Anda di halaman 1dari 4

VAGUS DAN VASOVAGAL

Sebagian besar kasus pingsan yang bukan karena kelainan jantung (sinkop non-kardik) menurut para ahli, lebih disebabkan karena terkena hipersensitivitas vagus. Vagus adalah saraf otak kesepuluh yang mensarafi organ bagian dalam tubuh dan sangat berpengaruh terhadap frekuensi detak jantung.

Salah satu pencerminan hipersensitivitas vagus dikenal sebagai sinkop vasovagal (berkaitan dengan pembuluh darah dan nervus vagus) dan vasodepresif. Ini terjadi karena timbulnya ketidakseimbangan refleks saraf otonom dalam bereaksi terhadap posisi berdiri yang berkepanjangan. Berawal dari kecenderungan terkumpulnya sebagian darah dalam pembuluh vena bawah akibat gravitasi bumi, hal ini menyebabkan jumlah darah yang kembali ke jantung berkurang sehingga curah ke jantung serta tekanan darah sistoliknya menurun. Guna mengatasi penurunan tersebut, otomatis timbul refleks kompensasi normal, berupa bertambahnya frekuensi dan kekuatan kontraksi jantung, dengan tujuan mengembalikan curah ke jantung ke tingkat semula. Pada seseorang yang hipersensitif, bertambahnya kekuatan kontraksi ini justru mengaktifkan reseptor mekanik yang ada pada dinding bilik jantung kiri sehingga timbul refleks yang dinamakan refleks Bezold-Jarisch (sesuai nama penemunya). Efeknya, frekuensi detak jantung berbalik menjadi lambat, pembuluh darah tepi melebar, dan kemudian terjadi tekanan darah rendah (hipotensi) sehingga aliran darah ke susunan saraf terganggu. Di sinilah sinkop terjadi.

Vasovagal merupakan efek samping anestesi karena stimulasi N. Vagus, hal ini disebabkan peningkatan tonus saraf parasimpatis. Pada penggunaan anestesi spinal, obat anestesi melumpuhkan kendali neurogenik sfingter prekapiler dan menekan tonus venomotor. Pasien dengan nyeri hebat, stress, emosi dan ketakutan meningkatkan vasodilatasi karena mekanisme reflek yang tidak jelas yang menimbulkan volume sirkulasi yang tidak efektif dan terjadi sinkop. Manifestasi reaksi vasovagal adalah rasa cemas, nyeri kepala, sinkop, diaforesis, bradikardi dan hipotensi. Posisi trendelenburg dapat mengurangi gejala vasovagal dengan cepat, sedangkan untuk menghindari reaksi vasovagal dianjurkan dalam posisi berbaring. Aktivasi saraf vagus menghasilkan suatu respon berupa penurunan denyut jantung, tekanan darah, atau keduanya. Hal ini terjadi sebagai respons terhadap rangsangan seperti pemijatan sinus karotis, manuver Valsava. Ketika perubahan sirkulasi terjadi dengan lonjakan yang cukup besar, akan terjadi sinkop vasovagal. Kondisi dehidrasi cenderung memperburuk keadaan. Aktivasi berlebihan dari nervus vagus selama stres emosional, yang merupakan suatu overcompensation parasimpatis akibat dari respon kuat sistem saraf simpatik yang berhubungan dengan stres, juga dapat menyebabkan sinkop vasovagal karena terjadi penurunan tekanan darah dan detak jantung yang tiba-tiba. Sinkop vasovagal lebih banyak menimpa anak-anak dan perempuan.

Pada NMS, edukasi merupakan dasar dari pengobatan. Pasien harus diinformasikan, meskipun kejadian sinkop akibat reflex hampir tidak pernah mengancam nyawa, kejadiannya cenderung berulang, kadang dalam bentuk kelompok-kelompok serangan dan bisa mengakibatkan luka bila tidak dilakukan langkah-langkah pencegahan. Edukasi11 bersama dengan physical counter-pressure maneuvers (PCM) seperti menegangkan tangan (arm-tensing) atau leg-crossing terbukti bermanfaat dalam menghindari reaksi reflex vasovagal12. Strategi untuk mengurangi kejadian sinkop dalam jangka panjang meliputi: a. Teknik fisik untuk meningkatkan toleransi ortostatik (tilt testing) b. Intervensi farmakologis untuk mencegah deplesi cairan intravascular dan meningkatkan tonus pembuluh darah arteri dan vena c. Pacu jantung untuk mencegah / mengobati bradikardi

Berikut akan diuraikan masing-masing strategi tersebut. TEKNIK FISIK Teknik fisik yang paling umum digunakan dan terbukti keefektifitasnya adalah tilt training / standing training. Tujuan dari latihan ini adalah meningkatkan respon neurovaskular terhadap terhadap stress ortostatik. Metodenya adalah sebagai berikut. Pada awalnya, latihan berdiri dilakukan dua kali sehari selama 3-5 menit, kemudian ditambah durasinya tiap 3-4 hari menjadi dua kali sehari selama 30-40 menit. Suatu studi non randomisasi mendapatkan penurunan kejadian NMS bila latihan ini dilakukan secara teratur13. Namun, masalah utama adalah kepatuhan, dan suatu studi randomisasi observasi selanjutnya tidak memberikan hasil yang terlalu menjanjikan.14 Penelitian lanjutan mengenai hal ini masih perlu dilakukan. FARMAKOTERAPI Terdapat beberapa studi RCT, dan sampai saat ini tidak ada satu obatpun, selain mungkin midodrine, yang terbukti efektif untuk mengatasi kejadian sinkop karena NMS. Ekspansi volume intravaskular telah menjadi dasar terapi baik untuk sinkop vasovagal dan sinkop ortostatik. Pendekatan yang biasanya digunakan dalam ekspansi volume intravaskular adalah meningkatkan asupan garam dan minuman kaya elektrolit. Berikut beberapa terapi farmakologik yang bisa digunakan : 1. Fludrocortisone (suatu mineralokortikoid sintetik) merupakan obat untuk ekspansi volume yang paling sering digunakan, terutama pada pasien usia muda. Efek sampingnya adalah hipertensi dan hipokalemi. Namun bukti efikasi klinisnya sangat lemah. Beberapa studi mendapatkan hasil yang tidak berbeda bila dibandingkan dengan penggunaan atenolol15 dan plasebo16. 2. Betablockers merupakan pilihan obat untuk mencegah sinkop vasovagal diantara berbagai obat lain yang tersedia. Beta blockers diduga berperan menurunkan eskalasi adrenalin yang biasanya terjadi sebelum kejadian sinkop dan yang diduga menjadi bagian factor pemicu. Namun bukti efektifitasnya baru didukung oleh satu studi observasional dan suatu studi RCT skala kecil17. Studi RCT skala besar terbaru (POST

[Prevention of Syncope Trial]) menunjukkan tidak ada manfaat nyata dari beta blocker dalam hal pencegahan pencegahan rekurensi sinkop.18 3. Golongan vasokonstriktor dan venokonstriktor. Dalam golongan ini, midodrine merupakan vasokonstriktor yang tersering digunakan. Midodrine dimetabolisme di hati menjadi zat aktifnya, desglymidodrine, yang bekerja mengkonstriksi pembuluhg darah vena dan arteri, sehingga meningkatkan tekanan perifer, meningkatkan darah balik vena, dan menurunakn stasis vena. Midodrine telah banyak diteliti dan terbukti efektifitasnya terhadap hipotensi ortostatik19 namun belakangan ini juga terbukti efektif untuk sinkop vasovagal2 Konsep dasar untuk syok distributif adalah dengan pemberian vasoaktif seperti fenilefrin dan efedrin, untuk mengurangi daerah vaskuler dengan penyempitan sfingter prekapiler dan vena kapasitan untuk mendorong keluar darah yang berkumpul ditempat tersebut. 4,9 1. Baringkan pasien dengan posisi kepala lebih rendah dari kaki (posisi Trendelenburg). 2. Pertahankan jalan nafas dengan memberikan oksigen, sebaiknya dengan menggunakan masker. Pada pasien dengan distress respirasi dan hipotensi yang berat, penggunaan endotracheal tube dan ventilator mekanik sangat dianjurkan. Langkah ini untuk menghindari pemasangan endotracheal yang darurat jika terjadi distres respirasi yang berulang. Ventilator mekanik juga dapat menolong menstabilkan hemodinamik dengan menurunkan penggunaan oksigen dari otot-otot respirasi.13 3. Untuk keseimbangan hemodinamik, sebaiknya ditunjang dengan resusitasi cairan. Cairan kristaloid seperti NaCl 0,9% atau Ringer Laktat sebaiknya diberikan per infus secara cepat 250-500 cc bolus dengan pengawasan yang cermat terhadap tekanan darah, akral, turgor kulit, dan urin output untuk menilai respon terhadap terapi. 4. Bila tekanan darah dan perfusi perifer tidak segera pulih, berikan obat-obat vasoaktif (adrenergik; agonis alfa yang indikasi kontra bila ada perdarahan seperti ruptur lien) :3,14,15 Dopamin Merupakan obat pilihan pertama. Pada dosis > 10 mcg/kg/menit, berefek serupa dengan norepinefrin. Jarang terjadi takikardi. Norepinefrin Efektif jika dopamin tidak adekuat dalam menaikkan tekanan darah. Monitor terjadinya hipovolemi atau cardiac output yang rendah jika norepinefrin gagal dalam menaikkan tekanan darah secara adekuat. Pada pemberian subkutan, diserap tidak sempurna jadi sebaiknya diberikan per infus. Obat ini merupakan obat yang terbaik karena pengaruh vasokonstriksi perifernya lebih besar dari pengaruh terhadap jantung (palpitasi). Pemberian obat ini dihentikan bila tekanan darah sudah normal kembali. Awasi pemberian obat ini pada wanita hamil, karena dapat menimbulkan kontraksi otot-otot uterus. Epinefrin

Pada pemberian subkutan atau im, diserap dengan sempurna dan dimetabolisme cepat dalam badan. Efek vasokonstriksi perifer sama kuat dengan pengaruhnya terhadap jantung Sebelum pemberian obat ini harus diperhatikan dulu bahwa pasien tidak mengalami syok hipovolemik. Perlu diingat obat yang dapat menyebabkan vasodilatasi perifer tidak boleh diberikan pada pasien syok neurogenik Dobutamin Berguna jika tekanan darah rendah yang diakibatkan oleh menurunnya cardiac output. Dobutamin dapat menurunkan tekanan darah melalui vasodilatasi perifer. Resistensi Obat Dosis Cardiac Output Tekanan Darah Pembuluh Darah Sistemik Dopamin 2,5-20 mcg/kg/menit 0,05-2 mcg/kg/menit 0,05-2 mcg/kg/menit 2-10 mcg/kg/menit 2,5-10 mcg/kg/menit + + +

Norepinefrin

++

++

Epinefrin

++

++

Fenilefrin

++

++

Dobutamin

+/-