LAPORAN JAGA IGD MEILANI AYU LESTARI,S.

KED

9 DESEMBER 2012

RY : Laki-laki : 56 tahun : Melayu : Islam : Swasta : Mengkalang kec.IDENTITAS         Nama lengkap Jenis kelamin Umur Suku/bangsa Agama Pekerjaan Alamat raya Status perkawinan : Tn.Kubu : Sudah menikah .

ANAMNESIS  Keluhan utama:  Nyeri perut .

Panas dirasakan selama 3 hari. Nyeri perut disertai mulas. panas hilang. badan mendadak panas.Riwayat Penyakit Sekarang   Pasien mengeluhkan nyeri pada seluruh perut yang dirasakan paling kuat sejak 3 hari SMRS. tapi setelahnya pasien mengeluhkan BAB berwarna hitam. lendir disangkal serta muntah darah berwarna hitam. panas naik turun. pasien membeli obat penurun panas diwarung. Pasien mengeluhkan 2 bulan yang lalu. naik pada sore hari. encer disertai ampas. . berisi air semua.

sekali BAB darah yang terkumpul kurang lebih setengah cangkir kecil. tidak dialami setiap hari. sekali muntah.darah terkumpul kurang lebih setengah gelas aqua. Pasien mengeluhkan BAB dan muntah darah berwarna hitam. Begitu juga dengan BAB berwarna hitam. . maka pasien muntah berwarna hitam. muntah hitam terakhir dialami pasien 2 hari SMRS. terakhir pasien BAB hitam yaitu pagi hari SMRS. jika pasien merasakan perutnya sakit dan mulai mual. pasien tidak muntah.hanya muall.tapi kadang jika perutnya sakit. tidak teru menerus dialami pasien.

Dari hasil laboratorium.8 g/dL  Bilirubin total : 1. 1 bulan yang lalu.25  SGOT : 103  SGPT : 80 .pasien pergi ke dokter.didapatkan :  HBsAg : Reaktif  Anti HCV : Non Reaktif  HB : 6.  Pasien mengeluhkan badan kuning sejak kurang lebih 1ulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu   2 bulan yang lalu pasien pernah masuk IGD RSDS dengan keluhan nyeri perut kanan. . Pasien pernah rawat jalan ke poli penyakit dalam dengan keluhan nyeri perut dan mulas disertai BAB dan muntah darah hitam.

.Riwayat Penyakit Keluarga  Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang serupa.

Pemeriksaan Fisik   Kesan Umum : tampak lemah TTV      Kesadaran TD Nd Np Suhu : : : : : CM 130/80 mmHg 120 x/mnt 22 x/mnt 37.7 °C .

nyeri tekan (-) Mata : konjungtiva anemis (+/+). deformitas (-). ikterik (+). deviasi septum (-). sekret (-) Mulut dan tenggorokan: bibi pucat (-). sklera ikterik (+/+) Telinga : sekret (-/-).Pemeriksaan Fisik Per Organ        Kulit : pucat (+). peradangan (-/-). lidah kotor (+). spider nevi (+). nyeri tekan (-/-) Hidung : deformitas (-). deviasi trakea (-) . peradangan (-) Leher : pembengkakan (-). venektasi (-) Kepala : simetris. sianosis (-).

deformitas (-)  Palpasi : stem fremitus N/N. pergerakan dada simetris Paru :  Inspeksi : simetris.  Dada : simetris. nyeri tekan (-)  Perkusi : sonor/sonor  Auskultasi : vesikuler (+/+). Wh (-/-) . Rh (+/+) basal. bentuk dada normal.

perifer pekak. Shiffting dullnes (+). tunggal  Abdomen:  Inspeksi : perut tampak besar. hepar dan lien sulit dinilai  Perkusi : Timpani dibagian tengah. pitting edema (-/-)  .Jantung :  Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat  Palpasi : Ictus teraba di SIC 5  Perkusi : batas jantung normal  Auskultasi : BJ S I/II reguler. undulasi (+)  Ekstremitas : deformitas (-). deformitas (-) distensi (-)  Auskultasi : BU (+)  Palpasi : NT lumbal kanan (+).

Pemeriksaan Penunjang 9/12/2012         Leukosit 20.3 Trombosit 296 K/uL Eritrosit 1.4 K/uL HB 4.76 .7 g/dL Ht 13.0 % MCV 74 MCH 27 MCHC 36.

Diagnosis  Diagnosis kerja:  Susp. Sirosis Hepatis  Diagnosis Differensial:  Hepatoma .

c .Terapi       Tirah baring Diet makanan lunak IVFD NaCI Transfusi PRC Cefotaxim 2x1 gr Sukralfat 4x1 g a.

SGPT Endoskopi .Program/Pemeriksaan Penunjang   Kimia darah : Bilirubin total. SGOT.

Prognosis    Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad sanactionam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam Pontianak. 9 Desember 2012 .