SASARAN BELAJAR 1. 2. 3. 4. 5.

Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis dan mikroskopis meninges Memahami dan menjelaskan fisiologi cairan cerebrospinal Memahami dan menjelaskan meningoensefalitis Memahami dan menjelaskan kejang demam Memahami dan menjelaskan tinjauan islam tentang keabsahan haji

1.

Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis dan mikroskopis meninges

MAKROSKOPIS

Dalam pembahasan anatomi meningoencephalitis akan dibahas dua bagian anatomi yaitu meningens dan encephalon. Meningens merupakan selaput atau membran yang terdiri atas jaringan ikat yang melapisi dan melindungi otak. Selaput otak atau meningens terdiri dari tiga bagian yaitu: 1. Durameter Durameter dibentuk dari jaringan ikat fibrous. Secara konvensional durameter ini terdiri atas dua lapis, yaitu endosteal dan lapisan meningeal. Kedua lapisan ini melekat dengan rapat, kecuali sepanjang tempat-tempat tertentu, terpisah dan membentuk sinus-sinus venosus. Lapisan endosteal sebenarnya merupakan lapisan periosteum yang menutupi permukaan dalam tulang cranium. Lapisan meningeal merupakan lapisan durameter yang sebenarnya, sering disebut dengan cranial durameter. Lapisan meningeal ini terdiri atas jaringan fibrous padat dan kuat yang membungkus otak dan melanjutkan menjadi durameter spinalis setelah melewati foramen magnum yang berakhit sampai segmen kedua dari os sacrum. Lapisan meningeal membentuk septum ke dalam, membagi rongga cranium menjadi ruang-ruang yang saling berhubungan dengan bebas dan menampung bagian-bagian otak. Fungsi septum ini adalah untuk menahan pergeseran otak. Adapun empat septum itu antara lain: Falx cerebri adalah lipatan durameter berbentuk bulan sabit yang terletak pada garis tengah diantara kedua hemisfer cerebri. Ujung bagian anterior melekat pada crista galli. Bagian posterior melebar, menyatu dengan permukaan atas tentorium cerebelli. Tentorium cerebelli adalah lipatan durameter berbentuk bulan sabit yang menutupi fossa crania posterior. Septum ini menutupi permukaan atas cerebellum dan menopang lobus occipitalis cerebri. Falx cerebelli adalah lipatan durameter yang melekat pada protuberantia occipitalis interna.

Diapharma sellae adalah lipatan sirkuler kecil dari durameter, yang mmenutupi sella turcica dan fossa pituitary pada os sphenoidalis. Diafragma ini memisahkan pituitary gland dari hypothalamus dan chiasma opticum. Pada bagian tengah terdapat lubang yang dilalui oleh tangkai hypophyse.

Pada pemisahan dua lapisan durameter ini, terdapat sinus duramatris yang berisi darah vena. Sinus venosus/duramatris ini menerima darah dari drainase vena pada otak dan mengalir menuju vena jugularis interna. Dinding dari sinus-sinus ini dibatasi oleh endothelium. Sinus pada calvaria yaitu sinus sagitalis superior. Sinus sagitalis inferior, sinus transverses dan sinus sigmoidea. Sinus pada basis crania antara lain: sinus occipitalis, sinus sphenoidalis, sinus cavernosus, dan sinus petrosus. Pada lapisan durameter ini terdapat banyak cabang-cabang pembuluh darah yang berasal dari arteri carotis interna, a. maxilaris, a.pharyngeus ascendens,a.occipitalis dan a.vertebralis. Dari sudut klinis, yang terpenting adalah a. meningea media (cabang dari a.maxillaris) karena arteri ini umumnya sering pecah pada keadaan trauma capitis. Pada durameter terdapat banyak ujung-ujung saraf sensorik, dan peka terhadapa rgangan sehingga jika terjadi stimulasi pada ujung saraf ini dapat menimbulkan sakit kepala yang hebat.

2. Arachnoid Lapisan ini merupakan suatu membran yang impermeable halus, yang menutupi otak dan terletak diantara piameter dan durameter. Mebran ini dipisahkan dari durameter oleh ruang potensial yaitu spatium subdurale dan dari piameter oleh cavum subarachnoid yang berisi cerebrospinal fluid. Cavum subarachnoid (subarachnoid space) merupakan suatu rongga/ruangan yang dibatasi oleh arachnoid dibagian luar dan piameter pada bagian dalam. Dinding subarachnoid space ini ditutupi oleh mesothelial cell yang pipih. Pada daerah tertentu arachnoid menonjol ke dalam sinus venosus membentuk villi arachnoidales. Agregasi ini berfungsi sebagai tempat perembesan cerebrospinal fluid ke dalam aliran darah.

Arachnodi berhubungan dengan piameter melalui untaian jaringan fibrosa halus yang melintasi cairan dalam cavum subarachnoid. Struktur yang berjalan dari dan ke otak menuju cranium atau foraminanya harus melalui cavum subarachnoid.

3. Piameter Lapisan piameter berhubungan erat dengan otak dan sum-sum tulang belakang, mengikuti tiap sulcus dan gyrus. Piameter ini merupakan lapisan dengan banyak pembuluh darah dan terdiri atas jaringan penyambung yang halus serta dilalui pemmbuluh darah yang memberi nutrisi pada jaringan saraf. Astrosit susunan saraf pusat mempunyai ujung-ujung yang berakhir sebagai end feet dalam piameter untuk membentuk selaput pia-glia Selaput ini berfungsi untuk mencegah masuknya bahan-bahan yang merugikan ke dalam susunan saraf pusat. Piameter membentuk tela choroidea, atap ventriculus tertius dan quartus dan menyatu dengan ependyma membentuk plexus choroideus dalam ventriculus lateralis, tertius dan quartus.

MIKROSKOPIS

Meninges adalah lapisan jaringan ikat yang mengelilingi otak, sumsum tulang belakang, dan akar saraf perifer. Pia mater (P) adalah lapisan jaringan ikat halus yang melekat langsung ke materi putih dari sumsum tulang belakang. Para dura mater (D) adalah lapisan jaringan tebal ikat. Ini adalah yang paling dangkal dari tiga lapisan meningeal. Para arakhnoid (membran arachnoid) yang melekat pada permukaan dalam duramater (A). Arachnoid trabekula (panah) memperpanjang dari arakhnoid ke pia mater. Ruang subaraknoid (tanda bintang), antara arachnoid mater dan pia, dibatasi oleh fibrocytes datar dan berisi cairan serebrospinal. Meninges Susunan saraf pusat dilindungi oleh tengkorak dan kolumna vertebralis.Ia juga dibungkus membrane jaringan ikat yang disebut meninges.Dimulai dari lapisan paling luar, berturut-turut terdapat dura mater, araknoid, dan piamater.Araknoid dan piamater saling melekat dan seringkali dipandang sebagai satu membrane yang disebut piaaraknoid. a. Dura mater Dura mater adalah meninges luar, terdiri atas jaringan ikat padat yang berhubungan langsung dengan periosteum tengkorak. Dura mater yang membungkus medulla spinalis dipisahkan dari periosteum vertebra oleh ruang epidural, yang mengandung vena berdinding tipis,jaringan ikit longgar, dan jaringan lemak. Dura mater selalu dipisahkan dari araknoid oleh celah sempit, ruang subdural. Permukaan dalam dura mater, juga permukaan luarnya pada medulla spinalis, dilapisi epitel selapis gepeng yang asalnya dari mesenkim. b. Araknoid Araknoid mempunyai 2 komponen: lapisan yang berkontak dengan dura mater dan sebuah system trabekel yang menghubungkan lapisan itu dengan piamater.Rongga diantara trabekel membentuk ruang Subaraknoid, yang terisi cairan serebrospinal dan terpisah sempurna dari ruang subdural.Ruang ini membentuk bantalan hidrolik yang melindungi susunan saraf pusat dari trauma.Ruang subaraknoid berhubungan dengan ventrikel otak. Araknoid terdiri atas jaringan ikat tanpa pembuluh darah.Permukaannya dilapisi oleh epitel selapis gepeng seperti yang melapisi dura mater.Karena dalam medulla spinalis araknoid itu lebih sedikit trabekelnya, maka lebih mudah dibedakan dari piamater. Pada beberapa daerah, araknoid menerobos dura mater membentuk julursn-juluran yang berakhir pada sinus venosus dalam dura mater.Juluran ini, yang dilapisi oleh sel-sel endotel dari vena disebut Vili Araknoid. Fungsinya ialah untuk menyerap cairan serebrospinal ke dalam darah dari sinus venosus. c. Pia mater

Pia mater terdiri atas jarinagn ikat longgar yang mengandung banyak pembuluh darah. Meskipun letaknya cukup dekat dengan jaringan saraf, ia tidak berkontak dengan sel atau serat saraf.Di antara pia mater dan elemen neural terdapat lapisan tipus cabang-cabang neuroglia, melekat erat pada pia mater dan membentuk barier fisik pada bagian tepi dari susunan saraf pusat yang memisahkan SSP dari cairan brospinal. Piamater menyusuri seluruh lekuk permukaan susunan saraf pusaf dan menyusup kedalamnya untuk jarak tertentu bersama pembuluh darah. pia mater di lapisioleh sel-sel gepeng yang berasal dari mesenkim. Pembuluh darah menembus susunan saraf pusat melalai torowongan yang dilapisi oleh piamater ruang perivaskuler 2. Memahami dan menjelaskan fisiologi sirkulasi cairan cerebrospinal

Cerebrospinal Fluid (CSF) merupakan cairan yang mengelilingi ruang subarakhnoid sekitar otak dan medulla spinalis, serta mengisi ventrikel dalam otak. Cerebrospinal Fluid merupakan cairan tidak berwarna yang melindungi otak dan spinal cord dari cedera yang disebabkan oleh faktor kimia dan fisika. Cairan ini mengangkut oksigen, glukosa, dan bahan kimia yang dibutuhkan dari darah ke neuron dan neuroglia. Volume total dari CSF adalah 80-150ml. Cairan CSF dibentuk rata-rata sekitar 500 ml setiap hari. Sebanyak 2/3 CSF dihasilkan dari plexus choroideus dan 1/3-nya dihasilkan dari sel ependim yang ada di permukaan ventrikel. Darah yang masuk ke dalam otak mengalami ultrafiltrasi pada plexus choroid dan diubah menjadi CSF. CSF dihasilkan oleh : 1. Plexus choroid : jaring-jaring kapiler berbentuk bunga kol yang menonjol dari piamater pada ventrikel ke-3 dan ke-4. 2. Disekresikan oleh sel-sel ependimal : single layer yang mengitari pembuluh darah cerebral dan melapisi kanal sentral medulla spinalis. Sel-sel ependimal ini pun menutupi choroid plexus sebagai blood-brain barrier sehingga berfungsi untuk mengatur komposisi CSF.

Sirkulasi CSF

Keterangan: Cairan bergerak dari ventrikel lateral melalui foramen interventrikular (Munro) menuju ventrikel ke-3 otak (tempat cairan semakin banyak karena ditambah oleh plexus koroid) melalui aquaductus cerebral (Sylvius) menuju ventrikel ke-4 (tempat cairan ditambahkan kembali dari pleksus koroid) melalui tiga lubang pada langit-langit ventrikel ke-4 bersirkulasi melalui ruang subarakhnoid, di sekitar otak dan medulla spinalis direabsorsi di vili arakhnoid (granulasi) ke dalam sinus vena pada duramater kembali ke aliran darah tempat asal produksi cairan tersebut.

a. Fungsi CSF a) Menyokong dan melindungi otak dan spinal cord

b) Sebagai shock absorber antara otak dan tulang cranium (otak dan CSF memiliki gaya berat spesifik yang kurang-lebih sama sehingga otak dapat dengan aman terapung dalam cairan ini) c) Menjaga agar otak dan spinal cord tetap basah sehingga memungkinkan pertukaran zat antara CSF dan sel saraf d) Mempertahankan tekanan intracranial e) f) Transportasi nutrisi bagi jaringan saraf mengangkut produk sisa Sebagai buffer / lingkungan yang baik bagi jaringan saraf

g) Menjaga hemeostatis dengan cara: 1. Mechanical protection (sebagai bantalan untuk jaringan lunak otak & medulla spinalis.)

2. Sirkulasi (sebagai tempat pertukaran nutrien dan zat buangan antara darah dan jaringan saraf) 3. Chemical protection (melindungi otak & medulla spinalis dari bahan kimia yang berbahaya)

b. Normal performance of CSF Jernih (tidak berwarna) seperti air. Ditemukan sel-sel mononuclear (limfosit 2 5 sel/ml dan monosit). Tidak ditemukan mikroorganisme Sifatnya basa / alkali Tidak berbau

Perubahan performa CSF karena infeksi : Infeksi bakteri bakteri mengeluarkan zat kimia yang sesuai dengan reseptor pada neutrofil neutrofil tertarik kadar neutrofil dalam CSF meningkat Infeksi bakteri bakteri menggunakan glukosa sebagai bahan bakar energi kadar glukosa dalam CSF menurun Infeksi bakteri terjadi peradangan permeabilitas sawar darah otak terganggu protein berukuran besar dapat masuk terjadi peningkatan kadar protein dalam CSF Infeksi bakteri terjadi pendarahan warna CSF akan berubah

c. Konstituen CSF Komposisi dari CSF menyerupai plasma darah dan cairan interstitial, mengandung glukosa, protein, asam laktat, urea, kation (Na+, K++, Ca2+, Mg2+), anion (Cl-, HCO3-), sel darah putih, tetapi tidak mengandung protein. a. Protein Normal : sedikit protein, karena sawar darah otak tidak bisa ditembus oleh protein yang molekulnya besar (akan meningkat bila terjadi penurunan permeabilitas BBB) b. Glukosa Normal : 40-70mg/dl (2/3 gula darah). c. Asam laktat Normal : 10 -20 mg/dl (akan meningkat bila terjadi perombakan glukosa) d. Ureum Normal : 10-15 mg/dl, hampir sama dengan darah e. Glutamine Normal : 20 mg/dl

f.

Enzim enzim yang terdapat dalam serum(seperti : LDH, ALT, dan AST) juga terdapat dalam CSF dengan jumlah lebih rendah

g. Zat-zat lain : Konsentrasi Na sama dengan pada plasma Konsentrasi Cl 15 % lebih besar daripada plasma Konsentrasi K 40 % lebih kecil daripada plasma Sedikit ion bikarbonat. Tabel Karakteritik CSF Dewasa Normal kadar CSF relatif terhadap kadar plasma

- Tekanan - pH - Protein total - Imunoglobin - Albumin / globulin - Glukosa

75-200 mmH2O 7,32-7,35 15-45 mg/dl 0,75-3,5 mg/dl 8:1 40-70 mg/dl Sedikit lebih rendah 0,2-0,5 % < 0,1 % 3-4 kali lebih tinggi 50-80 % dari kadar dalam darah 30-60 menit sebelumnya Hampir sama

- Asam Laktat - Urea (sebagai nitrogen urea) - Glutamin

10-20 mg/dl 10-15 mg/dl < 20 mg/dl 2-5/ml

Hampir sama Hampir sama

- Limfosit

3.

Memhami dan menjelaskan meningoensefalitis DEFINISI MENINGOENCEPHALITIS

10

Meningoencephalitis adalah peradangan yang terjadi pada encephalon dan meningens. Nama lain dari meningoencephalitis adalah cerebromeningitis, encephalomeningitis, dan

meningocerebritis.

ETIOLOGI MENINGOENCEPHALITIS Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau beberapa kasus yang jarang disebabkan oleh jamur. Istilah meningitis aseptic merujuk pada meningitis yang disebabkan oleh virus tetapi terdapat kasus yang menunjukan gambaran yang sama yaitu pada meningitis yang disebabkan organisme lain (lyme disease, sifilis dan tuberculosis); infeksi parameningeal (abses otak, abses epidural, dan venous sinus empyema); pajanan zat kimia (obat NSAID, immunoglobulin intravena); kelainan autoimn dan penyakit lainnya. Bakteri yang sering menyebabkan meningitis bacterial sebelum ditemukannya vaksin Hib, S.pneumoniae, dan N. meningitidis. Bakteri yang menyebabkan meningitis neonatus adalah bakteri yang sama yang menyebabkan sepsis neonatus.

Tabel 1. Bakteri penyebab meningitis Golongan usia Neonatus Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis Group B streptococcus Escherichia coli Klebsiella Enterobacter Bakteri yang jarang menyebabkan meningitis Staphylococcus aureus Coagulase-negative staphylococci Enterococcus faecalis Citrobacter diversus Salmonella Listeria monocytogenes Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae types a, b, c, d, e, f, dan nontypable H. influenzae type b Group A streptococci Gram-negatif bacilli L. monocytogenes

>1 bulan

Streptococcus pneumonia Neisseria meningitides

Virus yang menyebabkan meningitis pada prinsipnya adalah virus golongan enterovirus dimana termasuk didalamnya adalah coxsackieviruses, echovirus dan pada pasien yang tidak vaksinasi (poliovirus). Virus golongan enterovirus dan arbovirus (St. Louis, LaCrosse, California vencephalitis viruses) adalah golongan virus yang paling sering menyebabkan

meningoencephalitis. Selain itu virus yang dapat menyebabkan meningitis yaitu HSV, EBV, CMV

11

lymphocytic choriomeningitis virus, dan HIV. Virus mumps adalah virus yang paling sering menjadi penyebab pada pasien yang tidak tervaksinasi sebelumnya. Sedangkan virus yang jarang menyebabkan meningitis yaitu Borrelia burgdorferi (lyme disease), B. hensalae (cat-scratch virus), M. tuberculosis, Toxoplasma, Jamus (cryptococcus, histoplasma, dan coccidioides), dan parasit (Angiostrongylus cantonensis, Naegleria fowleri, Acanthamoeba). Encephalitis adalah suatu proses inflamasi pada parenkim otak yang biasanya merupakan suatu proses akut, namun dapat juga terjadi postinfeksi encephalomyelitis, penyakit degeneratif kronik, atau slow viral infection. Encephalitis merupakan hasil dari inflamasi parenkim otak yang dapat menyebabkan disfungsi serebral. Encephalitis sendiri dapat bersifat difus atau terlokalisasi. Organisme tertentu dapat menyebabkan encephalitis dengan satu dari dua mekanisme yaitu (1). Infeksi secara langsung pada parenkim otak atau (2) sebuah respon yang diduga berasal dari sistem imun (an apparent immune-mediated response) pada sistem saraf pusat yang biasanya bermula pada beberapa hari setelah munculnya manifestasi ekstraneural.

Tabel 2. Virus penyebab meningitis Akut Adenoviruses 1. Amerika utara Eastern equine encephalitis Western equine encephalitis St. Louis encephalitis California encephalitis West Nile encephalitis Colorado tick fever 2. Di luar amerika utara Venezuelan equine encephalitis Japanese encephalitis Tick-borne encephalitis Murray Valley encephalitis Enteroviruses Herpesviruses Herpes simplex viruses Epstein-Barr virus Varicella-zoster virus Human herpesvirus-6 Human herpesvirus-7 HIV Influenza viruses Lymphocytic choriomeningitis virus Subakut HIV JC virus Prion-associated encephalopathies (Creutzfeldt-Jakob disease, kuru)

12

Measles virus (native atau vaccine) Mumps virus (native atau vaccine) Virus rabies Virus rubella Virus adalah penyebab utama pada infeksi encephalitis akut. Encephalitis juga dapat merupakan hasil dari jenis lain seperti infeksi dan metabolik, toksik dan gangguan neoplastik. Penyebab yang paling sering menyebabkan encephalitis di U.S adalah golongan arbovirus (St. Louis, LaCrosse, California, West nile encephalitis viruses), enterovirus, dan herpesvirus. HIV adalah penyebab penting encephalitis pada anak dan dewasa dan dapat berupa acute febrile illness.

A. PATOFISIOLOGI DARI MENINGOENCEPHALITIS Dalam proses perjalanan penyakit meningitis yang disebabkan oleh bakteri, invasi organisme harus mencapai ruangan subarachnoid. Proses ini berlangsung secara hematogen dari saluran pernafasan atas dimana di dalam lokasi tersebut sering terjadi kolonisasi bakteri. Walaupun jarang, penyebaran dapat terjadi secara langsung yaitu dari fokus yang terinfeksi seperti (sinusitis, mastoiditism, dan otitis media) maupun fraktur tulang kepala. Penyebab paling sering pada meningitis yang mengenai pasien < 1 bulan adalah Escherichia colli dan streptococcus group B. Infeksi Listeria monocytogenes juga dapat terjadi pada usia < 1 bulan dengan frekuensi 5-10% kasus. Infeksi Neisseria meningitides juga dapat menyerang pada golongan usia ini. Pada golongan usia 1-2 bulan, infeksi golongan streptococcus grup B lebih sering terjadi sedangkan infeksi enterik karena bakteri golongan gram negatif frekuensinya mulai menurun. Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, dan N. Meningitidis akhir-akhir ini menyebabkan kebanyakan kasus meningitis bakterial. H. influenzae dapat menginfeksi khususnya pada anak-anak yang tidak divaksinasi Hib. Organisme yang umum menyebabkan meningitis (seperti N.Meningitidis, S.pneumoniae, H. influenzae) terdiri atas kapsul polisakarida yang memudahkannya berkolonisasi pada nasofaring anak yang sehat tanpa reaksi sistemik atau lokal. Infeksi virus dapat muncul secara sekunder akibat penetrasi epitel nasofaring oleh bakteri ini. Selain itu melalui pembuluh darah, kapsul polisakarida menyebabkan bakteri tidak mengalami proses opsonisasi oleh pathway komplemen klasik sehingga bakteri tidak terfagosit. Terdapat bakteri yang jarang menyebabkan meningitis yaitu pasteurella multocida, yaitu bakteri yang diinfeksikan melalui gigitan anjing dan kucing. Walaupun kasus jarang terjadi namun kasus yang sudah terjadi menunjukan morbiditas dan mortalitaas yang tinggi. Salmonella

13

meningitis dapat dicurigai menyebabkan meningitis pada bayi berumur < 6 bulan. Infeksi bermula saat ibu sedang hamil. Pada perjalanan patogenesis meningitis bakterial terdapat fase bakterial dimana pada fase ini bakteri mulai berpenetrasi ke dalam cairan serebropsinal melalui pleksus choroid. Cairan serebrospinal kurang baik dalam menanggapi infeksi karena kadar komplomen yang rendah dan hanya antibody tertentu saja yang dapat menembus barier darah otak. Dinding bakteri gram positif dan negatif terdiri atas zat patogen yang dapat memacu timbulnya respon inflamasi. Asam teichoic merupakan zat patogen bakteri gram positif dan lipopolisakarida atau endotoksin pada gram negatif. Saat terjadinya lisis dinding sel bakteri, zat-zat pathogen tersebut dibebaskan pada cairan serebrospinal. Terapi antibiotik menyebabkan pelepasan yang signifikan dari mediator dari respon inflamasi. Adapun mediator inflamasi antara lain sitokin (tumor necrosis factor, interleukin 1, 6, 8 dan 10), platelet activating factor, nitric oxide, prostaglandin, dan leukotrien. Mediator inflamasi ini menyebabkan terganggunya keseimbangan sawar darah otak, vasodilatasi, neuronal toxicity, peradangan meningeal, agregasi platelet, dan aktifasi leukosit. Sel endotel kapiler pada daerah lokal terjadinya infeksi meningitis bacterial mengalami peradangan (vaskulitis), yang menyebabkan rusaknya agregasi vaskuler. Konsekuensi pokok dari proses ini adalah rusaknya mekanisme sawar darah otak, edema otak, hipoperfusi aliran darah otak, dan neuronal injury. Akibat kerusakan yang disebabkan oleh respons tubuh terhadap infeksi, agen anti-inflamasi berbagai telah digunakan dalam upaya untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas meningitis bakteri. Hanya deksametason yang telah terbukti efektif. Meningitis viral atau meningitis aseptik adalah infeksi umum pada sebagian besar infeksi sistem saraf pusat khususnya pada anak-anak < 1 tahun. Enterovirus adalah agen penyebab paling umum dan merupakan penyebab penyakit demam tersering pada anak. Patogen virus lainnya termasuk paramyxoviruses, herpes, influenza, rubella, dan adenovirus. Meningitis dapat terjadi pada hampir setengah kejadian dari anak-anak < 3 bulan dengan infeksi enterovirus. infeksi enterovirus dapat terjadi setiap saat selama tahun tetapi dikaitkan dengan epidemi di musim panas dan gugur. Infeksi virus menyebabkan respon inflamasi tetapi untuk tingkat yang lebih rendah dibandingkan dengan infeksi bakteri. Kerusakan dari meningitis viral mungkin karena adanya ensefalitis terkait dan tekanan intrakranial meningkat. Meningitis karena jamur jarang terjadi tetapi dapat terjadi pada pasien immunocompromised; anak-anak dengan kanker, riwayat bedah saraf sebelumnya, atau trauma kranial, atau bayi prematur dengan tingkat kelahiran rendah. Sebagian besar kasus pada anak-anak yang menerima terapi

14

antibiotik dan memiliki riwayat rawat inap. Etiologi meningitis aseptik yang disebabkan oleh obat belum dipahami dengan baik. Namun jenis meningitis ini jarang terjadi pada populasi anak-anak. Ensefalitis adalah penyakit yang sama dari sistem saraf pusat. Penyakit ini adalah suatu peradangan dari parenkim otak. Seringkali, terdapat agen virus yang bertanggung jawab sebagai promotor. Masuknya virus terjadi melalui jalur hematogen atau neuronal. Ensefalitis yang sering terjadi adalah ensefalitis yang ditularkan oleh gigitan nyamuk dan kutu yang terinfeksi virus. Virus berasal dari, Flavivirus, dan Bunyavirus keluarga Togavirus. Jenis ensefalitis yang paling umum terjadi di Amerika Serikat adalah La Crosse virus, ensefalitis virus kuda timur, dan St Louis virus. Seringkali, penyebab ensefalitis ini menyebabkan tanda-tanda dan gejala yang sama. Konfirmasi dan diferensiasi berasal dari pengujian laboratorium. Namun, manfaatnya terbatas pada sejumlah patogen diidentifikasi. Virus West Nile adalah menjadi penyebab utama ensefalitis, disebabkan oleh arbovirus dari keluarga Flaviviridae. Nyamuk dan migrasi burung merupakan peantara dalam penyebaran infeksi virus ini. Nyamuk menggigit manusia dan manusia adalah dead-end host bagi virus. Sebagian besar manusia tidak menularkan infeksi ini. Sekitar 1 infeksi bergejala berkembang untuk setiap 120-160 orang tanpa gejala. Namun pada orang dewasa beresiko terkena penyakit bergejala. Hal ini telah menjadi masalah kesehatan publik yang lebih besar, mengingat bahwa penyebaran terjadi karena migrasi burung. Kasus pertama diidentifikasi di New York City pada tahun 1999, dengan kasus tambahan yang diidentifikasi dalam tahun-tahun berikutnya di seluruh Amerika Serikat. Ensefalitis dapat ditularkan dengan cara lain. Ensefalitis Herpetic dan rabies adalah dua contoh, di mana penularan masing-masing terjadi melalui kontak langsung dan gigitan mamalia. Dalam kasus ensefalitis herpes, terdapat bukti reaktivasi virus dan transmisi intraneuronal sehingga menyebabkan ensefalitis.

PENDEKATAN DIAGNOSIS MENINGOENCEPHALITIS ANAMNESIS 1. Anamnesis pada meningitis bakterial Riwayat pada anak yang merupakan faktor resiko seperti: semakin muda anak semakin kecil kemungkinan ia untuk menunjukan gejala klasik yaitu demam, sakit kepala, dan meningeal; trauma kepala; splenektomi; penyakit kronis; dan anak dengan selulitis wajah, selulitis periorbital, sinusitis, dan arthritis septic memiliki peningkatan risiko meningitis. Meningitis pada periode neonatal dikaitkan dengan infeksi ibu atau pireksia saat proses persalinan sedangkan meningitis pada anak < 3 bulan mungkin memiliki gejala yang sangat

15

spesifik, termasuk hipertermia atau hipotermia, perubahan kebiasaan tidur atau makan, iritable atau kelesuan, muntah, menangis bernada tinggi, atau kejang. Setelah usia 3 bulan, anak dapat menampilkan gejala yang lebih sering dikaitkan dengan meningitis bakteri, dengan demam, muntah , lekas marah, lesu, atau perubahan perilaku Setelah usia 2-3 tahun, anak-anak mungkin mengeluh sakit kepala, leher kaku, dan fotofobia

2. Anamnesis untuk meningoencephalitis viral Anak yang tidak mendapatkan imunisasi untuk campak, gondok dan rubella beresiko mengalami meningoencephalitis viral

3. Anamnesis untuk meningitis akibat infeksi jamur pasien immunocompromised beresiko mengalami meningoencephalitis akibat infeksi jamur

4. Anamnesis untuk meningitis aseptik Terdapat riwayat mengkonsumsi obat biasanya obat anti-inflammatory drugs (NSAID), IVIG, dan antibiotik. Gejala mirip dengan meningitis virus. Gejala dapat terjadi dalam beberapa menit menelan obat.

5. Anamnesis untuk ensefalitis Informasi seperti musim tahun, perjalanan, kegiatan, dan paparan dengan hewan membantu diagnosis.

MANIFESTASI SECARA KLINIK Temuan pada pemeriksaan fisik bervariasi berdasarkan pada usia dan organisme penyebab infeksi. Penting untuk diingat bahwa anak muda, jarang menunjukan gejala spesifik. Pada bayi muda temuan yang pasti mengarah ke meningitis jarang spesifik: a. Hipotermia atau mungkin bayi demam b. Ubun-ubun membumbung, diastasis (pemisahan) pada sutura jahitan, dan kaku kuduk tapi biasanya temuan ini muncul lambat. Saat anak tumbuh lebih tua, pemeriksaan fisik menjadi lebih mudah dicari. a. tanda-tanda meningeal lebih mudah di amati (misalnya, kaku kuduk, tanda kernig positif dan Brudzinski juga positif)

16

Gambar 4. Gambar pemeriksaan brudzinski dan kernig b. tanda fokal neurologis dapat ditemukan sampai dengan 15% dari pasien yang berhubungan dengan prognosis yang buruk c. Kejang terjadi pada 30% anak dengan meningitis bakteri d. Kesadaran berkabut (obtundation) dan koma terjadi pada 15-20 % dari pasien dan lebih sering dengan meningitis pneumokokus. Dapat ditemukan tanda peningkatan tekanan intrakranial dan pasien akan mengeluhkan sakit kepala, diplopia, dan muntah. Ubun-ubun menonjol, ptosis, saraf cerebral keenam, anisocoria, bradikardia dengan hipertensi, dan apnea adalah tanda-tanda tekanan intrakranial meningkat dengan herniasi otak. Papilledema jarang terjadi, kecuali ada oklusi sinus vena, empiema subdural, atau abses otak. Pada infeksi ensefalitis akut biasanya didahului oleh prodrome beberapa hari gejala spesifik, seperti batuk, sakit tenggorokan, demam, sakit kepala, dan keluhan perut, yang diikuti dengan gejala khas kelesuan progresif, perubahan perilaku, dan defisit neurologis. Kejang yang umum pada presentasi. Anak-anak dengan ensefalitis juga mungkin memiliki ruam makulopapular dan komplikasi parah, seperti fulminant coma, transverse myelitis, anterior horn cell disease (polio-like illness), atau peripheral neuropathy. Selain itu temuan fisik yang umum ditemukan pada ensefalitis adalah demam, sakit kepala, dan penurunan fungsi neurologis. Penurunan fungsi saraf termasuk berubah status mental, fungsi neurologis fokal, dan aktivitas kejang. Temuan ini dapat membantu mengidentifikasi jenis virus dan prognosis. Misalnya akibat infeksi virus West Nile, tanda-tanda dan gejala yang tidak spesifik dan termasuk demam, malaise, nyeri periokular, limfadenopati, dan mialgia. Selain itu terdapat beberapa temuan fisik yang unik termasuk makulopapular, ruam eritematous; kelemahan otot proksimal, dan flaccid paralysis.

17

TEMUAN DALAM PEMERIKSAAN PENUNJANG Jika dicurigai bakteri meningitis dan encephalitis, pungsi lumbal harus dilakukan. Pungsi lumbal harus dihindari dengan adanya ketidakstabilan kardiovaskular atau tanda-tanda tekanan intrakranial meningkat. Pemeriksaan cairan serebrospinal rutin termasuk hitung WBC, diferensial, kadar protein dan glukosa, dan gram stain. Bakteri meningitis ditandai dengan pleositosis neutrophilic, cukup dengan protein tinggi nyata, dan glukosa rendah. Viral meningitis ditandai dengan protein pleositosis limfositik ringan sampai sedang, normal atau sedikit lebih tinggi, dan glukosa normal. Sedangkan pada encephalitis menunjukkan pleositosis limfositik, ketinggian sedikit kadar protein, dan kadar glukosa normal. Peningkatan eritrosit dan protein CSF dapat terjadi dengan HSV. Extreme peningkatan protein dan rendahnya kadar glukosa menunjukan infeksi tuberkulosis, infeksi kriptokokus, atau carcinomatosis meningeal. Cairan serebrospinal harus dikultur untuk mengetahui bakteri, jamur, virus, dan mikobakteri yang menginfeksi. PCR digunakan untuk mendiagnosis enterovirus dan HSV karena lebih sensitif dan lebih cepat dari biakan virus. Leukositosis adalah umum ditemukan. Kultur darah positif pada 90% kasus. Pemeriksaan Electroencephalogram (EEG) dapat mengkonfirmasi komponen ensefalitis. EEG adalah tes definitif dan menunjukkan aktivitas gelombang lambat, walaupun perubahan fokal mungkin ada. Studi neuroimaging mungkin normal atau mungkin menunjukkan pembengkakan otak difus parenkim atau kelainan fokal. Serologi studi harus diperoleh untuk arbovirus, EBV, Mycoplasma pneumoniae, cat-scratch disease, dan penyakit Lyme. Sebuah uji IgM serum atau CSF untuk infeksi virus West Nile tersedia, tetapi reaktivitas silang dengan flaviviruses lain (St Louis ensefalitis) dapat terjadi. pengujian serologi tambahan untuk patogen kurang umum harus dilakukan seperti yang ditunjukkan oleh perjalanan, sosial, atau sejarah medis. Selain pengujian serologi, sampel CSF dan tinja dan usap nasofaring harus diperoleh untuk biakan virus. Dalam kebanyakan kasus ensefalitis virus, virus ini sulit untuk mengisolasi dari CSF. Bahkan dengan pengujian ekstensif dan penggunaan tes PCR, penyebab ensefalitis masih belum ditentukan di satu pertiga dari kasus. Biopsi otak mungkin diperlukan untuk diagnosis definitif dari penyebab ensefalitis, terutama pada pasien dengan temuan neurologik fokal. Biopsi otak mungkin cocok untuk pasien dengan ensefalopati berat yang tidak menunjukkan perbaikan klinis jika diagnosis tetap tidak jelas. HSV, rabies ensefalitis, penyakit prion-terkait (Creutzfeldt-Jakob penyakit dan kuru) dapat didiagnosis dengan pemeriksaan rutin kultur atau biopsi patologis jaringan otak. Biopsi otak mungkin penting untuk mengidentifikasi arbovirus dan infeksi Enterovirus, tuberkulosis, infeksi jamur, dan penyakit non-menular, terutama primer SSP vasculopathies atau keganasan.

18

Tabel 3. Temuan pada pemeriksaan cairan serebrospinal pada beberapa gangguan sistem saraf pusat kondisi Normal Tekanan 50-180 mm H2O Leukosit (/L) <4; 60-70% limfosit, 30-40% monosit, 1-3% neutrofil 100-60,000 +; biasanya beberapa ribu; PMNs mendominasi 1-10,000; didominasi PMNs tetapi mononuklear sel biasa mungkin mendominasi Apabila pengobatan sebelumnya telah lama dilakukan 10-500; PMNs mendominasi pada awalnya namun kemudian limfosit dan monosit mendominasi pada akhirnya Protein (mg/dL) 20-45 Glukosa (mg/dL) >50 atau 75% glukosa darah keterangan

Meningitis bakterial akut

Biasanya meningkat

100-500

Meningitis bakterial yang sedang menjalani pengobatan

Normal atau meningkat

>100

Terdepresi apabila dibandingkand engan glukosa darah; biasanya <40 Terdepresi atau normal

Organisme dapat dilihat pada Gram stain dan kultur

Organisme normal dapat dilihat; pretreatment dapat menyebabkan CSF steril

Tuberculous meningitis

Fungal

Biasanya meningkat: dapat sedikit meningkat karena bendungan cairan serebrospin al pada tahap tertentu Biasanya meningkat

100-500; lebih tinggi khususnya saat terjadi blok cairan serebrospi nal

<50 usual; menurun khususnya apabila pengobatan tidak adekuat

Bakteri tahan asam mungkin dapat terlihat pada pemeriksaan usap CSF;

Viral meningitis atau meningoencefaliti s

Normal atau meningkat tajam

25-500; PMNs mendominasi pada awalnya namun kemudian monosit mendominasi pada akhirnya PMNs mendominasi pada awalnya namun kemudian monosit mendominasi

20-500

<50; menurun khususnya apabila pengobatan tidak adekuat

Budding yeast dapat terlihat

20-100

Secara umum normal; dapat terdepresi hingga 40 pada beberapa infeksi virus

19

Abses (infeksi parameningeal)

Normal atau meningkat

pada akhirnya ; jarang lebih dari 1000 sel kecuali pada eastern equine 0-100 PMNs kecuali pecah menjadi CSF

(15-20% dari mumps)

20-200

Normal

Profil mungkin normal

DIAGNOSIS BANDING MENINGOENCEPHALITIS Beberapa diagnosis banding untuk meningoencephalitis adalah 1. Kejang demam 2. Meningitis 3. Encephalitis 4. Intracranial abscess 5. Sekuele dari edema otak 6. Infark cerebral 7. Perdarahan cerebral 8. Vaskulitis 9. Measles 10. Mumps

20

PENANGANAN MENINGOENCEPHALITIS

Table 100-3. Initial Antimicrobial Therapy by Age for Presumed Bacterial Meningitis Age Recommended Treatment Alternative Treatments Newborns (0-28 days) Cefotaxime or ceftriaxone plus Gentamicin plus ampicillin ampicillin with or without gentamicin Ceftazidime plus ampicillin Infants and toddlers (1 mo- Ceftriaxone or cefotaxime plus Cefotaxime or ceftriaxone 4 yr) vancomycin plus rifampin Children and adolescents Ceftriaxone or cefotaxime plus Ampicillin plus (5-13 yr) and adults vancomycin chloramphenicol KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS MENINGOENCEPHALITIS Sindrom hormon antidiuretik dapat mempersulit meningitis dan memerlukan monitoring output urin dan administrasi cairan yang bijaksana, menyeimbangkan kebutuhan pemberian cairan untuk hipotensi dan hipoperfusi. Demam persisten umum terjadi selama pengobatan meningitis, tetapi juga mungkin terkait dengan infeksi atau kekebalan efusi perikardial atau immune complex-mediated, tromboflebitis, demam obat, atau infeksi nosokomial. Di antara korban, gejala biasanya menyelesaikan selama beberapa hari untuk 2 sampai 3 minggu. Meskipun kebanyakan pasien dengan bentuk epidemi ensefalitis menular (St Louis, California, dan infeksi Enterovirus) di AS sembuh tanpa gejala sisa, kasus yang parah menyebabkan kematian atau gejala sisa neurologis yang substansial dapat terjadi dengan hampir semua virus ini Neurotropik. Angka kematian keseluruhan untuk ensefalitis menular adalah sekitar 5%. Sekitar dua pertiga dari pasien sembuh sebelum dibuang dari rumah sakit. Sisanya menunjukkan residua klinis yang signifikan, termasuk kelumpuhan atau spastisitas, gangguan kognitif, kelemahan, ataksia, dan kejang berulang. Kebanyakan pasien dengan gejala sisa neurologis ensefalitis menular pada saat dikeluarkan dari rumah sakit secara bertahap memulihkan beberapa atau semua fungsi mereka.

4.

Memahami dan menjelaskan kejang demam Definisi Kejang Demam (KD) ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rectal di atas suhu 380 C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Penjelasan: o KD terjadi pada 2 4% anak berumur 6 bulan 5 tahun. o Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam KD.

21

o o

Kejang disertai demam pada bayi berumur kurang dari 1 bulan tidak termasuk KD. Bila anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun mengalami kejang di dahului demam, pikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi SSP, atau epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam.

Epidemiologi KD adalah penyebab demam tersering pada anak anak. Angka kejadian KD diperkirakan 2 4% di AS, Amerika Selatan, dan Eropa Barat. Di Asia dilaporkan angka kejadiannya lebih tinggi dari 10 15%. Peak incidence pada usia 14 18 bulan. KD agak lebih sering dijumpai pada anak laki daripada perempuan, dengan perbandingan 1,4 : dan 1,2 : 1. Predisposisi genetic diperkirakan berperan pada penderita KD yang memiliki saudara kandung dan orang tua dengan riwayat KD. Gen yang diperkirakan memiliki peranan penting adalah gen pada kromosom 19p dan 8q13-21. Pola pewarisannya adalah secara autosomal dominan. Etiologi dan Faktor Risiko KD adalah kejang yang timbul pada suhu badan yang tinggi (demam). Demamnya sendiri dapat disebabkan oleh berbagai hal, seperti demam yang disebabkan oleh infeksi (terutama), demam setelah imunisasi. Demam oleh infeksi biasanya disebabkan oleh penyakit tonsillitis dan/atau faringitis, OMA, enteritis/gastroenteritis dengan atau tanpa dehidrasi, bronchitis, bronkopneumonia, morbili, varisela, dengue, tidak diketahui. Demam setelah imunisasi terutama didapatkan setelah imunisasi pertusis (DPT) dan campak. Klasifikasi Dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu: 1. KD sederhana o Berlangsung singkat, kurang dari 15 menit, umumnya berhenti sendiri o Kejang berbentuk umum tonik dan atau klonik, tanpa gerakan fokal o Kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam o KD sederhana merupakan 80% di antara seluruh KD 2. KD kompleks o Bila ada salah satu ciri berikut: - Kejang lama > 15 menit - Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum yang didahului kejang parsial - Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam o Penjelasan: - Kejang lama adalah kejang yang berlangsung > 15 menit atau kejang berulang lebih dari 2 kali dan di antara bangkitan kejang anak tidak sadar. Kejang lama terjadi pada 8% KD.

22

Kejang berulang adalah kejang 2 kali atau lebih dalam 1 hari, di antara 2 bangkitan kejang anak sadar. Kejang berulang terjadi pada 16% KD.

Patofisiologi Prichard and Greal mengutarakan suatu hipotesis, yaitu anoksia relatif (keadaan kekurangan oksigen) yang terjadi sewaktu demam mungkin menjadi penyebab kejang. Mereka mengutarakan bahwa peningkatan suhu sebesar 1 derajat Fahrenheit akan meningkatkan metabolisme basal sekitar 7%. Rasio sirkulasi serebral terhadap sirkulasi tubuh seluruhnya jauh lebih tinggi pada anak dibandingkan pada dewasa. Pada orang dewasa sekitar 18% dari sirkulasi total tubuh didistribusikan ke otak. Pada anak 3 tahun, angka ini jauh lebih tinggi, yaitu mencapai 65%. Pada anak yang lebih muda mungkin lebih tinggi lagi. Bila suhu meningkat beberapa, aliran darah harus pula ditingkatkan untuk menjaga agar pasokan oksigen dan glukosa ke otak cukup. Bila peningkatan aliran darah tidak mencukupi, maka terdapat anoksia relatif yang mungkin memicu kejang. Dalam keadaan normal, membran sel neuron lebih permeable terhadap ion Kalium (K+) dibandingkan terhadap ion Natrium (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedangkan di luar sel neuron terjadi keadaan sebaliknya. Oleh karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial yang disebut potensial membrane sel neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan channel Na+ dan K+ di permukaan sel. Pada keadaan anoksia relatif, kejang dapat terjadi akibat adanya perubahan keseimbangan dari membran sel neuron. Dalam waktu yang singkat terjadi difusi ion Na+ dan K+ yang menyebabkan depolarisasi sel neuron, lalu terbentuklah potensial aksi dalam bentuk arus listrik yang diteruskan sampai ke otak sehingga akhirnya menimbulkan kejang. Kejang pada umumnya akan berhenti sendiri. Begitu kejang berhenti, anak tidak memberikan reaksi apapun untuk sejenak, tetapi beberapa detik / menit kemudian anak akan terbangun dan tersadar kembali tanpa defisit neurologis. KD simpleks umumnya tidak berbahaya dan tidak menimbulkan gejala sisa. Sedangkan kejang yang berlangsung lama dapat mengakibatkan kerusakan permanen pada otak.

Penegakkan Diagnosis 1. Anamnesis Tanyakan mengenai: o Identitas pasien o Kejadian sebelum kejang - Suhu sebelum kejang - Dilakukan apa saja - Yang dilakukan anak

23

- Sudah berapa lama demam - Sebelum kejang anak masih mau makan minum tidak o Sifat kejang o Suhu tubuh sesaat dan sesudah kejang o Onset, durasi, interval, frekuensi kejang o Tingkat kesadaran sewaktu dan sesudah kejang o Apakah kejang timbul pertama kali atau sudah pernah sebelumnya o Riwayat kejang demam sebelumnya o Riwayat epilepsi dalam keluarga o Riwayat perkembangan anak 2. Pemeriksaan Fisik o TTV o Tingkat kesadaran o Rangsang meningeal o Pemeriksaan neurologis 3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium o Tidak dikerjakan secara rutin o Dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam, atau keadaan lain misalnya gastroenteritis dehidrasi dengan demam o Pemeriksaan yang dilakukan misalnya darah perifer, elektrolit, dan gula darah Pungsi Lumbal o Pemeriksaan CSF dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis (risiko terjadinya meningitis bakterialis adalah 0,6% - 6,7%. o Pada bayi kecil sulit untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis meningitis karena MK tidak jelas. OKI, LP dianjurkan pada: - Bayi < 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan - Bayi antara 12 18 bulan dianjurkan - Bayi > 18 bulan tidak rutin o Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan LP EEG o Tidak direkomendasikan karena tidak dapat memprediksi berulangnya kejang, atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien KD. o Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada keadaan KD yang tidak khas. Misalnya KD kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun, atau KD fokal. Pencitraan o CT scan dan MRI jarang sekali dikerjakan, dikerjakan hanya atas indikasi seperti: - Kelainan neurologic fokal yang menetap (hemiparesis) - Paresis N. VI - Papiledema Tatalaksana Tatalaksana awal o Memastikan jalan nafas tidak tersumbat o Pemberian O2 melalui face mask

24

o o o

Bila pasien datang dalam keadaan kejang, harus hentikan kejang terlebih dahulu. Diberikan diazepam 0,5 mg/kg per rectal. Jika telah terpasang infus, diberikan 0,3 0,5 mg/kg perlahan lahan dengan kecepatan 1 2 mg/menit atau dalam waktu 3 5 menit dengan dosis maksimal 20 mg. Obat praktis yang dapat dapat diberikan orang tua atau di rumah adalah diazepam rektal dengan dosis 0,5 0,75 mg/kg atau: - diazepam rektal 5 mg untuk anak dengan BB < 10kg - diazepam rektal 10 mg untuk anak dengan BB > 10 kg - diazepam rektal 5 mg untuk anak < 3 tahun - diazepam rektal 7,5 mg untuk anak > 3 tahun Bila setelah pemberian diazepam rectal masih kejang, dapat diulang diazepam rectal dengan interval 5 menit. Bila setelah 2 kali pemberian diazepam rectal masih kejang, dianjurkan dibawa ke RS. Di RS dapat diberi diazepam IV dosis 0,3 0,5 mg/kg. Bila kejang tetap belum berhenti, beri fenitoin IV dengan dosis awal 10 20 mg/kg/kali. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya 4 8 mg/kg/ hari dimulai 12 jam setelah dosis awal. Bila kejang tidak berhenti dengan fenitoin, pasien harus dirawat di ruang intensif segera.

Pemberian Obat Saat Demam o Antipiretik - Antipiretik boleh diberikan. Dosis parasetamol 10 15 mg/kg/kali diberi 4 kali sehari dan tidak lebih dari 5 kali. Ibuprofen 5 10 mg/kg/kali, 3 4 kali sehari. o Antikonvulsan - Pemakaian diazepam oral dosis 0,3 mg/kg setiap 8 jam saat demam menurunkan risiko berulangnya kejang pada 30 60% kasus. Begitu juga dengan diazepam rectal dosis 0,5 mg/kg tiap 8 jam pada suhu > 38,50 C. - Fenobarbital, karbamazepin, dan fenitoin pada saat demam tidak berguna untuk mencegah KD

DD 1. Epilepsi (Walaupun gejalanya sama yaitu kejang berulang, namun pada anak dengan epilepsi, episode kejang tidak disertai demam) 2. Kelainan dalam otak karena infeksi, misalnya meningitis, ensefalitis, abses otak

Komplikasi Kecacatan sebagai komplikasi KD tidak pernah dilaporkan. Perkembangan mental dan neurologis umumnya normal. Kelainan neurologis pernah dilaporkan pada kasus KD lama atau kejang berulang baik umum maupun fokal. Kematian tidak pernah dilaporkan

25

 Prognosis Kemungkinan berulangnya KD bila ada FR: - Riwayat KD dalam keluarga - Usia < 12 bulan - Temperatur yang rendah saat kejang - Cepatnya kejang setelah demam Bila seluruh FR ada kemungkinan berulang KD adalah 80%, sedangkan bila tidak ada FR kemungkinan berulangnya hanya 10 15%. Kemungkinan berulang paling besar pada tahun pertama. Dapat menjadi epilepsi. FR nya adalah: - Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum KD pertama - KD kompleks - Riwayat epilepsy pada ortu atau saudara kandung Masing masing FR meningkatkan kemungkinan kejadian epilepsi 4 6 %, kombinasi FR tersebut kemungkinan epilepsi menjadi 10 49%. Kemungkinan epilepsi tidak dapat dicegah dengan pemberiatan obat rumat pada KD.

5.

Memahami dan menjelaskan tinjauan islam tentang keabsahan haji

a. Definisi Haji Secara etimologis, haji berarti pergi menuju tempat yang diagungkan. Secara terminologis berarti beribadah kepada Allah dengan melaksanakan manasik haji, yaitu perbuatan tertentu yang dilakukan pada waktu dan tempat tertentu dengan cara yang tertentu pula. Definisi ini disepakati oleh seluruh mazhab. b. Hukum dan Dalilnya Hukum haji adalah fardhu ain, wajib bagi setiap muslim yang mampu, wajibnya sekali seumur hidup. Haji merupakan bagian dari rukun Islam. Mengenai wajibnya haji telah disebutkan dalam Al Quran, As Sunnah dan ijma (kesepakatan para ulama). 1. Dalil Al Quran Allah Taala berfirman, Mengerjakan haji adalah kewajiban manusia terhadap Allah, yaitu (bagi) orang yang sanggup mengadakan perjalanan ke Baitullah. Barangsiapa mengingkari (kewajiban haji), maka sesungguhnya Allah Maha Kaya (tidak memerlukan sesuatu) dari semesta alam. (QS. Ali Imron: 97). Ayat ini adalah dalil tentang wajibnya haji. Kalimat dalam ayat tersebut menggunakan kalimat perintah yang berarti wajib. Kewajiban ini dikuatkan lagi pada akhir ayat (yang artinya), Barangsiapa mengingkari (kewajiban haji), maka sesungguhnya Allah Maha Kaya (tidak memerlukan sesuatu) dari semesta alam. Di sini, Allah menjadikan lawan dari kewajiban dengan kekufuran. Artinya, meninggalkan haji bukanlah perilaku muslim, namun perilaku non muslim. 2. Dalil As Sunnah Dari Ibnu Umar, Nabi shallallahu alaihi wa sallam bersabda, Islam dibangun di atas lima perkara: bersaksi tidak ada sesembahan yang berhak disembah selain Allah dan mengaku Muhammad adalah utusan-Nya, mendirikan shalat, menunaikan zakat, berhaji dan berpuasa di bulan Ramadhan. (HR. Bukhari no. 8 dan

26

Muslim no. 16). Hadits ini menunjukkan bahwa haji adalah bagian dari rukun Islam. Ini berarti menunjukkan wajibnya. Dari Abu Hurairah, ia berkata, . - - Rasulullah shallallahu alaihi wa sallam pernah berkhutbah di tengah-tengah kami. Beliau bersabda, Wahai sekalian manusia, Allah telah mewajibkan haji bagi kalian, maka berhajilah. Lantas ada yang bertanya, Wahai Rasulullah, apakah setiap tahun (kami mesti berhaji)? Beliau lantas diam, sampai orang tadi bertanya hingga tiga kali. Rasulullah shallallahu alaihi wa sallam lantas bersabda, Seandainya aku mengatakan iya, maka tentu haji akan diwajibkan bagi kalian setiap tahun, dan belum tentu kalian sanggup. (HR. Muslim no. 1337). Sungguh banyak sekali hadits yang menyebutkan wajibnya haji hingga mencapai derajat mutawatir (jalur yang amat banyak) sehingga kita dapat memastikan hukum haji itu wajib. 3. Dalil Ijma (Konsensus Ulama) Para ulama pun sepakat bahwa hukum haji itu wajib sekali seumur hidup bagi yang mampu. Bahkan kewajiban haji termasuk perkara al malum minad diini bidh dhoruroh (dengan sendirinya sudah diketahui wajibnya) dan yang mengingkari kewajibannya dinyatakan kafir. c. Syarat Sah Haji 1. Islam 2. Berakal 3. Miqot zamani, artinya haji dilakukan di waktu tertentu (pada bulan-bulan haji), tidak di waktu lainnya. Abullah bin Umar, mayoritas sahabat dan ulama sesudahnya berkata bahwa waktu tersebut adalah bulan Syawwal, Dzulqodah, dan sepuluh hari (pertama) dari bulan Dzulhijjah. 4. Miqot makani, artinya haji (penunaian rukun dan wajib haji) dilakukan di tempat tertentu yang telah ditetapkan, tidak sah dilakukan tempat lainnya. Wukuf dilakukan di daerah Arafah. Thowaf dilakukan di sekeliling Kabah. Sai dilakukan di jalan antara Shofa dan Marwah. Dan seterusnya d. Syarat Wajib Haji Syarat wajib haji adalah syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh seseorang sehingga dia diwajibkan untuk melaksanakan haji, dan barang siapa yang tidak memenuhi salah satu dari syarat-syarat tersebut, maka dia belum wajib menunaikan haji. Adapun syarat wajib haji adalah sebagai berikut : 1. Islam 2. Berakal 3. Baligh 4. Merdeka 5. Mampu Sehat jasmani dan rohani tidak dalam keadaan tua renta, sakit berat, lumpuh, mengalami sakit parah menular, gila, stress berat, dan lain sebagainya. Sebaiknya haji dilaksanakan ketika masih muda belia, sehat dan gesit sehingga mudah dalam menjalankan ibadah haji dan menjadi haji yang mabrur. Memiliki uang yang cukup untuk ongkos naik haji (onh) pulang pergi serta punya bekal selama menjalankan ibadah haji. Jangan sampai terlunta-lunta di Arab Saudi karena tidak punya uang lagi. Jika punya tanggungan keluarga pun harus tetap diberi nafkah selama berhaji. Keamanan yang cukup selama perjalanan dan melakukan ibadah haji serta keluarga dan harta yang ditinggalkan selama berhaji. Bagi wanita harus didampingi oleh suami atau muhrim laki-laki dewasa yang dapat dipercaya. e. Rukun Haji Yang dimaksud rukun haji adalah kegiatan yang harus dilakukan dalam ibadah haji, dan jika tidak dikerjakan hajinya tidak sah. Adapun rukun haji adalah sebagai berikut :

27

1. Ihram Ihram, yaitu pernyataan mulai mengerjakan ibadah haji atau umroh dengan memakai pakaian ihram disertai niat haji atau umroh di miqat. 2. Wukuf Wukuf di Arafah, yaitu berdiam diri, dzikir dan berdo'a di Arafah pada tanggal 9 Zulhijah. 3. Tawaf Ifadah Tawaf Ifadah, yaitu mengelilingi Ka'bah sebanyak 7 kali, dilakukan sesudah melontar jumrah Aqabah pada tanggal 10 Zulhijah. 4. Sa'i Sa'i, yaitu berjalan atau berlari-lari kecil antara Shafa dan Marwah sebanyak 7 Kali, dilakukan sesudah Tawaf Ifadah. 5. Tahallul Tahallul, yaitu bercukur atau menggunting rambut setelah melaksanakan Sa'i. 6. Tertib Tertib, yaitu mengerjakan kegiatan sesuai dengan urutan dan tidak ada yang tertinggal. f. Wajib Haji Wajib Haji adalah rangkaian kegiatan yang harus dilakukan dalam ibadah haji sebagai pelengkap Rukun Haji, jika salah satu dari wajib haji ini ditinggalkan, maka hajinya tetap sah, namun harus membayar dam (denda). Yang termasuk wajib haji adalah : 1. Niat Ihram, untuk haji atau umrah dari Miqat Makani, dilakukan setelah berpakaian ihram. 2. Wukuf di Arafah 3. Mabit (bermalam) di Muzdalifah, pada tanggal 9 Zulhijah (dalam perjalanan dari Arafah ke Mina). 4. Melontar Jumrah Aqabah, pada tanggal 10 Zulhijah yaitu dengan cara melontarkan tujuh butir kerikil berturut-turut dengan mengangkat tangan pada setiap melempar kerikil sambil berucap, Allahu Akbar, Allahummaj alhu hajjan mabruran wa zanban magfura(n). Setiap kerikil harus mengenai ke dalam jumrah jurang besar tempat jumrah. 5. Mabit di Mina, pada hari Tasyrik (tanggal 11, 12 dan 13 Zulhijah). 6. Tawaf Wada', yaitu melakukan tawaf perpisahan sebelum meninggalkan kota Mekah. 7. Mencukur atau memotong rambut, mencukur lebih afdal g. Sunnah Haji Menurut mazhab Syafi'i Sunah adalah semua pekerjaan yang diperintahkan Allah tetapi tidak bersifat jazim (tegas), diberi pahala orang yang melaksanakannya, tidak disiksa orang yang meninggalkannya. Sunah, mandub, mustahab dan tathawwu' adalah kata-kata sinonim yang memiliki satu arti. Sunah Haji : 1. Mandi ketika hendak ihram 2. Membaca talbiah 3. Tawaf qudum buat pelaku haji ifrad atau qiran 4. Bermalam di Mina pada malam Arafah 5. Lari kecil dan membuka bahu kanan ketika tawaf qudum

28

29