P. 1
Formulir Rekam Medis

Formulir Rekam Medis

|Views: 841|Likes:
Dipublikasikan oleh Agoez White Parade
Form Rekam Medis meliputi Anamnesa, resume medis
Form Rekam Medis meliputi Anamnesa, resume medis

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Agoez White Parade on Dec 15, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/04/2015

pdf

text

original

RUMAH SAKIT ANWAR MEDIKA JL. Soekarno No.467 Telp.(031) 456789 SURABAYA No. Register : No.

RM Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Jenis Kelamin Status Perkawinan : : : : : : : : Laki-Laki Kawin Duda Dibawah Umur Cara Masuk Dikirim : Dokter Puskesmas RS. Lain Nama Penanggung Jawab Pembayaran : Alamat Keluarga Terdekat : : Instansi Lain Kasus Polisi Datang Sendiri Perempuan Belum Kawin Janda :

REKAM MEDIS PASIEN IGD

Tanggal Masuk / Jam : Tanggal Keluar / Jam : Ruangan / Kelas :

ANAMNESA Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu

:

Riwayat Alergi Obat

:

Ada

Tidak ada

Tanda Tangan

(

)

PEMERIKSAAN FISIK
Nama : Umur : Riwayat Penyakit :

No Registrasi No. Rekam Medis
L P

Kelas :

-

-

Jenis Kelamin : Ruang :

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a. Tensi : b. Nadi : c. RR : d. BB e. TB : :

f. Suhu :

B. KEADAAN UMUM :

C. PEMERIKSAAN UMUM Pernafasan Gizi Kulit Kepala Mata : Dispney : Cheynestok Turgor : : Konjungtiva : Sklera Telinga : Lubang : Pendengaran Hidung Mulut : Bau : Bibir : Mukosa Leher Thorax : Simetris : Jantung : Paru-paru : Lain-lain Abdomen Genetalia Extremita : Hati : : Atas : Bawah : : : : : : : : : : : : : Lien : Nyeri Tekan :+/Pigmentasi :+/Pucat :+/Anemis Normal Normal Normal Pendarahan Pendarahan Sekret Kurang Hilang Sekret : +/Cianosis :+/Lain-lain Pendarahan :+/Oedema:+/Hipermis Hipermis Normal Ikterik : Orthopneu Bau Aseton Normal Kurang Kusmaul Bau Urine Jelek Lain-Lain

Pigmentasi :+/- Hiperdemi:+/-

PEMERIKSAAN FISIK
Belakang

No Registrasi No. Rekam Medis
Depan

Emergency False Emergency D. Pemeriksaan Penunjang Pem. Laborat Pem Radiologi Pem Lainnya : : :

E. Pemeriksaan Pasien Dalam keadaan bencana (diisi bila dalam keadaan bencana) Jenis Bencana : Lokasi Penemuan Pasien Alamat :

Kategori Gawat : Identitas Penemu : F. Diagnosa G. Pengobatan : :

Catatan Lain :

Nama dan Tanda Tangan

Nama terang Dokter Catatan: lingkari salah satu +/- (+ bila ya dan – bila tidak)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama: Tanggal pasien: Hasil Pemeriksaan

No Registrasi No. Rekam Medis
Umur:

Th/Bl/Hr

Ruang:

-

Jenis Kelamin: L/P Dokter pemeriksa:

Pemeriksaan Endoskopi

Dokter Pemeriksa Bila ada keraguan hasil periksaan hubungi dr. pemeriksa Untuk dilampirkan di dalam berkas rekam medis

Nama Terang Dokter

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Penderita : Umur :

No Registrasi No. Rekam Medis

-

-

-

Ruang Rawat :

Tanggal

Jam

Catatan Perawatan

Tanda Tangan/Nama

INSTRUKSI DOKTER
Nama: Tanggal/Jam Perjalanan Penyakit

No Registrasi No. Rekam Medis
Umur:

-

-

-

Jenis Kelamin: L/P

Instruksi Dokter

Th/Bl/Hr Ruang: Tanda Tangan Dokter

INSTRUKSI DOKTER
Nama Pasien Umur : :

No Registrasi No. Rekam Medis
Ruang/Kelas Tanggal Masuk Tanggal Keluar Dokter Pengirim

: : : :

-

-

Jenis Kelamin : Agama Pekerjaan Alamat : : :

Dokter yang merawat :

Diagnosa Awal : Diagnosa Akhir : Anamnesa :

Operasi

:

Ringkasan Riwayat Penemuan Penting :

Pengobatan / Tindakan

:

Pemeriksaan

Hasil Laboratorium Rontgen dan Konsulten Yang Penting :

Perkembangan Selama Perawatan dengan komplikasi (Jika Ada) :

Keadaan Pasien, Kesimpulan & Pengobatan Pada Saat Keluar & Prognosa :

Nama dan Tanda Tangan

Nama Terang Dokter

RINGKASAN MASUK-KELUAR
Nama Lengkap Pasien :

No Registrasi No. Rekam Medis
Sex : L P

-

Umur :

-

Tempat, Tgl Lahir Kebangsaan Pendidikan Alamat Lengkap

: : : :

Agama

:

Islam

Katolik

Budha

Protestan Bangsa Pekerjaan : : Kawin Indonesia

Hindu Asing

Status Perkawinan : Dirawat yang ke :

Janda

Belum Kawin Duda

Cara Masuk Melalui : Dikirim Oleh Nama Penanggung Alamat Pengggung : : :

URJ Dokter

UGD RS Lain

Langsung Datang Sendiri Instansi Lain

Peserta PHB No. Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama Dirawat

Jam: Ruang Perawatan : Kelas : Kelas : :

Jam: Unit : Tanggal : Jam : Kode : Kode : Kode : Kode : Kode : Kode : Kode : Kode :

Dipindahkan ke ruang : Masalah/ Diagnosis Masuk Diagnosis Akhir Utama :

Sekunder : 1. 2. Sebab Kekerasan/ Kecelakaan/ Keracunan : Komplikasi : Patologi : Tanggal Jenis

Operasi/ Tindakan Anastesi : 1. 2. Infeksi Nosokomial : Imunisasi yang pernah didapat :

Kode :

Penyebab Infeksi :

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat : Transfusi darah : Keadaan Keluar : Golongan darah : Dokter Yang Merawat

Izin Keluar : Nama Terang Keterangan : Berilah tanda (V) pada tanda yang sesuai

RINGKASAN MASUK-KELUAR

No Registrasi No. Rekam Medis

-

-

-

SEBAB KEMATIAN
I a. Penyakit atau keadaan yang Berlangsung mengakibatkan kematian b. c. Penyakit-penyakit (bila ada) yang menjadi lantaran timbulnya sebab kematian tersebut pada a. dengan menyebut penyakit yang menjadi pokok pangkal terakhir c. b. Penyakit tersebut dalam ruangan disebabkan oleh (atau akibat dari): a. Penyakit tersebut dalam ruangan disebabkan oleh (atau akibat dari) Lamanya (kira-kira mulai sakit hingga meninggal dunia

II Penyakit-penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi pula kematiaan itu. Tetapi tidak ada hubungannya dengan penyakit-penyakit dalam I a.b.c. Keterangan khusus untuk : I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent death) a. Macam rudapaksa b. Cara Kejadian rudapaksa c. Sifat Jejas (Kerusakan tubuh) a. Bunuh diri-pembunuhan-kecelakaan b. c.

II. KELAHIRAN MATI (Stillbirth) a. Apakah ini janin lahir mati b. Sebab kelahiran mati III. PERSALINAN KEHAMILAN a. Apakah ini peristiwa persalinan b. Apakah ini peristiwa kehamilan IV. OPERASI a. Apakah dilakukan operasi b. Jenis Operasi YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK

Jember, Yang member sebab kematian

Nama terang Keterangan : Berilah tanda (O) pada tanda yang sesuai

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->