BAB I STATUS PASIEN NEUROLOGI

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Status Pernikahan Suku Bangsa Tanggal Masuk Dirawat yang ke Tanggal Pemeriksaan : Tn. MJ : 80 tahun : Laki-Laki : Pensiunan PNS : Islam : Nikah : Indonesia : 05 November 2012 :1 : 09 November 2011

II. ANAMNESA Autoanamnesa dan Alloanamnesa tanggal 09 November 2012, pukul 09.00 wib

KELUHAN UTAMA
Pusing berputar

KELUHAN TAMBAHAN Mual dan Muntah saat pusing

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang dengan keluhan tiba-tiba pusing berputar sejak 1 hari SMRS. Pusing dirasakan hilang timbul. Menurut pasien, pusing timbul saat terjadi pergerakan kepala ke segala arah, begitu pula saat perubahan posisi seperti pada saat berbaring lalu duduk atau dari duduk lalu berdiri. Pusing berputar sudah dirasakan pasien sudah 5 tahun. Keluhan
1

disertai mual dan muntah. Pasien menyangkal adanya gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, demam, penurunan berat badan, mafsu makan menurun, kelemahan pada anggota gerak, trauma kepala dan penurunan kesadaran.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi Diabetes Melitus Sakit Jantung Trauma Kepala Sakit Kepala sebelumnya Kegemukan : Ada, 30 tahun, rutin kontrol dan minum obat : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama

RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN Tidak ada penyakit bermakna selama masa kelahiran, pertumbuhan dan perkembangan

III. PEMERIKSAAN Status Internus Keadaaan Umum Gizi Tanda Vital Tekanan Darah Kanan: 130/80mmHg Tekana Darah Kiri Nadi Kanan Nadi Kiri : 130/80mmHg : 86x/menit : 86x/menit
2

: Tampak sakit sedang : baik

Pernafasan Suhu Limfonodi Jantung Paru Hepar Lien Ekstrimitas

: 18x/menit : 36,5oC : tidak teraba membesar : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) : Suara napas vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : akral hangat, tidak ada edema

Status Psikiatris Tingkah laku : wajar Perasaan hati : pasien tampak tenang Orientasi : baik

Jalan pikiran : baik Daya Ingat : baik

Status Neurologis
Kesadaran

: Compos mentis, GCS: 15 (E4 M6 V5) : berbaring telentang : baik : tidak ada

Sikap tubuh
Cara berjalan

Gerakan abnormal Kepala - Bentuk - Simetris

: normocephal : simetris : teraba : tidak ada

- Pulsasi a. Temporalis - Nyeri tekan Leher - Sikap

: normal
3

- Gerakan - Vertebra - Nyeri tekan

: dalam batas normal : dalam batas normal : tidak ada

- Pulsasi a. Carotis : teraba TANDA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kaku kuduk Laseque Kernig Brudzinsky I Brudzinsky II : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri

NERVI KRANIALIS Kanan N I (Olfactorius) Daya penghidu N II (Opticus) Ketajaman penglihatan Pengenalan warna
Lapang pandang Fundus

Kiri normosmia

normosmia

: : : :

Baik Baik Baik Tidak dilakukan

Baik Baik Baik

N III (Oculomotorius)/ N IV (Trochlearis)/ N VI (Abducens) Ptosis Strabismus

Nistagmus Exophtalmus Enophtalmus

: : : : : : : :

(-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-)

Gerakan bola mata Lateral Medial

(+) (+)

(+) (+)
4

 Pupil

Atas lateral Atas medial Bawah lateral Bawah medial Atas Bawah Gaze

: : : : : : : : : : : : :

(+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) 3mm bulat isokor ditengah (+) (+) (+)

(+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) 3mm bulat ditengah (+) (+) (+)

Ukuran pupil Bentuk pupil Isokor/anisokor Posisi Refleks cahaya langsung Refleks cahaya tidak langsung

Refleks akomodasi/konvergensi : N V (Trigeminus)

Menggigit Membuka mulut

: : : : : : : : :

Kuat Kuat (+) (+) (+) Kuat (-) (+) Tidak dilakukan

Kuat Kuat (+) (+) (+) Kuat (+)

Sensibilitas atas Tengah Bawah

Refleks masseter Refleks zigomatikus Refleks kornea Refleks bersin

N VII (Facialis) Pasif

Kerutan kulit dahi Kedipan mata

: : Normal

Simetris Normal
5

 Lipatan nasolabial Sudut mulut

: : : : : : : :

Normal Normal Simetris Simetris Simetris Normal Normal Baik : : : baik tidak ada tidak ada

Normal Normal

Aktif
Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi Gerakan bersiul Hiperlakrimasi Lidah kering

Normal Normal

Daya pengecapan lidah 2/3 depan

N VIII (Vestibulocochlearis)
Mendengarkan suara gesekan jari tangan

: (+) : (+) : : :

(+) (+)

Mendengar detik jam arloji

Test rinne Test weber Test swabach

N IX (Glossopharyngeus)
Arcus pharynx

: Simetris : di tengah : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Posisi uvula Daya pengecapan lidah 1/3 belakang

Refleks muntah

N X (Vagus) Denyut nadi Arcus pharynx Bersuara Menelan : teraba, reguler : Simetris : baik : baik
6

N XI (Accesorius)
Memalingkan kepala

: : : normal kuat

normal normal kuat

Sikap bahu
Mengangkat bahu

N XII (Hipoglossus) Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah MOTORIK Gerakan
Kekuatan

: tidak ada deviasi : normal : tidak ada : baik : tidak ada

: : : :

bebas 5555 5555 normotonus eutrofi 55 55 555 5

bebas

Tonus
Trofi

normotonus eutrofi

REFLEKS FISIOLOGIS Refleks tendon Refleks biseps : Refleks triseps: Refleks patella: Refleks achilles Refleks periosteum Refleks permukaan Dinding perut : Cremaster Sphincter ani dalam batas normal : : dalam batas normal tidak dilakukan : : (+) normal (+) normal (+) normal (+) normal tidak dilakukan (+) normal (+) normal (+) normal (+) normal

REFLEKS PATOLOGIS
7

Kanan Hoffman Trommer Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaefer Rosolimo Mendel bechterew Klonus paha Klonus kaki SENSIBILITAS Eksteroseptif Nyeri Suhu Taktil Propioseptif Posisi Vibrasi Tekanan dalam : : : (+) (+) (+) : : : (+) (+) : : : : : : : (-) (-) (-) : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(+) Tidak dilakukan (+) (+) (+) (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Test romberg Test tandem Test fukuda Tes Dix Hallpike Disdiadokokenesis Rebound phenomen Dismetri Test telunjuk hidung Test telunjuk-telunjuk Test tumit lutut : (+) badan bergoyang saat pasien menutup mata : (+) berjalan menyimpang : (+) sudut penyimpangan >30o : Nistagmus (+) horizontal dan pusing berputar : tidak ada : tidak ada : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan
8

berlangsung selama 1 menit

FUNGSI OTONOM Miksi Inkontinensia : tidak ada kelainan Retensi Anuria Defekasi Inkontinensia : tidak ada kelainan Retensi FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa : baik Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi : baik Fungsi kognisi: baik : baik : baik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Labolatorium Jenis pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida Glukosa sewaktu V. RESUME Pasien laki-laki, 80 tahun, datang dengan keluhan pusing berputar sudah 5 tahun dan memberat 1 hari SMRS, hilang timbul, terutama saat pergerakan kepala ke segala arah dan juga saat perubahan posisi seperti pada saat berbaring lalu duduk atau dari duduk lalu berdiri. Keluhan disertai mual dan muntah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kelainan keseimbangan :
Test Romberg Test Tandem Test Fukuda Tes Dix Hallpike

Hasil (27-10-2012) 14,9 45 5,2 8600 220000 86 28 33 44 1,5 143 4,1 103 120

Hasil (05-11-2012) 15,8 48 5,4 7900 218000 86 29 34 31 1,2 142 4,1 100 128

Nilai rujukan

13-18 g/dL 40-52% 4,3-6,0 juta/uL 4800-10800/uL 150000-400000/uL 80-96 fl 27-32 pg 32-36 g/dL 20-50 mg/dL 0,5-1,5 mg/dL 130-145 mEq/L 3,5-5,3 mEq/L 97-107 mEq/L < 140 mg/dL

: (+) badan bergoyang saat pasien menutup mata : (+) berjalan menyimpang : (+) sudut penyimpangan >30o : Nistagmus (+) horizontal dan pusing berputar berlangsung selama 1 menit
10

Pada pemeriksaan labolatorium dalam batas normal.

VI. DIAGNOSA Diagnosa Klinis : Vertigo Vestibuler Tipe Perifer Diagnosa Topis : Vestibuler Diagnosa Etiologi : BPPV Diagnosa Banding : Vertigo Tipe Sentral

VII.TERAPI Medikamentosa : Mertigo 3x6 mg Vometa 3x10 mg Non Medikamentosa : Istirahat cukup Vestibular Exerice VIII. PROGNOSA Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanam Ad Cosmeticum : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad bonam

11

BAB II Analisis Kasus Pusing dan vertigo merupakan dua jenis gangguan perasaan keseimbangan yang perlu dibedakan. Pusing adalah merasa bahwa badan melayang, sempoyongan atau bergoyang seolah-olah mabuk arak atau mabuk laut, sedangkan vertigo adalah merasa bahwa badan berputar-putar ataupun benda-benda di sekeliling tubuh berputar-putar atau bergelimpangan memutari tubuh. Pusing kurang tegas menunjukan kepada gangguan alat keseimbangan sedangkan vertigo adalah selalu gangguan di alat keseimbangan. Sistem yang mengurus masalah keseimbangan adalah sistem vestibuler, sistem propioseptik, dan sistem optik. Dari sistem itu bisa diketahui bahwa gangguan keseimbangan mengakibatkan timbulnya kecenderungan untuk jatuh atau penyimpangan gerakan volunter ke arah lesi, adanya nistagmus ritmik dan mual serta muntah. Ketiga gangguan yang muncul itu merupakan parameter dari sifat keorganikan dari keluhan vertigo. Pada pasien keluhan pusing berputar terutama saat pergerakan kepala ke segala arah begitupun saat perubahan posisi. Keluhan disertai mual dan muntah. Hal ini mengambarkan bahwa pasien mengalami vertigo. Pada hasil pemeriksaan juga menyatakan ada gangguan pada keseimbangannya. Vertigo pada pasien dapat digolongkan sebagai vertigo vestibuler karena pusing berputar dipegaruhi oleh gerakan kepala dan posisi serta terdapatnya gejala otonom seperti mual dan muntah yang merujuk ke sistem vestibuler. Vertigo vestibuler diklasifikasikan berdasarkan letak lesinya menjad dua, yaitu vertigo vestibuler tipe sentral dan vertigo vestibuler tipe perifer. Pada pasien vertigo vestibuler dapat disingkirkan karena pada pasien tidak dijumpai gejala diplopia, parestesia, gangguan sensorik dan motorik sehingga dapat disimpulkan bahwa letak lesi pasien ini adalah perifer.

12

Penyebab vertigo vestibuler tipe perifer yang sering dijumpai adalah benigna paroxysmal positional vertigo, neuritis vestibuler, penyakit menier, trauma kepala, obatobatan dan tumor di fosa posterior. Neuronitis vestibuler dapat disingkirkan karena tidak terdapat nistagmus spontan. Penyakit menier dapat disingkirkan karena pada penyakit ini terdapat tinitus sebelum serangan dapat berminggu-minggu atau berbulan-bulan, sedangkan pada pasien tidak mengeluh adanya tinitus. Trauma kepala dapat disingkirkan karena pasien tidak memiliki riwayat itu. Pasien juga tidak sedang mengkonsumsi obat-obat vestibulotoksik seperti aminoglikosida, antikonvulsan atau aspirin. Tumor juga dapat disingkirkan karena tidak terdapat gejala peningkatan intrakranial maupun keterlibatan nervus craniales. Pada pasien dari gejala yang dialami lebih memungkinkan sebagai akibat benigna paroxysmal position vertigo karena timbulnya vertigo terjadi bila ada perubahan kepala dan perubahan posisi dan dijumpai pada usia lanjut (lebih dari 60 tahun). Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan kelaianan pada tes keseimbangan yang mengakibatkan timbulnya kecenderungan untuk jatuh atau terjadi penyimpangan gerak volunter ke arah lesi, seperti pada saat pasien melakukan pemeriksaan Romberg test, pasien diminta berdiri dengan kedua kaki rapat dan mata tertutup hasilnya badan bergoyang menjauhi garis tengah sedangkan pada manusia normal badan tidak akan begoyang menjauhi garis tengah saat mata ditutup. Kemudian pada pemeriksaan Fukuda, pasien diminta untuk menutup mata sambil berjalan ditempat sebanyak 50x, hasilnya terdapat penyimpangan lebih 30o sedangkan pada manusia normal tidak terjadi penyimpangan. Lalu pemeriksaan Tandem, pasien diminta berjalan lurus dengan tumit kaki kanan/kiri diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri secara bergantian, hasilnya terlihat pasien tidak dapat berjalan lurus kedepan dengan tumit kaki diletakkan pada ujung jari sehingga pasien berjalan menyimpang sedangkan sedangkan pada manusia normal tidak terjadi penyimpangan. Dan pada pemeriksaan Dix Hallpike dilakukan dari posisi duduk diatas tempat tidur lalu pasien dibaringkan ke belakang dengan cepat sehingga kepalanya menggantung 45o dibawah garis horizontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45o ke kanan lalu ke kiri, hasilnya didapatkan nistagmus horizontal dan pusing berputar selama < 1 menit. Pengobatan vertigo posisitonal terdiri dari pemberian obat, nasihat, tindakan preventif dan non medikamentosa. Tanpa obat, vertigo dapat hilang sendiri dalam waktu beberapa hari, tetapi pasien harus istirahat dan dinasihati untuk mencegah timbulnya serangan vertigo. Adapun obat yang dapat diberikan pada pasien ini Mertigo yang merupakan golongan senyawa betahistin (suatu analog histamin) yang mengandung betahistin HCl dan dapat meningkatkan sirkulasi di telinga dalam. Obat ini bekerja dengan mengaktifkan reseptor
13

histamin di dinding aliran darah termasuk di dalam telinga sehingga memperbaiki mikrosirkulasi di labirin. Untuk keluhan simptomatiknya dapat diberikan vometa yang mengandung domperidone yang bekerja dengan cara memblok reseptor dopamine perifer, meningkatkan peristaltik esofagus dan meningkatkan tekanan sfingter esofagus serta meningkatkan motilitas dan peristaltik gaster. Terapi non medikamentosa yang dapat dilakukan pasien berupa latihan vestibuler (latihan posisional) untuk meningkatkan habituasi sehingga lama kelamaan vertigo tidak akan berulang kembali. Latihan yang digunakan metode Brandt-Daroff yaitu dengan meminta pasien duduk tegak ditempat tidur dengan kaki tergantung lalu menutup kedua mata dan berbaring dengan cepat pada salah satu sisi tubuh selama 30 detik kemudian duduk kembali. Setelah 30 detik baringkan tubuh ke sisi lain dengan cara yang sama selama 30 detik setelah itu duduk kembali. Latihan ini dilakukan 5 kali pada pagi hari dan 5 kali pada malam hari sampai 2 hari berturut-turut. Prognosis pada pasien ini untuk prognosis Quo ad Vitam adalah ad bonam karena pemeriksaan tanda vital, keadaan umum dan kesadaran pasien stabil. Quo ad fungsionam adalah ad bonam karena pada pasien tidak ditemukan adanya defisit neurologis. Quo ad sanam adalah ad bonam karena pasien mampu melakukan kegiatan sehari-hari. Quo ad comesticum adalah ad bonam karena tidak ada gangguan pada penampilan pasien.

14