Anda di halaman 1dari 1

LABORATORIUM ANATOMI JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN RSUD Margono Soekarjo

Jl.Dr.Gumbreg No.1, Telp.(0281) 641522

FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI OLIMPIADE ANATOMI A. Nama Lengkap: B. Nama Panggilan: C. NIM: D. Angkatan: E. Tempat, Tanggal Lahir: F. Alamat Kost: G. Alasan Mengikuti Seleksi:

TTD

Anda mungkin juga menyukai