LAPORAN JAGA IGD MEILANI AYU LESTARI,S.

KED

9 DESEMBER 2012

IDENTITAS

Nama lengkap Jenis kelamin Umur Suku/bangsa Agama Pekerjaan Alamat raya Status perkawinan

: Tn. RY : Laki-laki : 56 tahun : Melayu : Islam : Swasta : Mengkalang kec.Kubu : Sudah menikah

ANAMNESIS

Keluhan utama:

Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri pada seluruh perut yang dirasakan paling kuat sejak 3 hari SMRS. Nyeri perut disertai mulas. Pasien mengeluhkan 2 bulan yang lalu, badan mendadak panas, panas naik turun, naik pada sore hari. Panas dirasakan selama 3 hari, pasien membeli obat penurun panas diwarung, panas hilang, tapi setelahnya pasien mengeluhkan BAB berwarna hitam, encer disertai ampas, lendir disangkal serta muntah darah berwarna hitam, berisi air semua.

Pasien mengeluhkan BAB dan muntah darah berwarna hitam, tidak dialami setiap hari, jika pasien merasakan perutnya sakit dan mulai mual, maka pasien muntah berwarna hitam,tapi kadang jika perutnya sakit, pasien tidak muntah,hanya muall, muntah hitam terakhir dialami pasien 2 hari SMRS, sekali muntah,darah terkumpul kurang lebih setengah gelas aqua. Begitu juga dengan BAB berwarna hitam, tidak teru menerus dialami pasien, terakhir pasien BAB hitam yaitu pagi hari SMRS, sekali BAB darah yang terkumpul kurang lebih setengah cangkir kecil.

Pasien mengeluhkan badan kuning sejak kurang lebih 1ulan yang lalu. 1 bulan yang lalu,pasien pergi ke dokter. Dari hasil laboratorium,didapatkan :
HBsAg

: Reaktif Anti HCV : Non Reaktif HB : 6,8 g/dL Bilirubin total : 1,25 SGOT : 103 SGPT : 80

Riwayat Penyakit Dahulu

2 bulan yang lalu pasien pernah masuk IGD RSDS dengan keluhan nyeri perut kanan. Pasien pernah rawat jalan ke poli penyakit dalam dengan keluhan nyeri perut dan mulas disertai BAB dan muntah darah hitam.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang serupa.

Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum : tampak lemah TTV

Kesadaran TD Nd Np Suhu

: : : : :

CM 130/80 mmHg 120 x/mnt 22 x/mnt 37,7 C

Pemeriksaan Fisik Per Organ

Kulit : pucat (+), ikterik (+), spider nevi (+), venektasi (-) Kepala : simetris, deformitas (-), nyeri tekan (-) Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+) Telinga : sekret (-/-), peradangan (-/-), nyeri tekan (-/-) Hidung : deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-) Mulut dan tenggorokan: bibi pucat (-), sianosis (-), lidah kotor (+), peradangan (-) Leher : pembengkakan (-), deviasi trakea (-)

Dada : simetris, pergerakan dada simetris Paru : Inspeksi : simetris, bentuk dada normal, deformitas (-) Palpasi : stem fremitus N/N, nyeri tekan (-) Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : vesikuler (+/+), Rh (+/+) basal, Wh (-/-)

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus teraba di SIC 5 Perkusi : batas jantung normal Auskultasi : BJ S I/II reguler, tunggal Abdomen: Inspeksi : perut tampak besar, deformitas (-) distensi (-) Auskultasi : BU (+) Palpasi : NT lumbal kanan (+), hepar dan lien sulit dinilai Perkusi : Timpani dibagian tengah, perifer pekak. Shiffting dullnes (+), undulasi (+) Ekstremitas : deformitas (-), pitting edema (-/-)

Pemeriksaan Penunjang 9/12/2012

Leukosit 20,4 K/uL HB 4,7 g/dL Ht 13,0 % MCV 74 MCH 27 MCHC 36,3 Trombosit 296 K/uL Eritrosit 1,76

Diagnosis

Diagnosis kerja:

Susp. Sirosis Hepatis

Diagnosis Differensial:
Hepatoma

Terapi

Tirah baring Diet makanan lunak IVFD NaCI Transfusi PRC Cefotaxim 2x1 gr Sukralfat 4x1 g a.c

Program/Pemeriksaan Penunjang

Kimia darah : Bilirubin total, SGOT, SGPT Endoskopi

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad sanactionam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam Pontianak, 9 Desember 2012