Masuk RS
: Ny. I : Perempuan : 26 tahun : Sunda : Menikah : Islam : SMU : Jl. Bojong Pondok Terang RT 03/01 no.29 : 10 juli 2012
Perjalanan penyakit : Pasien datang dengan keluhan keluar darah ( flek ) dari kemaluan 5 hari SMRS, flek keluar sedikit, 2 jam SMRS darah yang keluar dari kemaluan semakin bertambah banyak, berwarna merah segar, Perut tidak terasa sakit, Tidak ada demam, keluar air (-), lendir (-), gerak anak masih dirasakan baik. Ini adalah perdarahan yang pertama kali terjadi pada kehamilan ini.
Riwayat menstruasi :
Menarche umur 14 tahun, siklus haid teratur setiap 28 hari, lamanya 3-5 hari HPHT : 12 januari 2012
Riwayat Pernikahan :
Menikah satu kali dengan suami sekarang sudah 4 tahun. Umur saat menikah: 22 tahun.
Riwayat Obstetri : G2P1A0 hamil 25 minggu G 1 : perempuan, usia 3 tahun, lahir spontan ditolong bidan, BL 2900 gram, sehat G 2 : kehamilan sekarang
ANC :
Selama ini ANC ke bidan
Riwayat Kontrasepsi
Penggunaan KB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
KU Kes. TD N S RR TB BB : Tampak sakit sedang : CM : 100/80 mmHg : 88 x/mnt : 36,4C : 24 x/mnt : 155 cm : 64 kg
Status generalis
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik THT : dalam batas normal Leher : dalam batas normal Jantung : bunyi jantung I-II normal, murmur(-) , gallop (-) Paru : vesikular pada kedua lapang paru, wh -/- , rhonki-/ Abdomen : membuncit sesuai usia kehamilan, bising usus (+) normal Ekstremitas: akral hangat, tidak edema
Abdomen : TFU 23 cm, presentasi kepala, punggung kanan, , kontraksi iregular, DJJ: 148 dpm. Inspeksi : vulva dan uretra tampak darah mengalir dari ostium vagina. Inspeksi spekulum : ostium tertutup, tidak ada fluor, perdarahan (+). Periksa dalam : tidak dilakukan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG tgl 10 juli 2012 Plasenta letak rendah, janin dgn presentasi kepala Lab : Hb : 10,5 g/dL Ht : 30 % Leukosit : 10.500 /mm3 Trombosit : 345.000 /mm3
DIAGNOSIS KERJA
Ibu : G2 P1 A0 H 25 mgu dgn kontraksi & HAP e.c PLR Janin : Janin tunggal, Hidup
PeNATALAKSANAAN
Rencana Diagnostik Observasi tanda-tanda vital, kontraksi uterus, perdarahan pervaginam ibu. Observasi denyut jantung janin Rencana Terapi Tokolisis dengan memberikan infuse dextrose 5 % + duvadilan 1 amp 16 tts/mnt Injeksi Kalmethason 12 mg/hari Transfusi darah bila Hb semakin turun Bila perdarahan tidak berhenti dilakukan partus secara seksio cesaria Bila perdarahan berhenti, tunggu hingga kehamilan cukup bulan lakukan partus spontan
Rencana Pendidikan Menerangkan kepada pasien dan keluarganya mengenai keadaan pasien dan tindakan yang dilakukan serta resiko-resiko yang akan terjadi
PROGNOSIS
Ibu Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam Janin Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam
P: - Tokolisis dengan memberikan infuse dextrose 5 % + duvadilan 1 amp 16 tts/ menit - Injeksi Kalmethason 12 mg/hari - Observasi TTV, DJJ, perdarahan per vaginam, kontraksi - Bila perdarahan berhenti, tunggu hingga kehamilan cukup bulan lakukan partus spontan.
P: