Modul 1 Skenario 1: PERSALINAN YANG PERTAMA Rini, seorang wanita karir, usia 37 tahun, baru menikah 5 bulan yang

lalu. Sejak 2 bulan ini Rini tidak datang haid lagi, dan merasakan payudaranya menegang serta sering buang air kecil. Rini datang ke puskesmas, dokter puskesmas menanyakan riwayat menstruasi kemudian melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium rutin, gula darah, dan urin. Kemudian dokter spesialis Obsgyn yang referral ke puskesmas tersebut melakukan pemeriksaan USG yang hasilnya sesuai dengan usia kehamilan. Dokter memberikan asam folat dan menganjurkan agar selanjutnya Rini kontrol teratur untuk antenatal care. Pada kehamilan 9 bulan, Rini kontrol ke dokter karena mulai merasakan nyeri pinggang. Dari pemeriksaan dokter didapatkan, chloasma gravidarum (+), tanda vital Rini dalam batas normal, pada abdomen linea mediana hiperpigmentasi, tinggi fundus 3 jari di bawah processus xyphoideus, dari pemeriksaan Leopold didapatkan janin letak kepala, His (-), DJJ: 12-11-12, dari pemeriksaan VT didapatkan belum ada pembukaan serviks dengan ukuran panggul dalam luas. Dokter kemudian menganjurkan untuk persalinan sebaiknya dilakukan di RS. Satu minggu kemudian Rini merasakan sakit tanda melahirkan, dan segera pergi ke RS. Dan di RS dari pemeriksaan dokter didapatkan pembukaan serviks sudah 4-5 cm, effacement hampir 100%, ketuban menonjol dan kepala sudah masuk PAP. Rini dipantau oleh bidan dengan menggunakan partograf dan dilakukan VT setiap 4 jam, 6 jam kemudian Rini merasakan ingin mengedan dan ketuban pecah dengan sendirinya. Persalinan dipimpin oleh dokter dan jam kemudian Rini melahirkan bayi laki-laki secara spontan dengan BB: 3200 gram, PB 48 cm, A/S: 9/10. Setelah janin lahir dokter segera menyuntikkan oksitosin dip aha Rini, dan plasenta lahir sendiri kira-kira 10 menit kemudian. Rini kemudian dirawat selama 2 hari. Pada hari ketiga dokter mengatakan fu ndus uteri Rini sudah 2 jari di atas simpisis dengan lokia yang normal, dan tidak ada tanda infeksi serta ASI sudah keluar dengan baik, maka Rini diperbolehkan pulang, dokter memberikan obat anelgetik dan multivitamin. Rini diminta untuk kontrol kembali 1 minggu kemudian. Bagaimana analisis anda mengenai proses kehamilan dan persalinan Rini?

I. TERMINOLOGI 1. Pemeriksaan laboratorium rutin: pemeriksaan darah lengkap (Hb, LED, hitung jenis dan jumlah leukosit), golongan darah, rubella, hepatitis B, chlamidia, HIV, gonorrhea, dll. 2. Referral: kunjungan, konsultasi dengan dokter ahli. 3. Obsgyn: Obstetrics ( cabang ilmu bedah yang menangani penatalaksanaan kehamilan, persalinan, dan nifas) Gynecology (cabang ilmu kedokteran yang mengobati penyakit saluran kelamin wanita). 4. Antenatal care: pemeriksaan kehamilan secara berkala. 5. Asam folat: vitamin B kompleks yang larut dalam air, untuk hematopoesis dan pembentukan tabung saraf. 6. Chloasma gravidarum: hiperpigmentasi kulit pada bumil (wajah: dahi, hidung, pipi) karena pengaruh hormon kortikosteroid plasenta. 7. Linea mediana hiperpigmentasi: hiperpigmentasi kulit pada garis tengah abdomen antara umbilicus dengan simpisis pubis.

8. Fundus uteri: dasar rahim yang menonjol. 9. Pemeriksaan Leopold: pemeriksaan yang dilakukan pada bumil untuk menentukan letak janin. 10. Pemeriksaan VT: Vaginal Toucher (memasukkan jari tangan ke vagina untuk memantau persalinan, mengetahui sudah berapa pembukaan serviks, dan bagian bawah dari janin). 11. His (-): tidak ada kontraksi uterus. 12. DJJ: 12-11-12: denyut jantung janin yang dihitung setiap 5 detik. 13. Effacement: pendataran/ pemendekan kanalis servikalis. 14. Pembukaan serviks: pembukaan jalan lahir janin. 15. Oksitosin: hormon yang disekresikan oleh hipotalamus untuk kontraksi uterus dan merangsang mamae . 16. Partograf: alat bantu selama proses persalinan untuk observasi dan deteksi kemajuan persalinan. 17. PAP: Pintu Atas Panggul. 18. Plasenta: organ yang menghubungkan janin dengan ibu, dan sebagai tempat sirkulasi darah, nutrisi, dll bagi janin. 19. Lokia: cairan vagina yang keluar selama masa nifas. 20. A/S: 9/10: Apgar score, untuk menilai neonates(denyut jantung, pernapasan, tonus otot, refleks, warna kulit).

II. IDENTIFIKASI MASALAH 1. Mengapa Rini sudah 2 bulan tidak haid, merasa payudara menegang, dan sering BAK? 2. Apa tujuan dokter menanyakan riwayat menstruasi Rini? 3. Mengapa dokter melakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium rutin, gula darah, dan urin, apa tujuannya? 4. Mengapa dilakukan USG dan bagaimana hasil pemeriksaannya? 5. Mengapa dokter memberi asam folat dan anjuran untuk kontrol? 6. Apa interpretasi dari pemeriksaan dokter pada Rini pada kontrol 9 bulan? 7. Apa saja keluhan yang mungkin terjadi pada Rini selama masa kehamilan? 8. Apa tanda-tanda akan melahirkan? 9. Bagaimana cara pemeriksaan Leopold dan VT? 10. Bagaimana kriteria bayi lahir normal? 11. Mengapa ketuban bisa pecah dan mengapa ada refleks mengedan? 12. Mengapa dilakukan penyuntikan oksitosin di paha Rini dan apa tujuannya? 13. Mengapa dipantau dengan partograf dan dilakukan VT setiap 4 jam? 14. Bagaimana bentuk lokia yang normal? 15. Mengapa Rini harus kontrol lagi 1 minggu kemudian setelah dipulangkan?

16. Apa penyebab fundus uteri mengecil setelah persalinan? 17. Apa tujuan pemberian obat analgetik dan multivitamin?

III. ANALISIS MASALAH 1. Amenorrhea-> tanda kehamilan (presumtif) Payudara menegang-> pengaruh hormon plasenta (estrogen, progesteron) Sering BAK-> vesika urinaria tertekan uterus yang membesar 2. Riwayat menstruasi-> untuk menentukan usia gestasi dan menaksir tanggal partus (HPHT, rumus Nagele) 3. Pemeriksaan dilakukan karena terjadi perubahan anatomi dan fisiologis selama kehamilan sehingga diagnosis dapat ditegakkan (Hb , plasma , DM, hCG, uterus yang membesar, payudara yang menegang, hiperpigmentasi kulit, dll) 4. USG dilakukan untuk memantau kondisi janin. Pada TM I, indikasi USG adalah untuk deteksi kehidupan janin, diagnose letak janin (IU /EU), menilai komplikasi kehamilan dini (blighted ovum), dll). Gambaran pada USG-> terlihat kantung gestasi 30 mm pada kehamilan usia 8 minggu. 5. Asam folat berperan dalam hematopoesis dan mencegah neural tube defect pada janin. Anjuran kontrol adalah untuk pengawasan kehamilan. 6. Interpretasi: Chloasma gravidarum (+) normal, tinggi fundus 3 jari di bawah proc. Xipoideus sesuai dengan usia kehamilan (36 minggu), Leopold janin letak kepala, His (-) normal karena belum ada kontraksi uterus, DJJ 140 dpm (normal: 120-160 dpm), VT belum ada pembukaan serviks. 7. Keluhan selama hamil-> morning sickness, nyeri pinggang, sering BAK, anorexia, payudara menegang kadang sampai nyeri, konstipasi, varises, dll 8. Tanda-tanda akan melahirkan-> His (+) ada kontraksi uterus, pembukaan serviks sudah maksimal (10 cm), effacement , keluar lendir/ darah/ air ketuban dari vagina, sakit pada daerah sekitar simpisis pubis. 9. Pemeriksaan Leopold ada 4 (fundus, lateral kiri-kanan janin, bagian simpisis pubis, berapa jauh masuk ke PAP) sedangkan VT dengan memasukkan 2 jari (telunjuk dan tengah) lalu nilai berapa besar pembukaan serviks, dan apa yang teraba pada bagian bawah PAP. 10. Kriteria bayi lahir normal-> nilai Apgar Score (denyut jantung, pernapasan, tonus otot, refleks, warna kulit). 11. Ketuban pecah karena tekanan oleh His, sedangkan refleks mengedan karena pengaruh hormone oksitosin. 12. Oksitosin berperan dalam kontraksi dan membantu pengeluaran plasenta segera, merangsang produksi ASI, dan vasokonstriksi post partum untuk menghentikan perdarahan. 13. Partograf untuk mencatat kemajuan dari proses persalinan, VT dilakukan untuk melihat seberapa besar pembukaan serviks (pada kala I) disesuaikan dengan waktu normalnya. 14. Lokia yang dikeluarkan selama nifas-> 1-2 hr lokia rubra, 3-6 hr lokia sanguionolente, 1-2 mg lokia serosa, >2 mg lokia alba.

15. Kontrol post partum penting, karena pada masa ini rentan terkena infeksi serta komplikasi kehamilan. Selain itu juga untuk menilai kesehatan ibu dan bayi serta dari berbagai sudut pandang (emosional, ekonomi, pendidikan, dll) 16. Fundus uteri mengecil post partum karena janin telah keluar dan terjadi involusi uterus yang dipengaruhi oleh hormon oksitosin. 17. Obat analgetik untuk menghilangkan rasa sakit pasca persalinan dan multivitamin diberikan untuk suplai energi, untuk memperlancar ASI, serta untuk suplemen darah Ibu yang banyak keluar selama persalinan dan nifas.

IV. SKEMA

V. LEARNING OBJECTIVES Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan: 1. Perubahan anatomi dan fisiologi pada kehamilan, persalinan, dan nifas. 2. Antenatal Care 3. Proses persalinan normal 4. Fisiologi nifas dan laktasi 5. Pencitraan dalam kehamilan 6. Farmakologi obat pada kehamilan, persalinan, dan nifas.

VI. SOURCE INFORMATION

VII. PEMBAHASAN LO

1. PERUBAHAN ANATOMI DAN FISIOLOGI PADA KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS. a. Adaptasi Anatomi dan fisiologi kehamilan - Uterus Berat: 70 gr menjadi 1100 gr. Lokasi di pelvis bisa mencapai abdomen. Vaskularisasi meningkat, aa.uterin dan aa.ovarika bertambah (diameter panjang dan percabangan) Bertambahnya vaskularisasi sehingga serviks uteri menjadi soft (tanda goodell) - Ovarium Terjadi penghentian ovulasi dan pematangan folikel. - Vulva dan vagina

Hipervaskularisasi sehingga tampak berwarna merah kebiruan (tanda Chadwick). - Payudara Membesar, menegang, dan kadang nyeri akibat pengaruh hormone estrogen, progesterone, dan somatomamotropin. Vaskularisasi di payudara sehingga jelas terlihat vena - Hiperpigmentasi kulit Terdapat kloasma gravidarum (pada wajah bagian dahi, pipi, hidung), linea mediana hiperpigmentasi, kadang ada striae pada payudara atau abdomen. - Gigi dan gusi Menjadi lebih soft, dan mudah berdarah. Perlu dijaga kebersihannya. b. Adaptasi anatomi masa nifas - Fundus uteri Berat: aterm-> 1000 gr 1 mg post partum -> 500 gr 2 mg post partum -> 300 gr 6 mg post partum -> 40-60 gr Berat normal uterus -> 30 gr. Terjadi involusi pada uterus : kontraksi uterus post partum, proteolisis pada miometrium, thrombosis, degenerasi, dan nekrosis pada implantasi plasenta. - Serviks uteri

2. ANTENATAL CARE Di Indonesia dilakukan minimal 4 kali (1 x pada TM I, 1 x pada TM II, dan 2 x pada TM III) Meliputi: a. Anamnesis lengkap b. Pemeriksaan rutin c. Pemeriksaan obstetric -inspeksi abdomen -leopold -DJJ

3. PROSES PERSALINAN NORMAL Persalinan normal

4 kala persalinan: a. Kala I Terjadi pendataran dan dilatasi dari serviks. Mulai saat uterus berkontraksi dengan frekuensi, intensitas dan durasi yang adekuat sehingga dapat terjadi pendataran dan kemajuan dari dilatasi serviks. Berakhir pada saat pembukaan serviks telah lengkap (10 cm) sehingga dapat dilewati oleh kepala bayi. Ada 2 fase: - Fase laten: prolonged latent phase: lebih dari 20 jam pada nullipara, dan 14 jam pada multipara. Pembukaan serviks < 4 cm. - Fase aktif: Nullipara kurang lebih dilatasi 1.2 cm/jam and multipara kurang lebih dilatasi 1.5 cm/jam (minimum). Pembukaan seviks dari 4 10 cm. b. Kala II Fase pengeluaran janin dari rahim ibu. Mulai dari lengkapnya pembukaan serviks dan berakhir sampai lahirnya janin. c. Kala III Lahirnya plasenta sesaat setelah janin. Penyebab pelepasan plasenta: - Uterus mengecil secara tiba-tiba - Tempat perlekatan plasenta mengecil - Adanya kontraksi dan retraksi uterus sehingga mendorong plasenta keluar d. Kala IV Pemantauan pada kala IV ini penting untuk menilai deteksi dini resiko serta mengantisipasi komplikasi perdarahan post partum. Dilakukan setiap 15 menit dalam 1 jam pertama post partum, dan setiap 30 menit pada satu jam berikutnya.

The 7 cardinal movement of the fetus : 1. Engagement 2. Descent 3. Flexion 4. Internal rotation 5. Extention 6. External rotation 7. Expulsion

4. FISIOLOGI NIFAS DAN LAKTASI 3 faktor risiko yang perlu diwaspadai pada masa nifas: a. Perdarahan b. Infeksi nifas us grup A

c. Preeklampsia sampai eklampsia Istilah medis untuk periode berikutnya melahirkan selama jaringan tubuh, khususnya organ genital dan panggul, kembali ke kondisi mereka dalam pra-kehamilan. Hal ini pasca pengiriman periode perubahan terus sampai sekitar 6 minggu (42 hari) dari pengiriman. Immediate Puerperium 24 jam pertama setelah lahir, atau nifas langsung, merupakan tahap kritis. Ini adalah waktu ketika rahim berkontraksi dengan baik telah, dalam rangka untuk menghentikan pendarahan dari situs lampiran plasenta. Hal ini juga inisiasi menyusui dan ikatan Early Puerperium Hal ini mengacu pada 2 untuk posting hari pengiriman 7 mana perubahan besar dimulai dalam saluran kelamin. Perubahan fisiologis selama ini meliputi:

Sistem kardiovaskular akan kembali normal selama 2 minggu pertama. Beban ekstra pada jantung dari volume ekstra darah menghilang pada minggu kedua. Dinding vagina awalnya bengkak, kebiruan dan cemberut, tapi cepat mendapatkan kembali nada meskipun tetap rapuh untuk 1-2 minggu. Perineum edema dapat bertahan untuk beberapa hari. Setelah melahirkan plasenta, rahim pada ukuran 20 minggu kehamilan, tetapi mengurangi ukuran pada pemeriksaan perut dengan 1 jari-luasnya setiap hari sehingga pada hari ke-12 tidak dapat diraba. Pada akhir masa nifas itu hanya sedikit lebih besar dari pra-kehamilan. Untuk 3-4 hari pertama, lokia terdiri terutama darah dan sisa-sisa jaringan trofoblas. Selama 3-12 hari warna cokelat kemerahan, tetapi kemudian berubah menjadi kuning. Kadang-kadang, lokia bisa menjadi merah lagi selama beberapa hari karena trombus pada akhir melanggar kapal.

Lactation proses pengeluaran produksi, sekresi, dan susu. Proses Laktasi tidak terlepas dari pengaruh hormonal, hormon adalah: 1. Progesteron: mempengaruhi pertumbuhan dan ukuran alveoli. 2. Estrogen: untuk merangsang pembesaran sistem saluran susu. 3. Follicle stimulating hormone (FSH) 4. Luteinizing hormone (LH)

5. Prolaktin: berperan dalam alveoil pembesaran pada kehamilan. 6. Oksitosin: mengencangkan otot halus di sekitar alveoli untuk memeras susu ke saluran susu. Oksitosin berperan dalam proses penurunan dalam susu let-down / susu refleks ejeksi. 7. Manusia plasenta laktogen (HPL): Dari bulan kedua kehamilan, plasenta menghabiskan banyak HPL, yang memainkan peran dalam pertumbuhan payudara, puting dan areola sebelum pengiriman.

Lactation Physiology Selama kehamilan payudara ukuran proliferasi meningkatkan dan sel kelenjar susu laktiferus pembuat saluran Karena pengaruh hormon laktogen plasenta dibuat, koriogonadotropin prolaktin, estrogen dan progesteron. Pembesaran ini juga disebabkan oleh pembuluh darah. Pada kehamilan lima bulan atau lebih, kadang-kadang dari ujung puting mulai keluar cairan, yang disebut kolostrum. Cairan sekresi ini disebabkan oleh pengaruh hormon laktogen dari plasenta dan hormon prolaktin dari kelenjar pituitari. produksi tidak berlebihan karena selama kehamilan jika prolaktin tingkat pengaruh yang cukup tinggi akan dihambat oleh estrogen. Setelah melahirkan, plasenta terpisah dengan, kadar estrogen dan progesteron menurun, sedangkan prolaktin tetap tinggi. Karena tidak ada penghambatan oleh estrogen, sekresi ASI terjadi. Pada awal menyusui, kemudian segera, stimulus bayi mengisap dan memacu pelepasan sekresi prolaktin hipofisis yang memfasilitasi menyusui Lactation cycle a. Laktogenesis Tahap 1 (kehamilan): yang penambahan dan pembesaran lobulus-alveolar b. Laktogenesis Tahap 2 (akhir kehamilan sampai 2-3 hari pascapersalinan): produksi susu c. Laktogenesis Tahap 3 (galaktopoeisis): sekresi susu d. Involusi (pengurangan kelenjar susu): mulai 40 hari setelah berhenti menyusui

Reflex of lactation 1. Prolaktin refleks: bahwa stimulus atau stimulasi produksi susu mengambil impuls saraf dari puting susu, hipotalamus, hipofisis anterior, prolaktin, alveolus, dan tentu saja, ASI itu sendiri 2. Reflex (let down refleks) yang sekresi, impuls saraf puting, hipofisisposterior, oksitosin, kontraksi otot halus dalam rangka untuk susu keluar Menghambat produksi ASI 1. Feedback inhibitor:

Sebuah faktor lokal, jika penuh dengan saluran susu untuk mengirim impuls untuk memotong produksi. Solusi: saluran dikosongkan secara teratur (ASI eksklusif dan tanpa jadwal). 2. Stres / nyeri: akan menunda atau inhibisi pengeluaran oksitosin. Sebagai contoh, ketika sinus laktiferus penuh / payudara bengkak 3. penyapihan Mekanisme mengisap pada bayi 1. Reflex catch (rooting) Sebuah sentuhan pada bibir, bayi membuka mulutnya dan menangkap puting. 2. Refleks mengisap Menempatkan mulut bayi: langit-langit / palatum Molle menyentuh, bayi mengisap. Areola dalam, lidah menekan sinus laktiferus, susu diperas keluar. 3. Refleks menelan

5. PENCITRAAN DALAM KEHAMILAN Ultrasonografi (USG) Dengan memancarkan gelombang suara ke dalam jaringan yang akan dicitrakan, dan dipantulkan kembali oleh jaringan dan mereka akan ditangkap oleh transduser. Oleh transduser suara gelombang yang dipantulkan akan dikonversi menjadi energi listrik dan kemudian ditampilkan di layar. Setiap jenis jaringan memiliki kemampuan untuk mencerminkan gelombang yang berbeda. Jaringan padat seperti tulang, mencerminkan gelombang dengan kecepatan tinggi sehingga memberikan gambar putih di layar. Sementara cairan atau jaringan lunak hanya mencerminkan gelombang lebih sedikit sehingga memberikan gambaran hitam pada layar. Ada dua jenis USG: transabdominal: Kekuatan gelombang menggunakan 3 - 5MHz transvaginal: dalam USG transvaginal awal kehamilan dapat digunakan 7-10 MHz USG biasanya digunakan untuk dua tujuan utama: untuk mengetahui usia kehamilan dan mendeteksi kelainan USG mampu mendeteksi kehamilan dengan melihat kantung kuning telur di weeksgestation 4-5

Yolk sac sudah dapat dilihat oleh USG kehamilan 4-5 minggu.

Kardio Tocography (CTG)

suatu upaya untuk mengurangi kematian yang disebabkan oleh hipoksia perinatal pada komplikasi rahim tujuan: - Gangguan yang berhubungan dengan hipoksia mendeteksi - Seberapa jauh terjadinya gangguan - Menentukan tindakan lebih lanjut menilai pola denyut jantung janin dan kontraksi hubungan dengan atau kegiatan janin cara pemantauan: Invasif: monitor dimasukkan ke dalam rongga rahim Noninvasif: alat dipasang pada perut ibu

Doppler Velosimetri Doppler Ultrasonografi adalah teknik non-invasif untuk menilai aliran darah dengan mengetahui aliran ke impedansi perifer. prinsip: menggunakan gelombang suara dengan frekuensi sangat tinggi dipotong disebabkan oleh transduser dibuat frommaterial mengandung kristal yang kemudian tercermin gelombang menjadi energi listrik

6. FARMAKOLOGI OBAT PADA KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS Teratogen adalah agen apa pun yang bertindak s selama perkembangan embrio atau janin untuk menghasilkan perubahan permanen bentuk atau fungsi Poin-poin tersebut adalah: a. Evaluasi potensi teratogen b. Genetik dan fisiologis mekanisme teratogenitas c. Konseling untuk paparan teratogen d. Dikenal teratogen e. Obat yang biasa digunakan dalam kehamilan