FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA LOMBA KARYA TULIS ILMIAH TINGKAT NASIONAL 1st DECADE OF DINAMIT

Nomor pendaftaran* Institut/Perguruan tinggi Jumlah peserta/tim Judul karya tulis ilmiah Ketua Tim Nama lengkap Tempat, tanggal lahir Institut/Perguruan tinggi Fakultas/Program Studi Nomor telepon/HP Alamat rumah Email Anggota Tim 1. Nama lengkap Fakultas/jurusan Nomor telepon/HP Email 2. Nama lengkap Fakultas/jurusan Nomor telepon/HP Email : : : :

: : : : : : :

: : : : : : : :

Dengan ini kami menyatakan bahwa kami bersedia mengikuti Lomba Karya Tulis Ilmiah Tingkat Nasional 1 st Decade of Dinamit dan mematuhi seluruh peraturan dan ketentuan yang berlaku. .., ..2012 Ketua TIM

( )

CATATAN 1. Peserta lomba merupakan civitas akademika yang terdaftar secara sah sebagai mahasiswa program Diploma ataupun Strata- 1 di perguruan tinggi se-Indonesia. 2. Peserta bisa merupakan perorangan ataupun tim, Setiap perguruan tinggi diperbolehkan mengirim lebih dari satu karya tulis ilmiah. 3. Peserta lomba wajib melampirkan fotokopi kartu tanda identitas mahasiswa. 4. Karya tulis merupakan karya asli penulisan (orisinalitas) dan belum pernah dipublikasikan/ diikutsertakan/dilombakan dan/atau menjadi pemenang dalam lomba karya tulis apapun. 5. Formulir ini harap dikembalikan paling lambat hingga berakhirnya masa registrasi ( pengumpulan abstrak ) pada Sabtu, 22 Desember 2012 ke alamat email

LKTIDinamit@gmail.com

*) diisi oleh panitia