LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF PERIODE 12 NOVEMBER 16 DESEMBER 2012

Penguji : dr.Hj.Durrotul Djannah Sp.S

Disusun Oleh : Gina Maulani Mentari (01.208.5664)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2012

STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Kasus Oleh NIM Tanggal

: Astrocytoma : Gina Maulani Mentari : 01.208.5664 : 12 Desember 2012

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Status Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Nomor CM Dirawat di Tanggal Periksa : Ny.D : 51 Thn : Perempuan : Menikah : Tidak Sekolah : Islam : Ibu Rumah Tangga : Botropayung tugu RT 07 RW 02, Sayung, Demak :117. 94.78 : Poli Saraf : 12 Desember 2012

SUBYEKTIF ANAMNESA 1. Keluhan Utama 2. Riwayat Penyakit Sekarang Onset Lokasi : Sejak 3 bulan yang lalu : anggota gerak kanan Kualitas : anggota gerak kanan lemah sehingga sulit untuk berdiri dan berjalan Kuantitas keluarganya Kronologi : untuk aktivitas sehari hari pasien dibantu oleh : 1 bulan yang lalu pasien datang ke IGD RSISA : : Kelemahan anggota gerak kanan :

dengan keluhan mendadak lemah anggota gerak bagian kanan saat bangun tidur. Sebelumnya pasien merasa kesemutan pada kaki kanannya kemudian diikuti tangan kanannya, tidak lama kaki dan tangan kanannya sulit digerakkan, pasien juga mengeluh kepala cekotcekot yang hilang timbul. Pasien kemudian diopname selama 8 hari, setelah ada perbaikan pasien kemudian pulang. Pasien kemudian kontrol ke poli saraf dan mengeluh anggota gerak kanan masih lemah dan kepala terasa cekot-cekot hilang timbul. Faktor memperingan : Saat pasien istirahat atau berbaring Faktor memperberat : Saat pasien beraktivitas (berjalan jauh) Gejala lain : Kepala cekot-cekot

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat hipertensi (+) Riwayat diabetes dan penyakit jantung disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

5. Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Pribadi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, tinggal bersama suaminya, biaya pengobatan menggunakan jamkesmas. Kesan ekonomi : kurang mampu OBYEKTIF 1. STATUS PRESENT KU Kesadaran Tekanan Darah Nadi RR Suhu Kepala : : : : CM : GCS : E4 : M6 V5 = 15

120/70 mmHg 76 x/menit 22 x/menit 36,7 oC

: Mesocephal

Leher

: Simetris, kaku kuduk (-)

Dada

: dalam batas normal

Jantung

: dalam batas normal

Paru

: Suara dasar vesikuler, ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-)

Abdomen : datar, supel, bising usus normal, hepar dan lien dalam batas normal

Ekstremitas

: dalam batas normal

2. Status Psikus Tingkah Laku Perasaan Hati Cara Berpikir Ingatan Kecerdasan : Normoaktif : Baik/eutimia : Realistis : Baik : Cukup

3. Status Neurologikus A. Kepala Bentuk Nyeri Tekan Simetri Pulsasi

: Mesocephal : (-) : (+) : (-)

B. Leher Sikap Pergerakan Kaku Kuduk : (-) : Tegak : Normal

C. Saraf kepala N. I (OLFAKTORIUS) Subyektif Dengan bahan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. II (OPTICUS)

Kanan

Kiri

Tajam Penglihatan : dalam batas normal Lapang Penglihatan Melihat Warna Fundus Okuli

dalam batas normal

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. III (OKULOMOTORIUS) Kelopak Mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Pupil : Bentuknya Besarnya Reflek Cahaya Reflek Konsensual Reflek Konvergensi Diplopia : : : : : 3mm (+) : : : N N N (-) (-) N N N (-) (-) Bulat,Isokor 3mm (+)

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : (-) (-)

N. IV (TROKLEARIS) Pergerakan Bola Mata (ke bawah-ke dalam) Sikap Bulbus Diplopia : : N (-) N (-) : N N

N. V (TRIGEMINUS) Membuka mulut Mengunyah Menggigit Reflek Kornea Sensibilitas Muka : : : : : N N N (+) N N N N (+) N

N. VI (ABDUSCENS) Pergerakan bola mata (ke lateral) Sikap bulbus Diplopia : : N (-) N (-) : N N

N. VII (FASIALIS) Mengerutkan dahi Menutup Mata Memperlihatkan gigi Bersiul Pengecapan Lidah (2/3 anterior) : : : : N N Tertarik ke arah kiri N : Tidak dilakukan pemeriksaan N N N

N. VIII (OKTAVUS) Detik Arloji Suara berbisik Tes Webber Tes Rinne : :

Kanan N (+)

Kiri N (+)

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. IX (GLOSSOFARINGEUS)

Pengecapan Lidah (1/3 anterior) Sensibilitas Faring

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak dilakukan pemeriksaan

N. X (VAGUS) Arkus Faring Berbicara Menelan Nadi :N ; Pelo :N :N

N. XI (AKSESORIUS) Mengangkat Bahu Memalingkan Kepala :N :N

N.XII (HIPOGLOSUS) Pergerakan Lidah Tremor Lidah Artikulasi :N : (-) : Pelo

D. BADAN DAN ANGGOTA GERAK 1. BADAN MOTORIK Respirasi Duduk Bentuk kolumna vertebra :N :N :N

Pergerakan Kolumna vertebra: N SENSIBILITAS Taktil Nyeri Thermi :N :N :N

Diksrimanasi 2 titik Lokasi

:N :N

REFLEK Reflek kulit perut atas Reflek kulit perut tengah Reflek kulit perut bawah Reflek kremaster : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. ANGGOTA GERAK ATAS MOTORIK Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi

Kanan

Kiri

: : : :

(+) 4 N eu

(+) 5 N eu

SENSIBILITAS Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi 2 titik Lokasi : N : N : N : N : N

REFLEK Biceps Triceps Radius Ulna Hoffman Tromner : : : : : (+) (+) (+) (+) (-) (+) (+) (+) (+) (-)

3. ANGGOTA GERAK BAWAH MOTORIK Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi : : : : (+) 4 (+) eu (+) 5 (+) eu

SENSIBILITAS Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi 2 titik Lokasi : N : N : N : N : Tidak dilakukan pemeriksaan

REFLEK Patella Achilles Babinsky Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterev Schaeffer Oppenheim Klonus Paha Klonus Kaki Tes Lassegue Tes Kernig : : : : : : : : : : : : ( ) ( ) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

E. KOORDINASI, GAIT, dan KESEIMBANGAN

Cara Berjalan Tes Romberg Disdiadokinesis Ataksia Rebound Phenomenon Dismetria : : : : :

Tidak dilakukan pemeriksaan

F. GERAKAN GERAKAN ABNORMAL Tremor Athetosis Mioklonus Khorea : (-) : (-) : (-) : (-)

G. ALAT VEGETATIF Miksi Defekasi Ereksi : (+) : (+) : Tidak dilakukan pemeriksaan

H. TES TAMBAHAN Tes Nafzinger Tes Valsava : (-) : (-)

RINGKASAN 1 bulan yang lalu pasien diopname selama 8 hari dengan keluhan mendadak lemah anggota gerak bagian kanan saat bangun tidur. Sebelumnya pasien merasa kesemutan pada kaki kanannya kemudian diikuti tangan kanannya, tidak lama kaki dan tangan kanannya sulit digerakkan, pasien juga mengeluh kepala cekot-cekot yang hilang timbul. Setelah pulang, pasien kemudian kontrol ke poli saraf dan mengeluh anggota gerak kanan masih lemah dan kepala terasa cekot-cekot hilang timbul. Keluhan timbul terutama saat pasien beraktivitas (berjalan jauh).

Pemeriksaan : Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi RR : : : Baik : GCS : E4 : M6 V5 = 15

110/80 mmHg 75 x/menit 20 x/menit

Suhu Mata Leher Tes Valsava Tes Nafziger

36,2 oC

: N, Bulat, Isokor :Kaku kuduk (-) : (-) : (-)

Pemeriksaan Motorik : Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Trofi R. Fisiologis R. Patologis Klonus Superior +/+ /5 N e +/+ -/N Inferior +/+ /5 N e +/+ -/N

DIAGNOSIS DIAGNOSIS KLINIS : Hemiparesis dextra spastika Paresis n.VII sentral Paresis n.XII sentral DIAGNOSIS TOPIS : Hemisfer sinistra

DIAGNOSIS ETIOLOGIS : Post SNH DD : Neuroblastoma

RENCANA AWAL Masalah :

Kelemahan anggota gerak kanan

Assesment

: : Hemiparesis dextra spastika Paresis n.VII sentral Paresis n.XII sentral

Diagnosis Klinis

Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi

: Hemisfer sinistra : Post SNH

TERAPI Inj. Mecobalamin Dexamet 2 x 1 Ranitidin 2 x 1 Piracetam 2 x 200 mg Neurodex 3 x 1 EDUKASI Menjelaskan penyakit yang diderita oleh pasien Menganjurkan pasien untuk teratur meminum obat Menganjurkan pasien untuk berlatih sesuai degan yang dipraktekan di Fisioterapi