REFLEKSI KASUS

SEORANG PRIA USIA 25 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA HERBEFRENIK DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Oleh: Amora Fadila G9911112015

Pembimbing: dr. Wahyu Nur Ambarwati., SpKJ KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSJD SURAKARTA SURAKARTA 2012

STATUS PENDERITA
1

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Status Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan II. RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat Psikiatri pasien diperoleh melalui autoanamnesa dan alloanamnesa. Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 20, 23, 25 dan 26 November 2012. Alloanamnesa dengan Ny. S usia 50 tahun, tidak sekolah, buruh pabrik rokok selaku ibu kandung pasien dan Ny.L kakak kandung pasien via telepon. A. Keluhan Utama Mengamuk B. Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa
1.

: Tn. L : 25 tahun : Pria : Boyolali : Kuli Bangunan : SD : Islam : Jawa : Belum Menikah : 1 November 2012 : 20, 23, 25 dan 26 November 2012

Alloanamnesa

Satu hari SMRS, pasien mengamuk dan merusak perabot di rumahnya sendiri, memecahkan kaca jendela, menjebol pintu dan tengah malam
2

melempari kaca tetangganya dengan batu. Pasien menolak diajak berbicara dan melempari batu siapapun yang datang mendekat. Pasien kemudian ditangkap beramai-ramai oleh keluarga dan tetangganya untuk dibawa ke RSJD Surakarta. Sekitar 7 bulan yang lalu (Maret-April 2012) pasien sempat mondok di RSJD Surakarta karena keluhan yang sama, mengamuk dan menyerang orang. Setelah dirawat 20 hari pasien kemudian diperbolehkan pulang. Keluarga menilai saat itu kondisinya jauh membaik, tidak mengamuk, tidak menyerang orang lagi dan menyesali perbuatannya selama ini. Karena sudah merasa sehat, pasien sudah tidak meminum obatnya. Pasien sempat bekerja kembali sebagai buruh bangunan, namun hanya bertahan selama seminggu sampai sifat malasnya datang lagi dan tidak mau bekerja. Keluarga pasien menceritakan kronologis pertama kali pasien mengamuk hebat sekitar 3 tahun yang lalu sepulang dari bekerja. Keluarga tidak mengetahui penyebabnya apa dan saat itu pasien tidak mencurigai adanya suatu penyakit karena memang dari kecil pasien nakal dan semaunya sendiri. Saat mengamuk, menurut keluarga, perilaku pasien makin tidak terduga. Misalnya memecahkan TV baru kesayangannya sendiri, mencekik ayam peliharaan hingga 12 ekor mati semua, mondar-mandir tidak jelas, mengambil sesuatu lalu mengembalikannya lagi berulang-ulang, tertawa-tawa sendiri dan tidak nyambung saat diajak bicara. Keluarga tidak ada yang berani tidur serumah dan karena semakin meresahkan pasien dibawa ke RSJ. Menurut ibu pasien, Ny.S, pasien dulu memiliki teman. Pasien sering bermain dengan teman-temannya di luar rumah. Keluarga pasien merasa pasien tumbuh sebagai anak yang manja, tidak mempan dihukum, semaunya sendiri. Jika meminta sesuatu tidak dituruti pasien
3

akan mengamuk dan marah-marah. Dan sejak 1 tahun terakhir pasien cenderung menyendiri dan tidak punya teman karena takut diamuk. 2. Autoanamnesis

Seorang laki-laki mengaku bernama L (25 tahun) dengan penampilan sesuai umur, pakaian dan rambut cukup rapi, cukup kooperatif dengan pemeriksa. Pasien tampak kesulitan duduk tenang dalam waktu lama, kontak mata dengan pemeriksa sangat kurang dan perhatiannya mudah teralih. Beberapa kali mendadak meninggalkan pemeriksa tanpa sebab. Pada awal pemeriksaan, yaitu pada hari rabu tanggal 20 november 2012, pasien terlihat sering senyum-senyum sendiri kadang sampai tertawa cekikikan. Terutama saat ada pasien lain yang lewat, perhatian pasien teralih dan mulai menertawai temannya itu. Saat ditanya mengapa tertawa, pasien mengatakan bahwa ada yang lucu. Saat diminta menjelaskan, pasien tetap tertawa dan ceritanya tidak jelas. Pada 3 hari setelahnya pasien terlihat lebih tenang, sedikit bercanda dan tertawa cekikikan, sehingga lebih koperatif. Saat ditanya mengapa pasien dibawa ke RS, pasien menjawab karena kepalanya gatal sekali. Rasa gatal awalnya sangat hebat, namun akhirakhir ini sudah berkurang. Pasien tidak menyangkal bahwa telah mengamuk tanpa ada yang menyuruhnya. Pasien bercerita bahwa ia sering marah kepada ibunya, namun tidak sampai memukulnya. Pasien mengaku memiliki hobi memelihara ayam, ia menyayangi peliharaan tersebut. Namun terkadang pasien kesal dengan ayamnya sehingga pasien marah dan melempari peliharaannya itu dengan batu bata. Namun menyangkal bahwa ada ayam yang mati karenanya. Pada hari rabu, tanggal 20 november 2012, pasien bercerita bahwa dia terkadang masih mendengar
4

ada

suara

orang-orang

yang

membisikinya. Pasien mengaku mengenal orang yang membisikinya tersebut. Yaitu 2 orang temannya. Mereka menyuruh pasien untuk mandi, makan, dan lain-lain. Pasien terkadang menuruti ajakan tersebut dan menurut pasien tidak ada yang menakutkan. Namun, akhir-akhir ini pasien mengaku sudah tidak ada yang membisikinya dan ia telah sembuh. Pada tanggal 20 november 2012, saat ditanya apakah pasien pernah merasa dikejar-kejar, pasien mengatakan dulu ada, dan ingin menjewer telinga pasien. Namun, akhir-akhir ini pasien menyangkalnya. Selama wawancara pasien harus diingatkan beberapa kali untuk fokus dan menjawab pertanyaan, sesekali pasien tiba-tiba menyanyi sendiri sambil berpura-pura memainkan gitar. C. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat Psikiatri Pasien pernah 1 kali dirawat di RSJ Surakarta, kemudian membaik, tidak rutin kontrol dan minum obat. 2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat trauma Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat alergi Riwayat kejang : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

3. Riwayat Penyalahgunaan Zat Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang dan minum-minuman keras. Namun pasien mengaku merokok 6 batang perhari. 4. Riwayat Penyakit Keluarga
5

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit serupa dengan pasien. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan anak ke 2 dri 3 bersaudara, termasuk anak yang diharapkan selama kehamilan dan tidak ada kelainan, lahir cukup bulan secara normal dengan dukun bayi di rumah. Sebelum dan setelah kelahiran tidak ada riwayat sakit panas, tidak ada riwayat trauma. 2. Riwayat Masa Anak Awal ( 0 3 tahun ) Pasien tumbuh diasuh oleh ibu, paman dan budenya. Karena sekitar usia 1,5 tahun ibu dan ayahnya bercerai. Pasien jarang bersama ibunya karena ibunya harus bekerja di pabrik sebagi tulang punggung keluarga. 3. Riwayat Masa Anak Pertengahan ( 4 11 tahun ) Keluarga pasien merasa pasien tumbuh sebagai anak yang manja, tidak mempan dihukum, semaunya sendiri. Jika meminta sesuatu tidak dituruti pasien akan mengamuk dan marah-marah. Pernah tinggal kelas saat kelas 3 SD. 4. Riwayat Masa Anak Akhir ( pubertas sampai remaja) Saat duduk dibangku SMP pasien beberpa kali minta dibelikan barang seperti teman-temannya yang lain. Seperti sepeda terbaru, tv terbaru dan lain-lain. Serta meminta uang saku lebih banyak lagi. Namun saat kelas 2 SMP pasien tidak mau sekolah lagi. Barang-barang yang diberikan juga tidak disukainya lagi. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan

Pasien mengaku pernah menjadi buruh atau kuli bangunan dan mengamen namun tidak tahan karena gajinya kecil. Menurut keluarga pasien, pasien adalah orang yang malas dan semaunya sendiri, bekerja tidak pernah awet, paling lama 1 bulan lalu tiba-tiba tidak mau berangkat. b. Riwayat Perkawinan Pasien belum menikah. c. Riwayat Pendidikan SMP tidak tamat. Pasien menyalahkan uang saku yang kurang, tidak mampu dan malas. d. Agama Islam, jarang solat dan tidak mempan dinasehati. e. Aktivitas sosial Pasien mengaku dulu memiliki banyak teman, namun sekarang tidak karena malas. Menurut keluarga pasien, dulunya pasien memiliki banyak teman. Namun 1 tahun terakhir pasien cenderung menyendiri dan tidak punya teman karena takut diamuk. f. Situasi hidup sekarang Pasien mengaku tinggal bersama ibu dan adiknya. Menurut kesaksian keluarga yaitu ibu dan adiknya sudah beberapa bulan terakhir jarang tidur di rumah karena takut diamuk pasien. Mereka terpaksa mengungsi di rumah tetangga dan hanya pulang pada siang hari untuk menyiapkan makanan pasien sesudah bekerja di pabrik. g. Riwayat Kemiliteran dan hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukum.

6. Pohon Keluarga

Pasien, pria, 25 tahun Keterangan Gambar : : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki. : arsir menunjukkan memiliki gangguan jiwa : tanda telah meninggal

III.STATUS MENTALIS A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pria 25 tahun, sesuai umur, perawatan diri cukup, pakaian dan rambut rapi. 2. Perilaku dan Aktivitas Motorik Normoaktif 3. Sikap Terhadap Pemeriksa Cukup Kooperatif B. Kesadaran
1. Kuantitatif 2. Kualitatif

: GCS E4V5M6, Compos Mentis : Berubah

C. Pembicaraan Pasien mau menjawab pertanyaan, dengan jawaban yang ringkas dan sekenanya (miskin isi pembicaraan). Pasien sukar konsentrasi dengan pertanyaan, tiba-tiba meninggalkan wawancara, perhatian mudah teralih, kontak mata kurang (distracible). Pasien banyak tertawa selama wawancara terutama saat perhatiannya teralih oleh temanya (pasien lain) yang melintas. Pasien tertawa sampai cekikikan (giggling). Volume kurang, intonasi cukup, artikulasi cukup. Namun, terkadang jawaban kurang dapat dimengerti. D. Alam Perasaan
1. Mood 2. Afek 3. Keserasian

: meningkat (senang) : inapropriate : tidak serasi : (+) auditorik dan taktil

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

Halusinasi suditorik: pasien mendengar ada suara orang-orang yang membisikinya. Pasien mengaku mengenal orang yang membisikinya tersebut. Yaitu 2 orang temannya. Mereka menyuruh pasien untuk mandi, makan, dan lain-lain. Halusinasi taktil: pasien merasa gatal di kepalanya.
2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi

: (-) : (-) : (-) : non realistik : asosiasi longgar, neologisme : waham somatik, waham kejar :

F. Proses Pikiran
1. Bentuk 2. Arus 3. Isi

G. Sensorik dan Kognitif

1. Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi: terganggu Perhatian : distractibility (tidak mampu memusatkan perhatian) 2. Orientasi Orang Tempat Waktu : Baik, pasien dapat menyebutkan nama perawat didekatnya, nama-nama anggota keluarga : Buruk, pasien mengira berada di Mangkunegaran. : Buruk, pasien mengira hari pemeriksaan adalah hari Jumat, 13 Juni 2005. 3. Daya Ingat a. Jangka Panjang Baik, pasien dapat menyebutkan nama-nama anggota keluarganya.
b. Jangka Sedang

Baik, pasien dapat menyebutkan kapan ia dibawa ke rumah sakit dan sudah berapa lama ia dirawat.
10

c. Jangka Pendek Terganggu, pasien kesulitan menyebutkan menu makanan yang dimakan tadi pagi dengan lengkap
d. Jangka Segera

Baik, pasien bisa menyebutkan aturan angka yang pemeriksa sebutkan 4. Kemampuan menolong diri sendiri Baik, pasien dapat makan dan minum apabila diambilkan, mandi bila diperintah, dan bisa tidur sendiri dengan baik.. 5. Taraf dapat dipercaya Secara keseluruhan informasi diatas dapat dipercaya. 6. Tilikan Derajat 1
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LAINNYA

A. Tanda Vital Tensi Nadi Pernapasan Suhu Kepala Mata Thorax Abdomen Ekstremitas : 110/70 : 90 x/menit : 20x/menit : 36,7 C : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

B. Pemeriksaan Status Interna

11

C. Pemeriksaan Laboratorium Gula darah sewaktu SGOT SGPT RBC HCT MCV MCH MCHC : 83 mg/dL : 36 U/L : 25 U/L : 4,06 M/uL : 42,3% : 87,1 FL : 29,8 PG : 34,3 g/dL

D. Pemeriksaan Status Neurologis Pemeriksaan Gerakan Kekuatan Refleks Fisiologis Refleks Patologis Trofi Tonus Klonus Superior Bebas/Bebas 5/5 Normal/Normal -/Normal/Normal Normal/Normal -/Inferior Bebas/Bebas 5/5 Normal/Normal -/Normal/Normal Normal/Normal -/-

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang laki-laki, Tn.L (25 tahun) berpenampilan sesuai umur, perawatan diri cukup dengan psikomotor normoaktif dan kesadaran kualitatif berubah. Pembicaraan hanya mampu menjawab pertanyaan dengan jawaban ringkas isi tentang bisikan, gatal dan jawaban dari pertanyaan (miskin isi pembicaraan), volume kurang, intonasi dan artikulasi cukup. Namun kadang pembicaraan tidak dapat dimengerti. Mood didapatkan meningkat, dan afek inapropriate. Didapatkan gangguan persepsi auditorik dan taktil. Bentuk pikir didapatkan non realistik, dengan arus asosiasi
12

longgar. Orientasi tempat dan waktu buruk, daya ingat jangka pendek terganggu. Daya konsentrasi terganggu, perhatian distractable, tilikan diri derajat 1, dapat dipercaya. Riwayat perkembangan masa anak dan pubertas mengalami stressor dari perceraian orang tua, kurang perhatian ibu, dan masalah ekonomi. Menurut keluarga pasien adalah anak manja dan malas yang semaunya sendiri dan tidak mau bekerja keras. Tidak naik kelas 3 SD dan putus sekolah karena malas yaitu kelas 2 SMP, menyalahkan teman dan orang tuanya. Saat ini tidak ada yang tinggal serumah karena takut. VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa, fungsi sosial dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Diagnosis Axis I Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunan zat-zat adiktif dan psikoaktif sebelumnya disangkal sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan fisik, laboratorium dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini. Berdasarkan data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini dapat disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental organic (F00-F09) dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan status mental dapat disimpulkan adanya gangguan berat pada RTA, terdapat gangguan bentuk, isi dan proses pikir dan juga

13

terdapat gangguan persepsi berat pada hendaya pribadi dan sosial sehingga pasien termasuk psikotik. Didapatkan adanya halusinasi auditorik yang berkomentar dan berbicara pada pasien, terdapat asosiasi longgar. Terdapat pula gejala negatif yaitu apatis, bicara jarang, penarikan diri dari lingkungan sosial serta adanya perubahan konsisten dan bermakna dalam overall quality dari personal behavior dan hilang minat, hidup tak bertujuan sehingga dalam PPDGJ III terpenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia. Ditambah dengan onset muda (25 tahun) sejak 3 tahun yang lalu sering berperilaku tidak bertanggung jawab dan tidak dapat diramalkan (tiba-tiba tertawa, mengamuk, meninggalkan tv, merusak perabot), mannerisme; kecenderungan menyendiri, perilaku hampa tujuan dan hampa perasaan. Disamping itu juga pasien suka senyum-senyum sendiri, disertai cekikikan (giggling), tertawa menyeringai (grimaces), bersenda gurau dengan teman (pranks). Sehingga pada pasien terdapat gangguan afek dan kehendak yang menonjol. Dengan demikian diagnosis I aksis I: F20.1 Skizofrenia Herbefrenik. Pedoman diagnosis F20.1 Skizofrenia Herbefrenik: Memenuhi kriteria umum skizofrenia Diagnosis herbefrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai usia 15-25 tahun) Kepribadian premorbid menunjukan ciri khas: pemalu dan senang menyendiri (solitary), namun tidak harus demikian untuk menentukan diagnosis. Untuk diagnosis herbefrenia yang meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinu selama 2-3 bulan lamanya, untuk

14

memastikan gambaran yang khas berikut ini memang benar bertahan: 1. Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tidak diramalkan serta mannerisme, ada kecenderungan untuk selalu menyendiri (solitary) dan menunjukan perilaku hampa tujuan hampa perasaan. 2. Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar sering disertai cekikikan (giggling) atau (inapropriate),

perasaan puas diri (self-satisfied), senyum sendiri (selfabsorbed smilling atau oleh sikap, tinggi hati (lofty manner), tertawa menyeringai (grimaces), mannerisme, mengibuli secara bersenda 3. gurau (pranks), keluhan hipokondriakal, dan ungkapan kata yang diulang-ulang (reterated phrases) Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu (rambling) serta inkoheren. Gangguan afektif dan dorongan kehendak serta gangguan proses pikir pada umumnya menonjol. Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya tidak menonjol (fleeting and fragmentary dellutions and hallucinations). Dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan (determination) hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga perilaku penderita memperlihatkan ciri khas, yaitu perilaku tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty of pupose).

Adanya preokupasi yang dangkal dan bersifat dibuat-buat agama, filsafat dan tema abstrak lainnya.makin

terhadap

mempersukar orang memahami jalan pikiran pasien. Pada pasien didapatkan halusinasi auditorik berupa bisikan yang memerintahkan dia untuk mandi, makan dan melakukan kegiatan sehari-

15

hari lainnya. Juga pasien merasa ia dikejar temannya yang ingin menjewernya. Oleh karena itu, ddiagnosis banding yang mungkin adalah F20.0 Skizofrenia Paranoid. Diagnosis Axis II Ciri kepribadian dissosial. Keluarga pasien merasa pasien tumbuh sebagai anak yang manja, tidak mempan dihukum, semaunya sendiri. Jika meminta sesuatu tidak dituruti pasien akan mengamuk dan marah-marah. Saat mengamuk, menurut keluarga, perilaku pasien makin tidak terduga. Misalnya memecahkan TV baru kesayangannya sendiri, mencekik ayam peliharaan hingga 12 ekor mati semua. Diagnosis Axis III Tidak ada diagnosis Diagnosis Axis IV Disapatkan masalah psikososial dan lingkungan seta masalah ekonomi Diagnosis Axis V GAF 40-31, beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas dalam beberapa fungsi.

VII.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : F20.1 Skizofrenia Herbefrenik : Ciri Kepribadian Dissosial : tidak ada diagnosa : masalah psikososial dan lingkungan serta ekonomi : GAF 40-31

16

VIII. DAFTAR MASALAH Organobiologik Tidak ada Psikologik o Gangguan perilaku o Gangguan alam perasaan
o

Gangguan pikiran (proses pikir)

o Gangguan persepsi
o

Gangguan tilikan

o Gangguan kepribadian dissosial o Gangguan

17

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP A. Psikofarmaka Haloperidol Clorpromazin Triheksifenidil B. Psikoterapi Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik Pengenalan terhadap penyakitnya serta obat yang diberikan Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap C. Psikoedukasi Kepada keluarga Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien Menyarankan kepada yang keluarga kondusif pasien bagi agar memberikan dan suasana/lingkungan pemeliharaan pasien Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih telaten dalam proses pengobatan pasien dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur. penyembuhan 3 x 5 mg 1 x 100 mg (malam) 3 x 2 mg (prn)

18

X. PROGNOSIS No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Keterangan Onset Faktor pencetus Onset Riwayat sosial Gangguan mood Status Riwayat keluarga Sistem pendukung Gejala Tanda dan gejala neurologis Remisi Relaps Riwayat trauma perinatal Riwayat penyerangan : bonam : dubia ad malam : dubia ad malam Good Prognosis Lambat Jelas Akut Baik Ada Mempunyai pasangan Gangguan mood Baik Positif Tidak ada Remisi Tidak Tidak ada Tidak ada Poor Prognosis Cepat Tidak jelas Kronis Buruk Tidak ada Tidak menikah Skizofrenia Buruk Negatif Ada Tidak ada remisi dalam 3 tahun Banyak Ada Ada

Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

19