LAPORAN JAGA IGD MEILANI AYU LESTARI,S.

KED

9 DESEMBER 2012

IDENTITAS         Nama lengkap Jenis kelamin Umur Suku/bangsa Agama Pekerjaan Alamat raya Status perkawinan : Tn. RY : Laki-laki : 56 tahun : Melayu : Islam : Swasta : Mengkalang kec.Kubu : Sudah menikah .

ANAMNESIS  Keluhan utama:  Nyeri perut .

. berisi air semua. panas hilang. Panas dirasakan selama 3 hari. Pasien mengeluhkan 2 bulan yang lalu. lendir disangkal serta muntah darah berwarna hitam. badan mendadak panas.Riwayat Penyakit Sekarang   Pasien mengeluhkan nyeri pada seluruh perut yang dirasakan paling kuat sejak 3 hari SMRS. encer disertai ampas. panas naik turun. naik pada sore hari. pasien membeli obat penurun panas diwarung. tapi setelahnya pasien mengeluhkan BAB berwarna hitam. Nyeri perut disertai mulas.

tapi kadang jika perutnya sakit.darah terkumpul kurang lebih setengah gelas aqua. Begitu juga dengan BAB berwarna hitam. muntah hitam terakhir dialami pasien 2 hari SMRS. terakhir pasien BAB hitam yaitu pagi hari SMRS. jika pasien merasakan perutnya sakit dan mulai mual. Pasien mengeluhkan BAB dan muntah darah berwarna hitam. maka pasien muntah berwarna hitam. tidak dialami setiap hari.hanya muall. sekali BAB darah yang terkumpul kurang lebih setengah cangkir kecil. sekali muntah. . tidak teru menerus dialami pasien. pasien tidak muntah.

Dari hasil laboratorium.25  SGOT : 103  SGPT : 80 .  Pasien mengeluhkan badan kuning sejak kurang lebih 1ulan yang lalu. 1 bulan yang lalu.pasien pergi ke dokter.didapatkan :  HBsAg : Reaktif  Anti HCV : Non Reaktif  HB : 6.8 g/dL  Bilirubin total : 1.

Riwayat Penyakit Dahulu   2 bulan yang lalu pasien pernah masuk IGD RSDS dengan keluhan nyeri perut kanan. Pasien pernah rawat jalan ke poli penyakit dalam dengan keluhan nyeri perut dan mulas disertai BAB dan muntah darah hitam. .

.Riwayat Penyakit Keluarga  Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang serupa.

Pemeriksaan Fisik   Kesan Umum : tampak lemah TTV      Kesadaran TD Nd Np Suhu : : : : : CM 130/80 mmHg 120 x/mnt 22 x/mnt 37.7 °C .

deviasi septum (-).Pemeriksaan Fisik Per Organ        Kulit : pucat (+). nyeri tekan (-/-) Hidung : deformitas (-). sianosis (-). deviasi trakea (-) . venektasi (-) Kepala : simetris. peradangan (-/-). spider nevi (+). sklera ikterik (+/+) Telinga : sekret (-/-). nyeri tekan (-) Mata : konjungtiva anemis (+/+). peradangan (-) Leher : pembengkakan (-). lidah kotor (+). ikterik (+). deformitas (-). sekret (-) Mulut dan tenggorokan: bibi pucat (-).

Wh (-/-) . bentuk dada normal. Rh (+/+) basal.  Dada : simetris. pergerakan dada simetris Paru :  Inspeksi : simetris. nyeri tekan (-)  Perkusi : sonor/sonor  Auskultasi : vesikuler (+/+). deformitas (-)  Palpasi : stem fremitus N/N.

hepar dan lien sulit dinilai  Perkusi : Timpani dibagian tengah. perifer pekak. undulasi (+)  Ekstremitas : deformitas (-). pitting edema (-/-)  . Shiffting dullnes (+). deformitas (-) distensi (-)  Auskultasi : BU (+)  Palpasi : NT lumbal kanan (+). tunggal  Abdomen:  Inspeksi : perut tampak besar.Jantung :  Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat  Palpasi : Ictus teraba di SIC 5  Perkusi : batas jantung normal  Auskultasi : BJ S I/II reguler.

3 Trombosit 296 K/uL Eritrosit 1.Pemeriksaan Penunjang 9/12/2012         Leukosit 20.7 g/dL Ht 13.0 % MCV 74 MCH 27 MCHC 36.4 K/uL HB 4.76 .

Sirosis Hepatis  Diagnosis Differensial:  Hepatoma .Diagnosis  Diagnosis kerja:  Susp.

Terapi       Tirah baring Diet makanan lunak IVFD NaCI Transfusi PRC Cefotaxim 2x1 gr Sukralfat 4x1 g a.c .

SGOT.Program/Pemeriksaan Penunjang   Kimia darah : Bilirubin total. SGPT Endoskopi .

Prognosis    Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad sanactionam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam Pontianak. 9 Desember 2012 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful