P. 1
nefrologi

nefrologi

|Views: 16|Likes:
Dipublikasikan oleh Jeya Pradeena Nair

More info:

Published by: Jeya Pradeena Nair on Dec 15, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/17/2014

pdf

text

original

RESPONSI KASUS I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Bangsa Suku Agama Pekerjaan Status Pendidikan Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan : I Wayan Mertiyasa : Laki-laki : 53 tahun : Br.Blanjeng Sanur, Denpasar : Indonesia : Bali : Hindu : Satpam Bank : Menikah : Tamat SMP : 19 November 2006 : 11 Desember 2006

II. KELUHAN UTAMA : Panas menggigil + Sesak nafas III. ANAMNESIS KHUSUS Penderita datang dengan keluhan panas menggigil sejak 1 hari SMRS dan sesak nafas yang sudah dirasakan penderita sejak 1 minggu SMRS. Panas badan dirasakan os timbul secara mendadak disertai menggigil. Sehari sebelum panas badan tersebut penderita mengeluhkan cegukan sepanjang hari yang keesokannya dikatakan hilang sendiri. Penderita juga mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan seperti perasaan berat pada dada tanpa disertai batuk. Keluhan ini sampai mengganggu tidur dan aktivitas penderita sehari-hari. Sesak terasa lebih ringan apabila kepala penderita ditinggikan saat tidur. Penderita juga mengeluh ada rasa mual yang bertambah berat setelah penderita makan, tetapi nafsu makan penderita masih meningkat. Penderita kadang-kadang merasa gatal pada kulit badannya tanpa penyebab yang diketahui. Badan lemas dan kesemutan sering terjadi walaupun hilang timbul.

1

Mata kanan penderita dirasakan kabur sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu, tetapi penderita tidak pernah memeriksakannya ke dokter. Penderita juga mengeluhkan adanya luka bernanah pada jari kelingking kaki kiri sejak 6 hari SMRS. Luka ini muncul karena penderita digigit anjing sejak 2 minggu SMRS, luka pernah diobati dengan Supertetra namun tetap saja luka bertambah parah. BAB normal, BAK sering ( >8 kali per hari), sering kencing malam hari masih dirasakan mengganggu (>5-6x dalam semalam) dengan volume kira-kira ½ gelas.Nafsu makan meningkat, namun porsi dibatasi oleh keluarga. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA Penderita memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 6 tahun yang lalu, yang terdiagnosa pasti setelah mengalami perawatan di RS Wangaya akibat luka pada kaki. Selain itu terdapat pula gejala polifagi, polidipsi, poliuri dimana dalam 1 hari penderita makan sebanyak 3 kali dengan jumlah porsi makanan sebanyak ± 2-3 piring setiap kali makan, minum dalam sehari bisa mencapai 3 botol aqua (4,5 liter) per hari, BAK bisa mencapai ± 10 kali/24 jam dengan jumlah ± 1-2 gelas setiap kali BAK. Penderita juga mngalami penurunan berat badan dari 80 kg menjadi 60 kg dalam waktu 6 tahun. Penderita tidak mengetahui riwayat hipertensi pada dirinya. RIWAYAT PENGOBATAN Penderita mengkonsumsi jamu-jamuan pahit selama 6 tahun. RIWAYAT KELUARGA Riwayat penyakit Diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung dalam keluarga tidak diketahui RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL Penderita bekerja sebagai Satpam Bank. Merokok maupun minum minuman beralkohol disangkal penderita. IV. ANAMNESA UMUM (11 Desember 2006) A. KELUHAN UMUM Perasaan nyeri : tidak ada Rasa lelah Faal umum : ada : terganggu Bengkak Ikterus : tidak ada : tidak ada

Nafsu makan : menurun

2

Nafsu kerja Berat badan Panas badan

: menurun : menurun : tidak ada

Rasa haus Cepat lapar Tidur

: ada : tidak ada : dengan 1 bantal

B. KELUHAN ALAT DI KEPALA Penglihatan di waktu siang Sakit pada mata Pendengaran Keseimbangan Kotoran telinga : kabur : tidak ada : normal : normal : tidak ada Hidung Lidah Gigi Gangguan bicara Gangguan menelan : darah : tidak ada nyeri : tidak ada : normal : tidak lengkap : tidak ada : tidak ada Penglihatan di waktu malam : kabur

C. KELUHAN ALAT DI LEHER Kaku kuduk Pembengkakan leher : tidak ada : tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Limfe : tidak ada Pembesaran/nyeri kel.tiroid : tidak ada Lainnya : tidak ada

D. KELUHAN ALAT DI DADA Sesak nafas Sesak nafas di malam hari Ortopnea Nyeri waktu nafas Nafas berbunyi : ada : ada : ada : tidak ada : tidak ada Nyeri daerah jantung : tidak ada Berdebar-debar N$yeri retrosternal Batuk Riak Hemoptoe : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan : tidak ada

E. KELUHAN ALAT DI PERUT Membesar Mengecil Pembengkakan Nyeri spontan : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada Feses : berair : tidak ada warna: kuning coklat diare : darah : tidak ada lendir : tidak ada

3

Nyeri tekan Nyeri bila : Makan Berak Lapar Mual Muntah Obstipasi Melena Nyeri ulu hati

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : ada : ada : tidak ada : tidak ada : ada : ada : tidak ada

Air kencing : warna

: kuning jernih

frekuensi: > 8 x/hari jumlah : ½ - 1 gelas nokturia : ada Inkontinensia alvi Inkontinensia urine : tidak ada : tidak ada

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI Gerakan kaki terganggu Nyeri spontan Nyeri tekan Kesemutan Ganggren Nekrosis Mati rasa Lebih kurus Edema G. KELUHAN LAIN Alat lokomotorik Tulang Otot Kel. Limfe : kesemutan dan baal pada kaki kiri : normal : normal : normal Keluhan hipertiroid Keluhan hipotiroid Keluhan endokrin : tidak ada : tidak ada : ada Gerakan tangan terganggu Gangguan sendi Luka-luka Kelainan kuku Kelainan kulit Bekas garukan : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

V. ANAMNESIS TAMBAHAN Makanan Obat-obatan Intoksikasi : kualitas Kuantitas : Jamu : tidak ada Penyakit menular : tidak ada : cukup : kurang

4

Merokok Pekerjaan Alkohol Candu

: tidak ada : Satpam : tidak ada : tidak ada

Penyakit keturunan Penyakit venerik

: ada : tidak ada

VI. PEMERIKSAAN UMUM A. KESAN UMUM Kesan sakitnya Tinggi badan Suhu badan Berat Badan Tidur dengan Tidur miring kiri Tidur miring kanan Pergerakan Tenang Tidak tenang Kejang : sedang : 170 cm : 37 0C : 60 kg : 1 bantal : bisa : bisa : tidak terganggu : tenang : tidak ada : tidak ada Anatria Tremor Kesadaran Anemi Ikterus Sianosis Edema Afonia Afasia : E4V5M6 : +/+ : -/: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada Keadaan gizi : normal (IMT=19,4)

Keadaan kulit : normal

B. KEADAAN PEREDARAN DARAH Tekanan darah Nadi Isi Gelombang Irama :180/80 mmHg : 96x/menit : cukup : kuat : teratur : tidak ada : tidak ada : tidak ada : hangat Kelainan nadi : tidak ada P. Paradok P. Magnus P. Parvus P. Alternans : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Kelainan arteri di lengan Kel. Nadi art. Femoralis Kelainan art. Abdominalis Kulit C. KEADAAN KULIT

Kelainan art. Dorsalis pedis : tidak ada

5

Penyakit kulit : tidak ada Luka-luka Pigmentasi Anemia Ikterus Dermografi : ada (pedis S) : ada (pedis S) : ada : tidak ada : tidak ada

Petekhie Hematom Odema Dehidrasi Turgor

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal

Elastisitas kulit: normal

D. KEADAAN PERNAFASAN Tipe Frekuensi Teratur Ekspirasi Inspirasi Stridor : torakoabdominal : 25 x/menit : teratur : normal : normal : tidak ada Kelainan pernafasan : tidak ada Oligopnoe Polipnoe Ortopnoe Dispnoe : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Tidak teratuir : tidak ada

Nafas cuping hidung : tidak ada Pernafasan berbunyi : tidak ada

VII. PEMERIKSAAN KHUSUS A. KEPALA Tenggorokan: Bentuk Nyeri tekan Lain-lain Muka : Kelainan kulit : tidak ada Otot Tumor Oedem Kakheksia Hidung : Ingus Saddle nose : tidak ada : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada Mata : letak pergerakan anemia ikterus pupil kornea konjungtiva konvergensi : normal : normal : +/+ : -/: isokor : N/N : N/N : N/N

reflek cahaya : +/+

Kelainan parotis : tidak ada

Kel.Lakrimalis : N/N tek. Intraokuler : tidak dievaluasi Telinga : cairan : -/-

6

Meatus Lidah : Besar Bentuk Papil Frenulum: Pergerakan Permukaan Bibir Gigi dan gusi B. LEHER Inspeksi Laring : lokalisasi Besarnya Palpasi Kaku kuduk Tumor Kelenjar C. KETIAK Kulit ketiak Tumor Bulu ketiak

: normal : normal : normal : normal : normal : halus : normal : normal

pendengaran : N/N Proc. Mastoideus Faring : mukosa tonsil dinding uvula : normal : normal : normal : normal : N/N

: normal : normal : normal : normal : tidak ada : tidak ada : normal

Pembesaran Kel. Limfe: tidak ada Bendungan vena Denyutan JVP Tulang Laring Kel. Tiroid : tidak ada : Normal : PR + 0 cmH2O : normal : normal : normal

Gerakan saat menelan : normal

: normal : tidak ada : normal

Pembengkakan kelenjar Pembuluh darah

: tidak ada : normal

D. THORAK DEPAN INSPEKSI Fossa supraklavikular Vousure cardiac Simetri torak : N/N : tidak ada : simetris Klavikula Sternum Sela iga Otot lurik : N/N : normal : normal : normal Lengkung sudut epigastrium : < 900

7

Pergerakan waktu bernafas Pembuluh darah kulit Denyutan iktus kordis PALPASI Pergerakan nafas Vokal fremitus Kulit Otot Tulang Mamma PERKUSI Paru: Batas bawah kanan Batas bawah kiri Pergerakan AUSKULTASI Paru : Suara nafas Ronkhi Wheezing Bronkofoni

: simetris : normal : tidak tampak

Kulit Spider nevi Mamma Bulu dada

: normal : tidak ada : normal : normal

: simetris : N/N : hangat : normal : normal : N/N

Iktus kordis Lokalisasi Luasnya Irama Thrill Jantung:

: teraba : ICS V : terlokalisir : teratur : tidak ada

Kuat denyutan : tidak kuat angkat

: ICS VI : ICS VII : normal

Batas atas Batas kiri Batas kanan Pinggang Jantung:

: ICS II : 1 cm MCL kiri : 1 cm PSL kanan : ada

Perbandingan perkusi : sonor/sonor

: vesikuler +/+ : -/: -/: -/-

Bunyi jantung : S1S2 Tgl Reguler Murmur Derajat Tipe ::::Punctum maximum: -

Suara nafas tambahan :

Whispered pectorilogue : -/- Penyebaran E. THORAK BELAKANG INSPEKSI Bentuk Pergerakan Tulang, otot, kulit PERKUSI :simetris :simetris : normal

PALPASI Nyeri tekan Vokal fremitus Tulang, otot, kulit AUSKULTASI : tidak ada : N/N : normal

8

Batas bawah kanan Peranjakan kanan Batas bawah iri Peranjakan kiri F. ABDOMEN INSPEKSI Bentuk Kulit Otot Pusar Suara usus PALPASI Dinding perut Nyeri Kandung empedu PERKUSI Shifting dullness Undulasi Nyeri ketok CVA

: Th.IX : 1 jari : Th. X :1 jari

Suara pernafasan Suara tambahan Bronkofoni

: vesikuler +/+ : ronkhi -/: tidak ada

Whispered pectorilogue : tidak ada

: normal : normal : normal : normal

Epigastrium Sudut

: denyutan

: tidak ada : < 900 : normal : normal

Pergerakan waktu nafas Pembuluh darah : normal

AUSKULTASI Suara aliran dalam pembuluh darah : tidak ada : normal : tidak ada : tidak teraba : ada : ada : tidak ada Hati Lien : tidak teraba : tidak teraba

Denyutan epigastrium : tidak ada

Ginjal : Balotement -/-

G. REGIO INGUINAL DAN GENITALIA Lipatan paha Genitalia Bulu pubis : normal : normal : normal Sakrum Rektum RT : normal : normal : tidak dikerjakan

H. KAKI DAN TANGAN Kulit : kering, kusam Sendi-sendi : normal

9

Otot dan tulang Pergerakan aktif Pergerakan pasif Nyeri tekan Nyeri spontan Oedem Luka-luka Tenaga I. URAT SARAF Reflek lutut Reflek Achiles

: normal : normal : normal : tidak ada : tidak ada : ada : menurun

P.drh arteri jari dan telapak: normal Liver palmaris Jari tabuh Kuku sendok Kuku kaca arloji Tremor : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

: ada (pedis S digiti V)

: +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : -/: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : terganggu : terganggu : terganggu Perasa proprioseptif : terganggu Perasa nyeri Grafestesia : terganggu : terganggu

Reflek dinding abdomen Reflek Bisep Reflek patologis Tes Romberg Cara berjalan Ataksia Perasa raba Perasa vibrasi Perasa suhu Inspeksi

Sensibilitas (pada tangan dan kaki)

STATUS LOKALIS = Pedis S : Luka basah, pus +, bau +, granulasi +, darah +, Pigmentasi + kuat, denyutan teratur Auskultasi : krepitasi (-) VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium: Palpasi : Nyeri tekan (-), denyutan a.dorsalis pedis +, isi cukup, gelombang tidak

10

Darah Lengkap 19/11 WBC NE# LYM# MO# EO# BA# RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT (saat masuk) 12,2 11,5 0,516 0,077 0,018 0,031 2,87 8,33 24,2 84,3 29,0 34,5 450 4/12 16,59 14,41 1,03 0,057 0,17 0,04 2,18 5,9 18,5 85,0 27,2 32,0 442 6/12 10,77 8,70 0,88 0,63 0,20 0,03 2,17 5,9 18,1 83,3 27,1 32,6 373 11/12 17,72 15,56 1,22 0,75 0,29 0,11 2,97 8,1 24,1 81,2 27,4 33,7 422

KIMIA DARAH 19/11 (saat masuk) 62 114 6,3 116 83 1,0 4/12 164 126,6 6,23 15 14 1,4 5/12 14,6 1,04 6/12 216 90 5,11 10/12 141 65 2,6 11/12 112 50,1 3,47

Glu BUN Crea AST ALT Alb Uric Na K Ureum BT CT HBA1C%

135,4 4,99 31,2 1’30’’ 8’30’’ 8,08

136,3 4,83 192,6

139,1

139,9 4,82 107,2

2. Pemeriksaan Urine lengkap (6 Desember 2006) - pH : 6,0 Sedimen : - Nitrit :Leukosit 0-1 - Protein : 150 (+3) Sel Epitel gepeng - Glukosa :l Eritrosit - Keton :Candida - Urobilinogen: normal - Bilirubin :- Eritrosit : 50 (+3) - BJ : 1,020

: : 2-3 : 2-3 :+

11

3. Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) Jenis pemeriksaan pH pCO2 pO2 Na K HCT% HCO3 BE SaO2% 30/11/ 2006 7,34 15 126 135 5,3 20 8,1 -17,7 99 2/12/2006 7,316 14,7 107,0 130 4,86 12 7,4 -18,8 97,7

4. Thorak foto AP (27 November 2006) Cor Po : kesan membesar : infiltrat (-),Corakan vaskuler meningkat

Kedua sinus tajam Kesan : thorax normal 5. BOF (27 November 2006) - Tidak tampak bayangan radiopak di KUB - Distribusi gas usus normal - Kontur kedua ginjal tidak jelas - Psoas shadow kabur - Tulang-tulang osteophyt pada corpus vertebrae L1,3,4 - Hepar dan lien tidak membesar Kesan : Spondilosis lumbalis 6. Pedis Sinistra AP/Oblique (27 November 2006) - Tampak destruksi phalang proximal, medial, dan distal digiti V, metatarsal IV, III - Tampak destruksi phalang proksimal digiti II dengan tanda-tanda new callus formation. - Tampak irregularitas tulang subchondral os metatarsal II bagian distal - Celah sendi metatarsopharyngeal II melebar, celah sendi lain normal - Soft tissue swelling dengan gas forming Kesan : - Osteomyelitis tulang-tulang pedis kiri - Selulitis pedis dengan gas forming 7. USG Abdomen (5 Desember 2006)

12

Hepar :besar normal, sudut tumpul, tepi rata, vena porta normal, vena hepatika melebar, sistem bilier normal, SOL (-) Gall Blader Lien Pancreas Ginjal D/S Buli-buli : Tidak membesar, tidak tampak batu, dinding tidak menebal, : Besar normal, parenkim normal, tidak tampak nodul. : Tidak membesar , echoparenkim normal : Besar normal, intensitas echocortex meningkat, batas sinus tidak jelas, batu/kista/ektasis (-) : Dinding tidak menebal, tidak tampak batu. Tampak echo cairan bebas di kavum abdomen kanan-kiri Kesan :- Kongestif liver + ascites minimal - Nefritis bilateral IV. RESUME Penderita laki-laki, Hindu, Bali, 53 tahun, mengeluh penderita datang dengan keluhan panas menggigil sejak 1 hari SMRS dan sesak nafas yang sudah dirasakan penderita sejak 1 minggu SMRS. Panas badan dirasakan os timbul secara mendadak disertai menggigil. Sehari sebelum panas badan tersebut penderita mengeluhkan cegukan sepanjang hari yang keesokannya dikatakan hilang sendiri. Penderita juga mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan seperti perasaan berat pada dada tanpa disertai batuk. Yang terasa lebih ringan apabila kepala penderita ditinggikan saat tidur. Penderita juga mengeluh ada rasa mual yang bertambah berat setelah penderita makan, tetapi nafsu makan penderita masih meningkat. Penderita kadang-kadang merasa gatal pada kulit badannya tanpa penyebab yang diketahui. Badan lemas dan kesemutan sering terjadi walaupun hilang timbul. Penderita juga mengeluhkan adanya luka bernanah pada jari kelingking kaki kiri sejak 6 hari SMRS. Luka ini muncul karena penderita digigit anjing sejak 2 minggu SMRS, luka pernah diobati dengan Supertetra namun tetap saja luka bertambah parah. Penderita memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 6 tahun yang lalu, yang terdiagnosa pasti setelah mengalami perawatan di RS Wangaya akibat luka pada kaki. Selain itu terdapat pula gejala polifagi, polidipsi, poliuri dimana BAK sering

13

( >8 kali per hari dan >5-6x dalam semalam) dengan volume kira-kira ½ gelas. BAB normal. Penderita juga mngalami penurunan berat badan dari 80 kg menjadi 60 kg dalam waktu 6 tahun. Badan lemas, kesemutan, dan mata kanan kabur juga dirasakan. Penderita tidak mengetahui riwayat hipertensi pada dirinya. Penderita tidak mengkonsumsi obat DM, hipertensi, atau melakukan kontrol ke dokter. Penderita mengkonsumsi teh cina dan jamu-jamuan pahit selama 6 tahun. Riwayat penyakit Diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung dalam keluarga tidak diketahui. Penderita bekerja sebagai Satpam Bank. Merokok maupun minum minuman beralkohol disangkal penderita. Pemeriksaan fisik (11 Desember 2006) Status Present Kesan sakit Kesadaran TB BB Suhu badan Status General Mata THT Leher Thorak Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS V MCL S, tidak kuat angkat : batas kiri : 1 cm MCL S batas kanan : 1 cm PSL D batas atas : ICS II Auskultasi Po Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : S1S2 tunggal reguler murmur (-) : gerak pernafasan simetris statis dan dinamis : VF N/N : sonor/sonor : ves +/+, rhonchi -/- wheezing -/: anemia +/+, ikterus -/-, edema palpebra -/: dalam batas normal : JVP PR+0 cmH2O : sedang : komposmentis : 170 cm : 60 kg : 37 0C Tensi Nadi Respirasi : 160/90 mm Hg : 88x/menit : 25x/menit

14

Abdomen Inspeksi Palpasi :

: distensi (-),denyut epigastrial (-) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Balotement : -/-

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Perkusi

: Shifting dullness (+) Undulasi (+) Nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas : Edema pitting : +/ + +/+ Hangat : +/+ +/+ Status Lokalis : Pedis S Inspeksi Palpasi V. • DIAGNOSIS : : Luka terawat digiti V, pus+, darah – : Denyut a.dorsalis pedis S teraba, isi cukup, denyut teratur Darah lengkap Kimia klinik Urine lengkap, kultur urine Thorak foto AP, BOF USG Abdomen

Pemeriksaan Penunjang :

CKD st. V ec DKD DD/ - PNC - nefrosklerosis o Hipoalbumin o Anemia sedang normokromik-normositer on CKD o Hipertensi st I

DM o DF gr IV

o Hipoalbumin

15

VI. PENATALAKSANAAN - IVFD NaCl 0,9 % 8 tetes / menit - Diet 40 kcal/ hari + 1,2 gr protein/hari - CaCO3 3 x 500mg - Asam folat 2 x 2 tablet - Captopril 2 x 25 mg - Adalat oros 1 x 30 mg - Losartan 1 x 50 mg - Actrapid 3 x 10 unit - Insulatard 10 unit (malam hari) - Piperacillin/tazobactam 2 x 1 vial Planning : • • • Hemodialisis regular Transfusi PRC s/d Hb  >10 g/dl Transfusi albumin s/d Albumin  > 2,5 g/dl • • • Keluhan Vital sign Keseimbangan cairan : dubius ad malam

VII. MONITORING :

II. PROGNOSIS

16

17

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->