Anda di halaman 1dari 11

Follow up tanggal 20 Juli 2012

Jam
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00

Tekanan Darah
(mmHg)
100/50
90/40
125/60
90/50
105/55
100/55
105/60
120/60
110/60
126/60
90/60
90/60
110/70
100/60
100/50
100/60
90/60
90/60

Nadi
(x/mnt)
160
150
70
140
105
120
110
105
84
90
90
90
104
98
100
98
96
80

RR
(x/mnt)
50
15
14
14
10
10
30
20
24
20
20
20
23
23
18
18
18
18

Suhu (0C)
37
37
36,8
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
36,8

Urin
(ml)
60
70
50
100
120
80
120
100
100
100
100
100
100
100
90
100
100
80

Pada tanggal 20 Jam 07.00-9.00


Pasien mengalami syok hipovolemik dimana nadi turun, akral menjadi dingin dan
Hb turun.
O : KU tampak sakit berat, TD 125/60 mmHg, Nadi 70x/menit, RR 14x/menit,
akral dingin dan terpasang O2 mode ventilator peep:5, FiO2 40%. Drain (+)
merah segar.
A : os mengalami syok hypovolemik post op nefroktomi sinistra dan diduga
terjadi gangguan koagulasi.
P: RL 3000/24 jam, loading hes 200 cc, persiapan transfusi, cek Hb dan hb < 10
sehingga dilakukan transfusi, NaCl pro transfusi 10 tetes/menit, transfusi PRC 2,
cek hb pasca transfusi. Obat sedasi dan analgetik tetap diberikan midazolam 1 mg:
morphin 1 mg. Kateter urin +, cek APTT, fibrinogen
Pasien mengalami syok dan telah mendapat tindakan yang tepat dengan
loading cairan dan transfusi darah. Selain itu dilakukan pengecekan aptt
untuk mengetahui apakah terjadi gangguan koagulasi pada pasien. Peep

masih dipertahankan 5 dan FiO2 40% masih dlm batas normal untuk
menghindari efek toksik oksigen.
Pada tanggal 20 Jam 15.00
Pasien pasca transfusi 3 kolf PRC dan masih dengan transfusi PRC ke 4
O : KU tampak sakit berat, kesadaran composmentis, TD 116/80 mmHg, Nadi
115x/menit, RR 12x/menit, akral dingin dan terpasang O2 mode ventilator SIMV
10,peep:5, FiO2 40%.
A: os masih transfusi pasca syok hipovolemik post op tumor ginjal
P: drain I II (+),dilakukan tes feeding, Obat sedasi dan analgetik tetap diberikan
midazolam 1 mg: morphin 1 mg. Kateter urin +, cek Hb pasca transfusi
Pasien sudah menunjukan perubahan kesadaran setelah mengalami syok.
Setelah pasca transfusi sangat penting untuk melihat Hb.
Pada tanggal 20 Jam 23.00
Pasien pasca transfusi, transfusi habis.
O : KU tampak sakit berat, kesadaran CM, TD 110/65 mmHg, nadi 125 x/menit,
RR 20 x/menit., ventilator mode SIMV, peep 5, FiO2 40%.
A: os dengan transfusi habis
P: RL balance, Urin +, loading hes lagi dan RL 90 cc/jam. Obat sedasi dan
analgetik tetap diberikan midazolam 1 mg: morphin 1 mg. Dan diberikan dopamin
15 cc/ jam,serta vit K diberikan
Dopamin diberikan untuk membantu memperbaiki syok hipovolemik nya
dalam menambah volume plasma. Vit K diberikan untuk membantu proses
pembentukan fibrinogen karena hasil fibrinogen dan APTT masih rendah
Follow up tanggal 21 Juli 2012
Jam
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
07.00

Tekanan Darah
(mmHg)
100/60
100/60
110/60
110/60
110/70
110/70
110/60

Nadi
(x/mnt)
110
110
128
110
110
126
124

RR
(x/mnt)
24
24
24
20
16
18
25

Suhu (0C)
37
37
37
37
37
37
36,3

Urin
(ml)
150
120
150
150
100
130
100

08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00

110/80
110/80
100/80
90/60
110/60
110/60
110/60
110/60
110/60
110/70
110/50
110/50
110/50
115/60
110/60
110/60
120/70

120
120
110
124
112
118
120
118
112
112
100
100
100
110
110
118
110

27
26
25
21
25
27
26
26
30
26
20
20
20
20
20
20
25

36,3
36,3
36
36,5
36,5
36,5
36,5
36,2
36,2
36,6
36
36
36
36
36
36
36,5

80
80
70
80
80
90
100
100
70
70
100
100
100
100
100
100
100

Tanggal 21 juli
Os masih dengan gangguan hemodinamik setelah syok hipovolemik
O : KU tampak sakit berat, kesadaran composmentis, TD 115/70 mmHg, Nadi
122x/menit, RR 22x/menit, terpasang O2 mode ventilator SIMV 10,peep:5, FiO2
40%.
A: pasien ditransfusi dengan FFP (fresh frozen plasma) dan dimantenece feeding
test
P: pasien ditransfusi FFP, teruskan cairan,dan diet cairan 6 x 100cc. Pasien dicek
DR nya diperoleh Hb 10,3 gr/dl. Setelah transfusi ffp dicek kembali APTT dan
fibrinogen. Pengobatan lain tetap dilanjutkan Obat sedasi dan analgetik tetap
diberikan midazolam 1 mg: morphin 1 mg. Dan diberikan dopamin 15cc,serta vit
K diberikan
Pasien masih dalam gangguan hemodinamik sehingga perlu dilakukan cek
lab DR dan loading cairan serta transfusi. Pemberian FFP dimaksudkan
untuk mengganti kekurangan faktor koagulasi. FFP ini ini berisi plasma,
semua faktor pembekuan stabil dan labil, komponen dan protein plasma.

10

Follow up 22 Juli 2012-07-27


Jam
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00

Tekanan Darah
(mmHg)
120/80
120/80
120/80
120/70
120/70
110/70
120/70
120/70
110/70
105/60
120/70
120/70
110/70
120/60
120/80
120/70
120/60
120/90
105/70
105/70
130/90
120/80
120/80
120/80

Nadi
(x/mnt)
116
116
116
120
120
108
102
106
106
106
120
108
98
98
84
84
84
100
84
80
80
98
96
96

RR
(x/mnt)
25
25
25
26
30
20
20
21
24
24
22
25
24
22
22
24
30
20
18
22
16
20
20
20

Suhu (0C)
36,5
36,5
36,5
36,5
36,5
36,5
36,5
37,5
36,6
37
37
37
37
37
36,8
37
36,5
37
37
36,87
37
37
36,5
37

Urin
(ml)
100
100
100
100
200
200
150
150
150
150
120
120
130
130
120
170
150
200
150
150
200
100
120
150

Tanggal 22 juli
Os masih dengan gangguan hemodinamik, hb rendah kembali 8,4 g/dl. dengan
FiO2 dapat diturunkan untuk membatasi keracunan O2 dan karena PaO2 yang
tinggi
O : KU tampak sakit berat, kesadaran composmentis, TD 120/80 mmHg, Nadi
84x/menit, RR 30x/menit, terpasang O2 mode ventilator SIMV 10,peep:5, FiO2
30%.
A: pasien ditransfusi dengan PRC karena mengalami hb rendah kembali,
maitenence feed tes
P: pasien ditransfusi PRC, diet cairan 6 x 100cc. Pasien dicek hb ny pasca
transfusi. Urin +, residu -,Pengobatan lain tetap dilanjutkan Obat sedasi dan

11

analgetik tetap diberikan midazolam 1 mg: morphin 1 mg. Dan diberikan dopamin
15 cc,serta vit K diberikan.
Follow 23 Juli 2012
Jam
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00

Tekanan Darah
(mmHg)
120/60
120/70
120/70
110/80
105/60
110/70
100/60
110/60
100/60
100/60
110/70
120/70
100/70
100/70
110/70
110/70
110/70
120/70
100/70
120/70
120/70
120/70
100/50
120/70

Nadi
(x/mnt)
98
96
90
100
110
108
102
88
88
102
88
110
110
100
100
98
98
100
100
104
108
112
110
112

RR
(x/mnt)
28
22
22
26
28
28
24
18
12
22
12
12
12
14
14
16
16
18
18
16
18
20
22
18

Suhu (0C)
37
37
37
36,8
36,5
37
37
36,5
37
37
36,5
37
37
37
37
36,5
36,5
37
37
37
37
37
37
37

Urin
(ml)
200
200
200
100
150
80
50
50
100
60
80
50
100
50
50
50
50
50
100
80
70
100
80
100

Tanggal 23 juli
Os dengan post op tumor ginjal
O : KU tampak sakit berat, kesadaran composmentis, TD 110/70 mmHg, Nadi
100x/menit, RR 20x/menit, Suhu 38 C ,terpasang O2 mode ventilator cpap psio
,peep:5, FiO2 30%.
A: pasien mengalami febris post op tumor ginjal dan pergantian mode ventilator
P: pasien diberikan obat penurun panas paracetamol 500 mg. Dan Urin +, residu
+,Pengobatan lain tetap dilanjutkan Obat sedasi dan analgetik tetap diberikan
midazolam 1 mg: morphin 1 mg. Dan diberikan dopamin 13 cc/jam,serta vit K
diberikan. NGT cair 6x 200cc
12

Perubahan mode ventilator dilakukan namun PEEP tetap dipertahankan


sebagai kontrol. Selain itu pasien mengalami febris perlu diperhatikam
pasokan O2 nya karena suhu pasienmeningkat sehingga pasien mengalami
takikardi dan takipneu karena mekanisme sel meningkat sehingga
membutuhkan pasokan 02 yang lebih.
Follow up 24 Juli 2012
Jam
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00

Tekanan Darah
(mmHg)
100/50
100/60
100/60
100/60
100/60
100/60
100/60
100/80
100/70
120/70
120/80
110/80
110/70
100/70
100/70
100/70
100/70
100/70
120/70
100/70
120/60
120/60
120/70
120/70

Nadi
(x/mnt)
104
104
110
118
116
116
110
110
110
98
118
92
94
98
100
108
112
102
100
102
108
122
124
118

RR
(x/mnt)
22
24
26
28
26
26
16
18
20
22
24
26
24
26
16
18
24
23
32
32
34
36
34
34

Suhu (0C)
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
38
38,5
38,5
38,5

Urin
(ml)
60
80
80
80
60
80
60
50
50
40
40
30
30
40
20
10
10
40
40
40
40
40
40
40

Tanggal 24 juli
O: KU : tampak sakit berat, TD : 104/68 mmHg, N : 100x/mnt, RR = 32 x/menit,
T : 37,8, Terpasang O2 ventilator, NGT : Residu (+) kehijauan, Urin (+)
A: Os dengan post op tumor ginjal dan takhipneu serta pencernaan pasien masih
belum bagus.

13

P: cairan dilanjutkan, tetap dilanjutkan Obat sedasi dan analgetik tetap diberikan
midazolam 1 mg: morphin 1 mg. Dan diberikan dopamin 12cc/jam,serta vit K
sudah bisa dihentikan. Diberikan metoclopramide untuk gangguan gastrointestinal
dari pasien.
Os masih mengalami takhipneu, kemungkinan metabolisme masih
meningkat dikarenakan os masih dalam keadaan subfebris. Balance cairan
+.
25 Juli 2012
Jam
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00

Tekanan Darah
(mmHg)
120/70
120/70
110/70
100/60
100/60
100/60
100/60
100/60
100/70
100/60
110/70
110/70
110/60
120/60
120/80
110/70
110/70
105/60
110/60
110/80
110/80
110/80
110/80
120/80

Nadi
(x/mnt)
120
120
112
120
120
124
124
124
140
126
108
104
104
108
110
110
110
110
104
116
116
120
110
100

RR
(x/mnt)
28
28
26
28
20
20
20
22
22
22
26
26
22
24
24
27
26
24
28
26
28
31
25
31

Suhu (0C)
38,2
38,8
37,4
37,6
37,8
37,8
38
38
38
38
37,8
37,8
37,8
37,8
37,8
37,4
37
37
37
37
37
38,8
37,8
37

Urin
(ml)
30
40
40
30
30
40
50
50
40
20
10
10
40
40
50
40
50
40
50
30
30
30
40
40

Tanggal 25 juli
O: KU : tampak sakit berat, TD : 104/68 mmHg, N : 100x/mnt, RR = 22 x/menit,
T : 38, Terpasang O2 ventilator, NGT : Residu (+) kehijauan 40, Urin (+)

14

A: Os dengan post op tumor ginjal dan masih dengan febris, dilakukan feeding
test tetapi pencernaan pasien masih belum bagus keungkinan masih ada gangguan
pada saluran cerna bawah
P: cairan dilanjutkan, tetap dilanjutkan Obat sedasi dan analgetik tetap diberikan
midazolam 1 mg: morphin 1 mg. Dan diberikan dopamin 13 cc/jam,os diberikan
antibiotik levofloxicin dan combifleks 42 cc/jam
Os masih mengalami febris , karena febris tidak turun maka dicurigai os
mengalami infeksi bukan hanya karena peningkatan metabolisme biasa
sehingga pengobatan febris perlu ditambah dengan antibiotik. Selain itu
reflek menelan dari os sudah ada sehingga perlu ditambahkan vitamin dan
diberikan combiflek. Balance cairan +.
26 Juli 2012
Jam
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00

Tekanan Darah
(mmHg)
120/70
120/70
110/80
110/70
100/60
100/70
110/70
100/70
90/60
100/60
100/60
130/80
120/80
100/70
110/70
110/70
110/70
110/80
110/70
110/70
110/70
110/80
110/70
110/70

Nadi
(x/mnt)
100
84
86
86
86
86
84
76
140
140
124
106
106
84
84
80
80
84
83
80
60
60
60
60

RR
(x/mnt)
26
22
20
20
20
20
21
24
24
24
21
21
22
22
30
30
32
23
24
30
32
30
28
28

Suhu (0C)
37
37
37
37
36,8
36,8
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
36,8

Urin
(ml)
40
40
40
50
40
50
50
50
80
50
40
40
40
50
200
300
100
150
100
150
100
100
100
100

15

Tanggal 26 juli
O: KU : tampak sakit berat, TD : 110/70 mmHg, N : 84x/mnt, RR = 25 x/menit, T
: 38, 02 6 l/menit, NGT : Residu (+) kehijauan 40, Urin (+)
A: Os dengan post op tumor ginjal dan masih dengan febris dan telah dilakukan
ekstubasi. Tetapi pencernaan pasien masih belum bagus keungkinan masih ada
gangguan pada saluran cerna bawah
P: cairan dilanjutkan, tetap dilanjutkan Obat sedasi dan analgetik tetap diberikan
midazolam 1 mg: morphin 1 mg. dopamin di tappering off, os diberikan antibiotik
levofloxacin dan combifleks 42 cc/jam
Setelah kesadaran dan TV baik, serta CPAP + 5 mmhg dan Fi02 tidak
lebih dari 50% yaitu 40% serta pasien telah mampu bernapas spontan
maka ekstubasi dapat dilakukan. namun setelah ekstubasi masih perlu
diperhatikan kebutuhan 02 dengan masker.
27 Juli 2012
Jam
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00

Tekanan Darah
(mmHg)
110/70
110/60
110/60
110/70
110/60
110/60
110/70
120/70
120/70
110/60
110/60
110/60
110/60
110/60
110/60
110/60
110/60
110/60
110/60
110/60
110/60
120/60
120/70
120/70

Nadi
(x/mnt)
60
60
60
58
58
58
60
96
96
100
108
110
130
150
130
118
118
108
110
110
98
106
106
108

RR
(x/mnt)
30
28
22
23
22
22
34
34
32
32
34
34
26
24
24
30
30
32
32
30
30
28
27
26

Suhu (0C)
36,4
36,4
36,4
36,5
36,4
36,5
36,3
36,7
37,5
38
38
38
39
38,8
38,4
37
36,4
36,4
36,2
36,4
36
36
36,2
36,2

Urin
(ml)
100
100
40
30
40
30
30
50
100
50
50
30
30
40
30
30
40
60
60
80
80
70
70
70

16

Tanggal 27 juli
O: KU : tampak sakit berat, TD : 110/70 mmHg, N : 84x/mnt, RR = 24 x/menit, T
: 37,9, 02 6 l/menit, SpO2 100%, NGT : Residu(-), Urin (+)
A: Os dengan post op tumor ginjal dan masih dengan febris dan menggigil
P: cairan dilanjutkan, tetap dilanjutkan Obat sedasi dan analgetik tetap diberikan
midazolam 1 mg: morphin 1 mg. dopamin di tappring off, os masih diberikan
antibiotik levofloxicin dan combipleks 42 cc/jam dan dilakukan pemeriksaan
DDR
Febris masih berlanjut dilakukan pemeriksaan DDR karena disertai
menggigil. Tindakan sudah tepat. Dan hasil DDR diperoleh
28 Juli 2012
Jam
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00

Tekanan Darah
(mmHg)
120/70
130/80
130/80
130/80
130/80
130/80
120/80
115/80
115/80
120/80
120/80
110/70
120/80
120/80
110/80

Nadi
(x/mnt)
106
100
90
98
98
84
70
78
76
76
100
98
108
108
100

RR
(x/mnt)
26
26
25
25
25
26
16
18
19
20
20
20
24
24
25

Suhu (0C)
36,2
37,2
36,5
36,5
36,5
36,5
36,5
37,8
36,8
36,5
36,5
36,5
37
37,2
27

Urin
(ml)
89
80
80
90
90
90
50
20
30
20
10
20
30
50

Tanggal 28 juli
O: KU : tampak sakit berat, TD : 110/70 mmHg, N : 84x/mnt, RR = 22 x/menit, T
: 37, 02 3 l/menit, NGT : Residu (+) kehijauan 500, Urin (+)
A: Os dengan post op tumor ginjal suhu afebris, pencernaan pasien masih belum
bagus keungkinan masih ada gangguan pada saluran cerna bawah.

17

P: cairan dilanjutkan RL 90cc/jam, tetap dilanjutkan Obat sedasi dan analgetik


tetap diberikan midazolam 1 mg: morphin 1 mg. dopamin di tappering off, os
masih diberikan antibiotik levofloxicin dan combifleks 42 cc/jam diberikan untuk
sebagai antipiretik, os sudah bisa dizinkan pindah ruangan. Terapi dapat
ditambahkan metoclopramide
Keadaan os sudah stabil dengan TV baik, Hb telah > 10 dan mendekati
fungsi fisiologis os dapat dipindahkan keruangan biasa namun masih perlu
pemantauan dan observasi.

18