LAPORAN JAGA IGD MEILANI AYU LESTARI,S.

KED

9 DESEMBER 2012

Kubu : Sudah menikah . RY : Laki-laki : 56 tahun : Melayu : Islam : Swasta : Mengkalang kec.IDENTITAS         Nama lengkap Jenis kelamin Umur Suku/bangsa Agama Pekerjaan Alamat raya Status perkawinan : Tn.

ANAMNESIS  Keluhan utama:  Nyeri perut .

tapi setelahnya pasien mengeluhkan BAB berwarna hitam. badan mendadak panas. lendir disangkal serta muntah darah berwarna hitam. Pasien mengeluhkan 2 bulan yang lalu. encer disertai ampas. panas hilang. Nyeri perut disertai mulas. naik pada sore hari. berisi air semua. panas naik turun. Panas dirasakan selama 3 hari. pasien membeli obat penurun panas diwarung. .Riwayat Penyakit Sekarang   Pasien mengeluhkan nyeri pada seluruh perut yang dirasakan paling kuat sejak 3 hari SMRS.

pasien tidak muntah. tidak teru menerus dialami pasien.hanya muall.tapi kadang jika perutnya sakit. muntah hitam terakhir dialami pasien 2 hari SMRS. sekali BAB darah yang terkumpul kurang lebih setengah cangkir kecil. sekali muntah. Pasien mengeluhkan BAB dan muntah darah berwarna hitam. tidak dialami setiap hari.darah terkumpul kurang lebih setengah gelas aqua. . terakhir pasien BAB hitam yaitu pagi hari SMRS. jika pasien merasakan perutnya sakit dan mulai mual. Begitu juga dengan BAB berwarna hitam. maka pasien muntah berwarna hitam.

  Pasien mengeluhkan badan kuning sejak kurang lebih 1ulan yang lalu.pasien pergi ke dokter.didapatkan :  HBsAg : Reaktif  Anti HCV : Non Reaktif  HB : 6. Dari hasil laboratorium. 1 bulan yang lalu.25  SGOT : 103  SGPT : 80 .8 g/dL  Bilirubin total : 1.

Riwayat Penyakit Dahulu   2 bulan yang lalu pasien pernah masuk IGD RSDS dengan keluhan nyeri perut kanan. Pasien pernah rawat jalan ke poli penyakit dalam dengan keluhan nyeri perut dan mulas disertai BAB dan muntah darah hitam. .

Riwayat Penyakit Keluarga  Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang serupa. .

7 °C .Pemeriksaan Fisik   Kesan Umum : tampak lemah TTV      Kesadaran TD Nd Np Suhu : : : : : CM 130/80 mmHg 120 x/mnt 22 x/mnt 37.

peradangan (-/-). deviasi septum (-). nyeri tekan (-/-) Hidung : deformitas (-). peradangan (-) Leher : pembengkakan (-). spider nevi (+). sianosis (-). deformitas (-). deviasi trakea (-) . sekret (-) Mulut dan tenggorokan: bibi pucat (-). lidah kotor (+). sklera ikterik (+/+) Telinga : sekret (-/-). ikterik (+). venektasi (-) Kepala : simetris.Pemeriksaan Fisik Per Organ        Kulit : pucat (+). nyeri tekan (-) Mata : konjungtiva anemis (+/+).

Wh (-/-) . bentuk dada normal. pergerakan dada simetris Paru :  Inspeksi : simetris.  Dada : simetris. deformitas (-)  Palpasi : stem fremitus N/N. nyeri tekan (-)  Perkusi : sonor/sonor  Auskultasi : vesikuler (+/+). Rh (+/+) basal.

pitting edema (-/-)  . hepar dan lien sulit dinilai  Perkusi : Timpani dibagian tengah. Shiffting dullnes (+). deformitas (-) distensi (-)  Auskultasi : BU (+)  Palpasi : NT lumbal kanan (+).Jantung :  Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat  Palpasi : Ictus teraba di SIC 5  Perkusi : batas jantung normal  Auskultasi : BJ S I/II reguler. tunggal  Abdomen:  Inspeksi : perut tampak besar. perifer pekak. undulasi (+)  Ekstremitas : deformitas (-).

3 Trombosit 296 K/uL Eritrosit 1.Pemeriksaan Penunjang 9/12/2012         Leukosit 20.0 % MCV 74 MCH 27 MCHC 36.76 .7 g/dL Ht 13.4 K/uL HB 4.

Sirosis Hepatis  Diagnosis Differensial:  Hepatoma .Diagnosis  Diagnosis kerja:  Susp.

Terapi       Tirah baring Diet makanan lunak IVFD NaCI Transfusi PRC Cefotaxim 2x1 gr Sukralfat 4x1 g a.c .

SGPT Endoskopi . SGOT.Program/Pemeriksaan Penunjang   Kimia darah : Bilirubin total.

Prognosis    Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad sanactionam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam Pontianak. 9 Desember 2012 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful