Anda di halaman 1dari 14

I. Pendahuluan Fraktur merupakan terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh trauma.

Dapat hanya berupa retak, remuk, atau terpisahnya dari korteks. Lebih sering diskontuinitasnya komplit dan fragmen tulang yang berpindah (dispalced). Jika kulit yang menutupi tulang yang fraktur itu masih utuh, dikatakan sebagai fraktur tertutup atau sederhana tetapi jika kulit atau terdapat lubang diatas tempat fraktur maka disebut sebagai fraktur terbuka atau compound.1 Tulang relatif rapuh, namun memiliki kekuatan yang cukup dan ketahanan untuk menahan tekanan yang kuat. Fraktur dapat disebabkan oleh: Trauma, tekanan yang berulang (stres fraktur), atau fraktur yang abnormal (patologis).1 stres fraktur adalah cedera yang diakibatkan oleh tekanan yang terus menerus yang umum terlihat pada atlet dan pasukan militer. Cedera biasanya terlihat pada ekstremitas bawah, tetapi juga telah dilaporkan di ekstremitas atas dan tulang rusuk. 2,3 Patah tulang ini terjadi pada tulang normal yang sering terbebani beban berat yang berulang. Hal tersebut membuat deformasi tulang yang memulai proses remodeling normal yaitu kombinasi dari resorpsi tulang dan pembentukan tulang baru sesuai dengan hukum Wolff. Pada wanita, telah didapatkan kejadian stres fraktur smakin meningkat. Kejadian stres fraktur juga semakin meningkat pada pasien dengan penyakit inflamasi kronis yang sedang dalam pengobatan dengan steroid atau metotreksat.1,3. stres fraktur harus dipertimbangkan pada pasien yang datang dengan nyeri atau edema setelah meningkatkan intesitas aktivitasnya atau kegiatan berulang dengan istirahat yang kurang. Gejala klinik yang khas adalah keluhan nyeri yang meningkat di ekstremitas bawah selama latihan atau melakukan kegiatan. riwayat pasien biasanya menunjukkan peningkatan aktivitas.2,4 Meskipun sebagian besar dari cedera ini dapat sembuh hanya dengan beristirahat dari aktivitas pemicu terjadinya cedera, stres fraktur tertentu perlu mendapatkan perhatian khusu guna memperbaiki cedera pada pasien. Di antaranya, fraktur diaphysis metatarsal kelima proksimal, tarsal navicular, diaphysis tibialis anterior, dan columna femralis sering memerlukan perawatan bedah.3 II. Etiologi stres fraktur merupakan ekspresi tulang dari penggunaan berlebihan. Banyak faktor pemicu

yang telah dijelaskan, yang paling umum adalah durasi, frekuensi, atau intensitas kegiatan atletik. Faktor anatomi dan keselarasan seperti vara tibia, pronasi, cavus, gerak sendi yang terbatas, dan menurunnya vaskularisasi dapat memberikan kontribusi terjadinya march. Peningkatan aktivitas yang cepat juga dapat menyebabkan terjadinya cedera ini.3,5 Ada beberapa factor resiko yang dapat meningkatkan resiko terjadinya cedera ini:5,6 1. Trias wanita (wanita dengan gangguan makan, amenore, dan osteoporosis) 2. Peningkatan aktivitas yang cepat. 3. Kelainan kontur pada tulang
a. Pes cavus, pes planus

b. Rotasi eksternal yang berlebihan pada panggul 4. Kelelahan otot menyebabkan kurang menyerab tekanan yang pada akhirnya akan diteransmisikan ke tulang. 5. Kepadatan tulang rendah

III. Epidemiologi Sebuah study yang dilakukan pada penerimaan militer di Amerika menunjukkan bahwa presentase kejadian stres fraktur pada wanita lebih tinggi daripada laki-laki. Bennell dkk juga menemukan kejadian 45% kejadian stres fraktur pada pelari wanita yang kompetitif. Wanita yang paling beresiko adalah mereka yang membatasi asupan makanan mereka dan yang memiliki kelainan menstruasi. Dalam study tersebut didapatkan bahwa perbedaan ras tidak menyebabkan perbedaan kejadian.2 Insiden tertinggi dari kejadian stres fraktur yang telah dilaporkan adalah pelari, tecatat sekitar 4,4% - 15,6% yang mengalami cedera dari populasi ini. Lokasi yang paling sering terkena cedera stres fraktur adalah tibia (23,6 persen), tarsal navicular (17,6 persen), metatarsal (16,2 persen), fibula (15,5 persen), femur (6,6 persen), panggul (1.6 persen), dan tulang belakang (0,6 persen).4,7

Location of Fracture

Activity Involved

Metatarsals, general

Football, basketball, gymnastics, ballet, military training[

Metatarsal, base of the second Ballet Metatarsal, fifth Sesamoids of the foot Navicular Talus Calcaneus Fibula Tibia Patella Femoral neck Pubic rami Pars articularis Chest, ribs Sternum Ulna Olecranon Tennis, ballet Running, ballet, basketball, skating Basketball, football, running Pole vaulting Military drills, running, aerobics Running, aerobics, ballet, race-walking Running sports, dancing, ballet Running, hurdling Distance running, military training Military drills, distance running Gymnastics, ballet, cricket, volleyball, diving, football Swimming, golf, rowing Wrestling] Racquet sports, volleyball Baseball, throwing sports

Table 1. epidemiologi berdasarkan tempat kejadian (dikutip dari kepustakaan 2)

IV. Patogenesesis stres fraktur terbentuk sebagai hasil dari tekanan berulang yang melebihi kemampuan remodeling tulang yang terlibat. Pembebanan berulang diatas ambang batas mengganggu remodeling tulang normal dan aktivitas osteoblastik akan terlampaui oleh resorpsi osteoklastik. stres fraktur terjadi akibat dari beban yang berulang pada tulang. Cedera ini berbeda dari jenis fraktur lain, karena dalam banyak kasus tidak ada peristiwa traumatic akut yang mendahului gejala.2.3

Pada saat terjadi tekanan atau kompresi beban pada tulang, maka akan terjadi kerusakan kecil pada tulang yang terkena. Dengan berulangnya tekanan, resorpsi osteoclas melebihi formasi osteoblast dan daerah yang relative lemah akan terbentuk. Secara fisiologis kerusakan tersebut akan dapat diperbaiki melalui proses remodeling. stres fraktur terjadi jika kerusakan kecil tersebut meluas sebelum tuntasnya perbaikan tulang.1,2 Ada 3 faktor yang dapat mempengaruhi individu terhadapt kejadian cedera ini, yaitu peningkatan beban, peningkatan jumlah tekanan, dan penurunan luas permukaan penerima beban.3 V. Gejala Klinis Ada riwayat aktivitas yang dilakukan berulang-ulang atau sedang dalam program latihan fisik. Urutan umum dari keluhan yang biasa diajukan adalah: nyeri setelah latihan - nyeri selama latihan nyeri tanpa latihan. Kadang-kadang pasien mengeluh ketika cederanya sudah sembuh dan kemudian mengeluhkan benjolan pada daerah tersebut (kalus). Pasien biasanya sehat. Lokasi yang terkena mungkin bengkak atau merah. Kadang-kadang hangat dan biasanya lembut, kalus dapat teraba. Mencoba untuk menekuk tulang seringkali menyakitkan.1 Keluhan yang paling khas adalah adanya nyeri pada saat beraktivitas atau keluhan nyeri pada ekstremitas yang terkena beban yang berulang. Biasanya pasien tidak memiliki riwayat trauma didaerah yang terkena. Rasa sakit mereda pada saat istirahat, tetapi gejala kembali ketika pasien memulai melakukan aktifitas. Rasa sakit mungkin hanya dirasakan jika daerah yang sakit menopang beban yang berat dan mungkin muncul pada saat melakukan kegiatan yang lama dan terus-menerus.2 Temuan fisik paling sering adalah nyeri pada saat dipalpasi. Nyeri juga dapat ditimbulkan oleh perkusi pada lokasi yang jauh dari tulang yang terlibat. Pembengkakan jaringan lunak dapat terlihat terutama bila yang terkena adalah bagian kaki.2,3 VI. Penegakan Diagnosis Menetapkan diagnosis sedini mungkin pada stres fraktur sangatlah penting, karena dapat menurunkan morbiditas pasien terutama terkait dengan profesi mereka sebagai atlet. Johansson dkk melaporkan 23 pasien dengan fraktur neck femur menemukan bahwa diagnosis dapat

ditegakkan rata-rata 14 minggu setelah munculnya gejala. Dan keterlambatan dalam diagnosis telah memaksa para atlet untuk mengakhiri karir mereka.7 Penegakan diagnosis biasa ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis kemudian dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologi. Pada 3 minggu steleh munculnya gejala, biasanya pada pemeriksaan radiologis tidak menunjukkan kelainan.3,8 1. Foto Polos (X-RAY) Pada radiografi film biasa, stres fraktur biasanya muncul sebagai daerah sclerosed dan biasanya arah linear. Reaksi periosteal fokal atau kortikal break mungkin juga terlihat. Riwayat cedera yang berulang tidak selalu dapat terlihat. Kadang-kadang, stres fraktur memiliki penampilan periostitis agresif tanpa sclerosis linear. Biopsy pada lesi ini dapat dilakukan untuk memastikan bahwa lesi ini bukan merupakan suatu keganasan.1,9

Gambar 1: foto diambil setelah 2 minggu nyeri fibula distal, edema, dan nyeri. Perhatikan sclerosis dan perubahan periosteal / endosteal di fibula. (dikutip dari kepustakaan 7)

Radiografi film biasa juga dapat membantu untuk menentukan kronisitas dari stres fraktur, didasarkan pada kenyataan bahwa stres fraktur akut akan tampak dengan garis halus lucen, sedangkan stres fraktur subakut atau kronik akan menunjukkan garis halus dengan densitas yang meningkat sejalan dengan sklerotik tulang yang mati.1,9

Gambar 2: Sebuah gangguan kortikal (panah), bersama dengan sebuah garis halus yang densitasnya meningkat. Ini sesuai dengan penampilan tulang sklerotik setelah stres fraktur. (dikutip dari kepustakaan 9)

2. CT Scan Computed tomography (CT) scanning terkadang dapat dilakukan untuk

mendiagnosis stres fraktur. Gangguan dari korteks tulang biasanya dapat ditunjukkan melalui CT scan dan gambaran periostitis juga dapat dideteksi dengan cara ini. Sensitivitas CT scan lebih tinggi daripada film biasa. Namun, dibandingkan dengan MRI, sensitivitas CT scanning berkaitan dengan sensitivitas terhadap stres fraktur agak rendah, sehingga tinggi tingkat negatif palsu. Ditambah dengan resiko terekspos sinar radiasi, maka CT Scan biasanya tidak dilakukan.7,9 3. Skintigrafi Triple fase skintigrafi tulang dapat dilakukan sebagai tes konfirmasi untuk stres fraktur di sebagian kasus, karena sensitivitasnya yang tinggi (74-100 Persen). Dengan skintigraf, sulit terjadi akumulasi radionuklida non fokal yang disebabkan oleh stres fraktur, penyerapan yang tersebar difus di sepanjang tibia lebih sesuai dengan medial tibial marchs syndrome. Skintigrafi menghasilkan positif palsu dalam kasus lain yang meningkatkan aktivitas tulang, seperti infeksi fokal dan tumors.7

Gambar 3: Skintigram tulang sesuai dengan foto pada gambar sebelumnya, mengkonfirmasi serapan fokus pada fibula yang sesuai dengan stres fraktur (diambil dari kepustakaan 7)

4. MRI Walaupun tingginya biaya dan aksesnya yang sulit didapat, MRI telah menggantikan skintigrafi sebagai tes konfirmasi yang digunakan dalam kebanyakan kasus. MRI memiliki sensitivitas sama atau sedikit lebih baik daripada skintigrafi, tetapi dengan spesifisitas lebih tinggi. Untuk alasan ini, seorang panel ahli dari American College of Radiology mengatakan bahwa MRI dapat dipertimbangkan untuk pemeriksaan berikutnya ketika hasil radiografi polos negatif. Karena MRI dapat melihat lebih detail daerah-daerah disekitarnya, maka MRI dapat digunakan untuk membedakan cedera ini dengan diferensial diagnosis lainnya.4
Biasanya, stres fraktur muncul dalam bentuk sebagai garis halus dengan intensitas rendah yang muncul dari korteks tulang dan meluas tegak lurus terhadap permukaan tulang. Jika pencitraan dilakukan segera setelah timbulnya gejala (biasanya dalam 4 minggu), daerah intensitas tinggi sering dapat diamati dalam gambar T2 dan nampak edema lokal atau perdarahan. Urutan penekanan lemak sangat sensitif untuk edema dan dapat membantu untuk mengkonfirmasi temuan halus pada gambar T1 dan T2. Sebuah gambar dari STIR yang ditunjukkan pada gambar di bawah, di mana memar tulang dan jaringan lunak sekitarnya menunjukkan edema daerah sinyal tinggi.10

Gambar 4 :

Magnetic

resonance imaging. (A) Proximal tibial marchs fracture (panah). (B) Sagittal view of same fracture (panah). (dikutip dari kepustakaan 4) Kelas 0 menunjukkan temuan MRI normal. Kelas kelas berikutnya adalah akumulasi, dimana setiap kelas menambahkan karakteristik/ciri lanjutan. Kelas 1 menunjukkan adanya peningkatan yang terjadi pada wilayah periosteal seperti yang terlihat pada gambar T2, dengan intensitas sumsum tulang normal pada semua gambar. Pada Grade 2 terjadi peningkatan intensitas sumsum tulang pada gambar T2. Pada grade 3 adanya tambahan ciri berupa tampak perubahan sumsum tulang pada gambar T1, dan kelas 4 mempunyai ciri garis fraktur yang terlihat jelas.10

Tabel 1: Alur penegakan diagnosis stres fraktur (dikutip dari kepustakaan 4)

VII.

Penatalaksanaan

Tergantung pada tingkat cedera, waktu penyembuhan untuk stres fraktur dapat bervariasi dari 4 sampai 12 minggu atau lebih. Perawatan awal harus mencakup mengurangi aktivitas hingga hilangnya nyeri. Pengobatan harus dimulai segera setelah cedera dicurigai, karena keterlambatan pengobatan telah berkorelasi dengan lamanya waktu yang dibutuhkan untuk penyembuhan. Table berikut merangkum langkah-langkah pencegahan umum dan pilihan pengobatan untuk stres fraktur.4

Tabel 3: peatalaksanaan (dikutip dari kepustakaan 4)

Pencegahan dan stres fraktur

stres fraktur Kebanyakan tidak memerlukan pengobatan selain perban elastis dan menghindari kegiatan yang menyakitkan sampai lesi sembuh, Pasien dapat diperiksa setiap dua sampai tiga minggu sekali untuk memantau perubahan gejala dan mengevaluasi perbaikan dalam tes provokatif. Ketika rasa nyeri sudah hilang, pasien dapat meningkatkan aktivitasnya secara perlahan.1,4 Analgesik, seperti acetaminophen dan nonsteroidal anti-inflammatory drugs, dapat dipertimbangkan untuk mengurangi rasa sakit. Namun, anti-inflamasi harus digunakan dengan hati-hati, karena beberapa penelitian pada hewan telah menunjukkan bahwa mereka dapat menghambat penyembuhan pada subyek dengan fraktur traumatic.4 Pasien mungkin memerlukan tongkat untuk menopang berat badan mereka. Sebuah

tinjauan Cochrane dari tiga studi kecil menghasilkan bahwa pasien dengan stres fraktur tibialis yang menggunakan penjepit pneumatik (misalnya, penjepit kaki sanggurdi) menunjukkan hasil yang memuaskan.3,4 Selama masa penyembuhan, melakukan aktivitas aerobic untuk menjaga kebugaran tubuh seperti bersepeda dan berenang. Pasien dapat kembali ke aktivitasnya yang biasa setelah hilangnya rasa nyeri yang dirasakan.3,4 Penanganan operatif dapat dipertimbangkan pada pasien dengan stres fraktur yang tidak dapat sembuh dengan penanganan konservatif dan pasien-pasein dengan resiko tinggi yang menyebabkan komplikasi yang bahaya, seperti fraktur femoral neck yang meningkatkan insiden AVN.4,5

Gambar 5: Tipe I (tension-side) stres fraktur femur neck, ilustrasi metode fiksasi internal (A). Tipe II (kompresiside) stres fraktur femur neck (dikutip dari kepustakaan 4)

VIII. Pencegahan Memodifikasi jadwal latihan mungkin dapat menurunkan kejadian stres fraktur. Penggunaan ortotik prostetik seperti shock absorban terbukti efektif untuk mengurangi terjadinya cedera ekstremitas bawah pada militer. Kalsium, vitamin D, dan suplemen dapat memainkan peran dalam pencegahan stres fraktur, tetapi datanya masih kontroversial.2,4 Bifosfonat telah diusulkan untuk pencegahan stres fraktur. Namun, RCT dalam merekrut militer menunjukkan bahwa pengobatan profilaksis dengan risedronate (Actonel, 30 mg sehari

selama 10 hari, diikuti oleh 30 mg mingguan selama 12 minggu berikutnya) tidak efektif dalam mengurangi insiden stres fraktur total, menunda waktu untuk onset, atau mengurangi keparahan stres fraktur yang terjadi.2 IX. Komplikasi stres fraktur tertentu dapat mengakibatkan komplikasi, termasuk berkembang menjadi fraktur total, nekrosis avaskular, atau keterlambatan dalam penyembuhan atau nonunion. Contoh ini berisiko tinggi stres fraktur termasuk neck femoralis superolateral, patela, tibia anterior, medial maleolus, talus, navicular tarsal, dan metatarsal kelima.2,4

Daftar Pustaka:
1. Solomon, Luis dkk. Apleys, System of Orthopedic and Fracture. Ed 9. London: Hodder

Arnold. 2010. Hlm 724-725.


2. Martinez, John dkk. Stress Fracture.[online]. 1 Desember 2012. Cited by http://emedicine.medscape.com/article/1270244-overview#showall. 3. Chapman's, Michael. Orthopaedic Surgery. ed 3. California: University of California

Davis. 2001. Chapter 96.


4. Patel, Deepak dkk. stres fraktur: Diagnosis, Treatment, and Prevention. AAFP. 2011.

5. Frassica, Frank dkk. 5-Minutes of Orthopaedic Consult. Ed 2. Johns Hopkins University School. 2007. 6. Bauwhede, Van, Jan dkk. Wheeless Textbook of Orthopaedics. Web Board. 1996.
7. Tuan, Kenneth dkk. Marchs Fractures in Athletes: Risk Factors, Diagnosis, and Management. Helio Orthopedic. 2004. 8. Cluett, Jonathan. Stress Fracture. 2009. [online]. 1 Desember 2012 cited by : http://orthopedics.about.com/cs/otherfractures/a/marchsfracture.htm 9. Sinha, Partha. Imaging Stress Fracture. [online]. 1 desember 2012. Cited by http://emedicine.medscape.com/article/397402-overview#a23 10. Bergman, Gabrielle. Asymptomatic Tibial Marchs Reactions: MRI Detection and

Clinical Follow-Up in Distance Runners. AJJ. 2004