak pasien dengan gagal pengobatan atau yang meninggal itu tidak memenuhi syarat untuk operasi, namun, kami tidak bisa menggambar kesimpulan kausal tentang efek nya. Kortikosteroid digunakan meskipun tidak tercatat. Terapi ajuvan Lainnya ditolak karena kurangnya bukti. Ketiga, sering kontak dengan petugas kesehatan memberikan banyak manfaat. Daily, terapi pengawasan disampaikan dalam pengobatan pasien di rumah dan di pusat-pusat kesehatan. Pekerja memastikan kepatuhan pengobatan tingkat tinggi dan segera diidentifikasi keadaan yang memerlukan perhatian tambahan. Ini termasuk dampak buruk, yang dikelola agresif oleh perawat dan dokter. kebutuhan Psikososial juga dinilai terus-menerus dan diatasi dengan berbagai interventions. Keempat, strategi integral penilaian bacteriologic. Pemantauan bulanan mengizinkan identifikasi awal pasien dengan norespon. Desain rejimen individual bergantung pada hasil awal pengujian kerentanan obat-. Selain itu, pengulangan tes kerentanan obat- dilakukan dan rejimen disesuaikan untuk pasien yang tidak mempunyai respon terhadap pengobatan. Kemampuan untuk menyesuaikan rejimen, Namun, sangat terbatas oleh luas perlawanan dan paparan sebelumnya. Perlu dicatat bahwa hasil penelitian kami lebih baik daripada kebanyakan hasil yang dilaporkan dari rumah sakit di Eropa, Amerika Serikat, dan Korea, yang mana kesembuhan dicapai dalam waktu kurang dari setengah pasien dengan resistan ekstensif terhadap obat TBC. Satu pengecualian adalah studi di Latvia, dimana kesembuhan itu dicapai dalam 61% dari pasien tersebut. Dalam studi ini, bagaimanapun, resistan terhadap obat TB secara luas didefinisikan sebagai isolat M. tuberculosis yang resisten terhadap isoniazid, rifampisin, dan tiga dari enam kelas obat-obatan secondline. Para pasien dirawat di rumah sakit di KwaZulu Natal mempunyai kemajuan acquired immunodeficiency sindrom; lebih dari setengah tidak pernah menerima pengobatan untuk TBC. Mereka karenanya tidak diharapkan memiliki atau dirawat untuk resistensi penyakit. Banyaknya pasien yang meninggal setelah selang waktu singkat dalam kajian ini menggarisbawahi pentingnya diagnosis tepat waktu resisten
6

tuberkulosis dan inisiasi yang efektif antituberculosis dan terapi antiretroviral pada pasien yang juga koinfeksi dengan HIV. Deteksi dari strain tuberkulosis dalam proporsi yang besar dari KwaZulu-Natal pasien menyoroti manfaat menghindari penularan nosokomial dengan memberikan perawatan di masyarakat. Untuk pasien sakit berat, bagaimanapun, mungkin rawat inap diperlukan; dalam situasi ini, pengendalian infeksi yang memadai sangat penting untuk melindungi staf dan pasien. Tidak seperti kebanyakan pasien di KwaZulu - Natal studi, sebagian besar pasien dalam studi kami telah lama menderita TBC. Kurang dari 20% pasien studi sebelumnya telah masuk rumah sakit. Oleh karena itu mustahil transmisi nosokomial jenis penyakit tuberkulosis yang sangat resisten diperhitungkan di grup ini. Memang, pada pasien di Peru, secara ekstensif resistan terhadap obat TB mungkin mencerminkan akuisisi progresif resistensi obat - mutasi selama paparan dengan pengobatan rejimen tidak memadai; pasien dengan ekstensif resistan terhadap obat TB telah menerima banyak terapi daripada pasien dengan multidrug-resistant TBC yang telah menerima perawatan sebelumnya. Pengembangan resistan terhadap obat TBC secara luas tidak dapat dihindari ketika injeksi agen dan fluoroquinolones digunakan, karena seleksi untuk resisten mutan terjadi secara spontan. Kecepatan dan sejauh mana resistensi bisa muncul, bagaimanapun, harus dimediasi melalui hati-hati menggunakan agen ini. Mungkin resistensi mencerminkan bahaya menggunakan lini kedua agen dalam situasi yang tidak terkendali atau sebagai bagian dari regimens yang tidak adekwat. Di Peru, seperti di banyak negara, ditentukan praktisi swasta aminoglikosida dan fluoroquinolones untuk tuberculosis sebelum agen ini secara resmi diperkenalkan sebagai bagian dari rejimen pengobatan untuk multidrug-tahan tuberkulosis. Pada pertengahan 1990-an, National Program TBC di Peru termasuk kanamycin sebagai bagian dari pengobatan 12-bulan. Selanjutnya, kanamycin dan ciprofloxacin itu termasuk dalam standar lima rejimen obat diperkenalkan oleh program pada Oktober 1997 untuk pengobatan TBC tahan multidrug-. Cara ini juga termasuk ethambutol dan Pyrazinamide, yang sudah diterima pasien. Dari 466 pasien yang diobati dengan rejimen yang berisi dua atau tiga obat baru - 48% sembuh. Penggunaan kanamycin dan ciprofloxacin di subcurative rejimen mungkin menyumbang banyak pada pengembangan ekstensif resistan terhadap obat TB; hampir 90% dari pasien dengan ekstensif resistan terhadap obat TBC dalam penelitian kami telah terexpose agen ini. Resep dari rejimen standar untuk TBC resisten multidrug yang mengandung setidaknya empat obat dikategorikan sebagai mungkin sekali efektif mungkin memiliki hasil yang lebih baik daripada resimen memperkenalkan di 1997. Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Studi desain (penelitian yang melibatkan pengamatan individual rejimen, tanpa kontrol) dan Jumlah pasien kecil menghalangi identifikasi perawatan pasien atau karakteristik yang memiliki efek kausal hasil. Data pada frekuensi dari peristiwa-peristiwa buruk, dan efeknya pada penyelesaian dari rejimen, tidak tersedia; sebelum bekerja, Namun, mengungkapkan bahwa peristiwa-peristiwa buruk yang parah biasa dan jarang mengakibatkan penghentian dari regimen. Juga tersedia adalah data tentang pendekatan manajemen lainnya untuk secara ekstensif resistan terhadap obat TB di Peru dengan pendekatan yang kami dapat bandingkan. Depan kerja akan memperkirakan efek dari berbagai komponen pendekatan pada hasil. Para pasien dalam studi kami menerima terapi untuk resistan terhadap obat secara luas TBC setelah menerima beberapa perawatan yang tidak berhasil; hanya satu pasien dengan resistan secara luas terhadap obat TBC belum pernah menerima perawatan sebelum nya untuk tuberculosis. Pasien ini mungkin karena itu mewakili kohort bertahan hidup. Mustahil Namun, untuk menilai efek bias seorang pejuang
7

di hasil pengobatan dalam ketiadaan compari -kelompok anak - yaitu, pasien dengan resistan ekstensif terhadap obat TBC yang belum menerima perawatan. Salah satu perbandingan yang relevan dapat dibuat antara mereka yang lebih banyak dan mereka yang kurang terekspos sampai sebelum pengobatan: lebih eksposur dikaitkan dengan peningkatan, tidak menurun, risiko kematian. Karena program di bawah Common terapi untuk kondisi yang multidrug-tahan tuberkulosis atau resistan terhadap obat secara ekstensif TB dicadangkan untuk pasien yang telah menerima mengulangi pengobatan untuk TB, hasil kami dapat digeneralisasi kepada banyak populasi pasien diperlakukan rendah ke negara berpendapatan menengah. Pengecualian termasuk pasien dengan koinfeksi HIV dan orang-orang yang terinfeksi awalnya tegang dari luas resistan terhadap obat TB. Sebagai bagian usaha masa depan, itu akan menjadi penting untuk dokumen apa mungkin akan efek yang unggul ekstensif pengobatan untuk TB yang resistan terhadap obat pada pasien yang belum pernah perawatan sebelumnya untuk tuberculosis. Sebagai kesimpulan, meskipun sumber daya terbatas di Peru, agresif regimen, sebagai bagian dari pendekatan komprehensif terapi rawat jalan, sembuh lebih dari setengah pasien dengan luas drugresistant tuberkulosis yang sebelumnya telah diobati untuk TB. Strategi ini sekarang telah diintegrasikan ke dalam pendekatan rutin perawatan di Peru's National Tuberkulosis Program. Meskipun demikian, studi kami menggarisbawahi pentingnya mengembangkan intervensi lain yang akan lebih meningkatkan hasil pengobatan, seperti baik sebagai batang pengembangan dan penyebaran secara luas resistan terhadap obat tuberculosis.