LAMPIRAN CS

BORANG PERMOHONAN CUTI SAKIT
CUTI SAKIT
(a) Perkara 17 Perintah Am Bab C
(b) Pekeliling Perkhidmatan Bil. 9 Tahun 1991
Kepada
Pegawai Pelajaran Daerah
Pejabat Pelajaran Daerah Simunjan
94800 Simunjan
Samarahan
1

BUTIR-BUTIR PERIBADI

1.1

Nama Pemohon

: ……………………………………………………….

1.2

No. Kad Pengenalan

: …………………………………………………………

1.3

No. Fail Peribadi

: ……………………………………………………….

1.4

Jawatan & Gred/Kategori

: ……………………………………………………….

1.5

Tarikh Lantikan Tetap

: ……………………………………………………….

1.6

Tarikh Disah Dalam Jawatan : ……………………………………………………….
2

2.1

BUTIR PERMOHONAN CUTI SAKIT
Permohonan Bagi Kali
:

2.2

Tempoh Yang Diperakui
3

:

CUTI SAKIT YANG PERNAH DILULUSKAN SEBELUM INI (TAHUN SEMASA)

3.1

Kelulusan Kali
Pertama

Rujuk Surat Kelulusan Dan Tarikh
: ___________________________________________

3.2

Kedua

: ___________________________________________

3.3

Ketiga

: ___________________________________________

3.4

Keempat

: ___________________________________________

3.5

Kelima

: ___________________________________________

3.6

Keenam

: ___________________________________________

3.7

Ketujuh

: ___________________________________________

4
4.1

DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN
Salinan Asal dan Fotostat Sijil Sakit

: ……………………………………………

Keluaran Hospital/Klinik

: ..............................................................

Tarikh : ……………….
5

Tandatangan Pemohon :

…………………………….

PERAKUAN/ PENGESAHAN OLEH KETUA JABATAN
Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi di atas telah diperiksa dan didapati benar.
Tarikh : ............................

.................................................................
(Tandatangan, Nama & Cop Jawatan)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful