Anda di halaman 1dari 16

Nama lengkap Jenis kelamin Umur Suku bangsa Status Agama Pendidikan Alamat

Masuk RS

: Ny. I : Perempuan : 26 tahun : Sunda : Menikah : Islam : SMU : Jl. Bojong Pondok Terang RT 03/01 no.29 : 10 juli 2012

KELUHAN UTAMA : Keluar darah dari vagina 2 jam SMRS.

Perjalanan penyakit : Pasien datang dengan keluhan keluar darah ( flek ) dari kemaluan 5 hari SMRS, flek keluar sedikit, 2 jam SMRS darah yang keluar dari kemaluan semakin bertambah banyak, berwarna merah segar, Perut tidak terasa sakit, Tidak ada demam, keluar air (-), lendir (-), gerak anak masih dirasakan baik. Ini adalah perdarahan yang pertama kali terjadi pada kehamilan ini.

Riwayat menstruasi :
Menarche umur 14 tahun, siklus haid teratur setiap 28 hari, lamanya 3-5 hari HPHT : 12 januari 2012

Riwayat Pernikahan :
Menikah satu kali dengan suami sekarang sudah 4 tahun. Umur saat menikah: 22 tahun.

Riwayat Obstetri : G2P1A0 hamil 25 minggu G 1 : perempuan, usia 3 tahun, lahir spontan ditolong bidan, BL 2900 gram, sehat G 2 : kehamilan sekarang

ANC :
Selama ini ANC ke bidan

Riwayat Kontrasepsi
Penggunaan KB (-)

Riwayat penyakit sistemik


Penderita tidak mempunyai riwayat sistemik seperti penyakit asma, hipertensi, Diabetes Mellitus dan penyakit jantung.

Riwayat penyakit dalam keluarga


Di keluarga tidak diketahui adanya riwayat penyakit sistemik.

PEMERIKSAAN FISIK
KU Kes. TD N S RR TB BB : Tampak sakit sedang : CM : 100/80 mmHg : 88 x/mnt : 36,4C : 24 x/mnt : 155 cm : 64 kg

Status generalis
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik THT : dalam batas normal Leher : dalam batas normal Jantung : bunyi jantung I-II normal, murmur(-) , gallop (-) Paru : vesikular pada kedua lapang paru, wh -/- , rhonki-/ Abdomen : membuncit sesuai usia kehamilan, bising usus (+) normal Ekstremitas: akral hangat, tidak edema

Abdomen : TFU 23 cm, presentasi kepala, punggung kanan, , kontraksi iregular, DJJ: 148 dpm. Inspeksi : vulva dan uretra tampak darah mengalir dari ostium vagina. Inspeksi spekulum : ostium tertutup, tidak ada fluor, perdarahan (+). Periksa dalam : tidak dilakukan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG tgl 10 juli 2012 Plasenta letak rendah, janin dgn presentasi kepala Lab : Hb : 10,5 g/dL Ht : 30 % Leukosit : 10.500 /mm3 Trombosit : 345.000 /mm3

DIAGNOSIS KERJA

Ibu : G2 P1 A0 H 25 mgu dgn kontraksi & HAP e.c PLR Janin : Janin tunggal, Hidup

PeNATALAKSANAAN
Rencana Diagnostik Observasi tanda-tanda vital, kontraksi uterus, perdarahan pervaginam ibu. Observasi denyut jantung janin Rencana Terapi Tokolisis dengan memberikan infuse dextrose 5 % + duvadilan 1 amp 16 tts/mnt Injeksi Kalmethason 12 mg/hari Transfusi darah bila Hb semakin turun Bila perdarahan tidak berhenti dilakukan partus secara seksio cesaria Bila perdarahan berhenti, tunggu hingga kehamilan cukup bulan lakukan partus spontan

Rencana Pendidikan Menerangkan kepada pasien dan keluarganya mengenai keadaan pasien dan tindakan yang dilakukan serta resiko-resiko yang akan terjadi

PROGNOSIS
Ibu Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam Janin Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam


: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Follow up tgl 11 juli 2012


S : Keluar darah sudah berkurang, perut terkadang terasa kencang : Status Generalis Status Obstetrikus TD : 100/60 mmHg TFU : 30 cm, DJJ 140x/mnt N : 84 x/mnt Kontraksi (+) RR : 24 x/mnt Perdarahan (+) berkurang S : 36,8 oC Cor / Pulmo : dbn Kes : CM, KU : baik Lab : Darah rutin : Hb : 10,5 g/dL Ht : 30 % Leukosit : 10500 /mm3 Trombosit : 345000/mm3 : G2 P1 A0 H 25 minggu dgn kontraksi & HAP e.c PLR O

P: - Tokolisis dengan memberikan infuse dextrose 5 % + duvadilan 1 amp 16 tts/ menit - Injeksi Kalmethason 12 mg/hari - Observasi TTV, DJJ, perdarahan per vaginam, kontraksi - Bila perdarahan berhenti, tunggu hingga kehamilan cukup bulan lakukan partus spontan.

Follow up tgl 12 juli 2012


S: sedikit mules tidak keluar darah lagi O : Status Generalis Status Obstetrikus TD : 110/70 mmHg TFU : 23 cm, DJJ 142x/mnt N : 84 x/mnt Kontraksi (+) ringan RR : 24 x/mnt Perdarahan (-) S : 36,4 oC Cor / Pulmo : dbn Kes : CM, KU : baik Ca : - / -, Si : : - / : G2 P1 A0 H 25 mgu dgn kontraksi ringan & HAP e.c PLR dalam perbaikan Duvadillan Biosanbe 3 x tab 2x1

P: