CASE REPORT Seorang Wanita Usia 33 Tahun, G3P2A0 Preterm, Tunggal, Hidup ,Presentasi Kepala, Dengan Impending Eklampsia

DHITA PUTRI WINDARI, S.Ked / J500070086 PEMBIMBING: dr. ARIEF PRIJATNA, Sp.OG Stase Obstetri dan Ginekologi RSUD dr. Harjono Ponorogo Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta 2012

STATUS PASIEN
Data Pasien Nama Umur Alamat Agama Suku Pendidikan Pekerjaan : Ny. SW : 33 tahun : Ponorogo : Islam : Jawa : SMP : IRT

Data Dasar Status Perkawinan : Kawin Jumlah Perkawinan : 1 kali Umur Pertama Kawin: 23 tahun Tanggal Masuk RS : 18 November 2012 pukul 15.10 WIB Bangsal : Melati

KELUHAN UTAMA

Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD dr. Harjono Ponorogo dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan sebelah dan terus menerus. Nyeri dirasakan berkurang saat istirahat. Nyeri kepala juga disertai dengan mual dan muntah 2-3 kali. Pasien mengatakan mempunyai tekanan darah tinggi selama hamil ini sejak kehamilan pertama usia 8 bulan. Pasien tidak pernah kejang selama hamil, pandangan tidak kabur, dan tidak nyeri ulu hati. Pasien mengatakan belum merasa kenceng-kenceng di perut dan belum mengeluarkan lendir darah. Gerakan janin sudah dirasakan sejak usia kehamilan 4 bulan. Gangguan kesadaran (-), makan/minum berkurang, berat badan naik ( 10 kg),BAB/BAK normal.
HPHT HPL UK : 14 April 2012 : 21 Januari 2013 : 31-32 minggu

Riwayat Obstetri
G3P2A0 Riwayat KB : pasien tidak KB

Riwayat Haid
Menarche : 15 tahun Siklus : 28 hari Lamanya haid : 7 hari

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Jantung Hipertensi sebelumnya

: disangkal : (+), kehamilan

Jantung Hipertensi kandung)

: disangkal : diakui (ibu

Diabetes melitus : disangkal Asma Alergi Penyakit lain : disangkal : disangkal : disangkal

Diabetes melitus : disangkal Asma Alergi : disangkal : disangkal

Penyakit serupa : disangkal

Riwayat Kehamilan/Persalinan Yang Lalu

1. Tahun 2003, , BB 2700gr, VCE/Dokter, PEB, hidup usia 9 tahun 2. Tahun 2010, IUFD 8 bulan, SCTP/Dokter,PEB 3. Hamil ini

Pemeriksaan Fisik (Status Generalis ) 18 November 2012

Keadaan umun Kesadaran Berat badan Tinggi badan Vital sign Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi : Sedang : Compos mentis (E4V5M6) : 86 kg : 155 cm

: 230/140 mmHg : 88 x/menit : 36,3 0C : 22 x/menit

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Leher : peningkatan jugulary vein pressure, pembesaran kelenjar getah bening (-/-), pembesaran tiroid (-/-) Thorax Pulmo : dalam batas normal Cor : dalam batas normal Mammae: tidak ada kelainan Abdomen : pemeriksaan obstetri Ekstremitas : edema ( -) , akral hangat (+)

Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Luar
Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, striae (-), hipervenektasi (-), sikatriks (+) Palpasi : supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, letak memanjang, punggung kiri, presentasi kepala, kepala belum masuk panggul, HIS (-), TFU 1/2 prosesus xipoideus - umbilicus (28 cm), TBJ 2480 gram Auskultasi : DJJ 136 x/menit (11, 12, 11) reguler

Pemeriksaan Dalam
VT tidak dilakukan

 Urin lengkap Proteneinuria (++)

Darah Lengkap
WBC : 9,4 . 10/ul Lymph: 1,9 . 10/ul Mid : 0,5 . 10/ul Gran : 7,0 . 10/ul Lymph: 20,1 % Mid : 5,8 % Gran : 74, 1 % HGB : 11,6 g/dl RBC : 4,56 106/ul HCT : 35,0 % MCV : 77,1 fl MCH : 25,5 pg MCHC : 33,1 g/dl PLT : 133 .10/ul (4-10) (0,8-4) (0,1-0,9) (2,0-7,0) (20-40) (3-9) (50-70) (11-16) (3,5-5,5) (37-50) (82-95) (27-31) (32-36) (100-300)

DBIL : 0,14 mg/dl

TBIL : 0,54 mg/dl SGOT : 38,3 U/L SGPT : 23,7 U/L

(0-0,35)
(0,2-1,2) (0-31) (0-31)

ALP : 86 U/L
Gama GT: 29,3 U/L TP : 7,5 g/dl

(98-279)
(8-34) (6,6-8,3) (3,5-5,5)

KIMIA DARAH

ALB : 3,7 g/dl

Glob : 3,8 g/dl

UREA: 12,25 mg/dl CREAT: 0,63 mg/dl UA : 3,4 mg/dl

(2-3,9)
(10-50) (0,7-1,2) (2,4-5,7)

Chol : 330 mg/dl

TG : 151 mg/dl

(140-200)
(140-165) (45-150) (0-190)

HDL : 17 mg/dl LDL : 283 mg/dl

Anamnesis
Nyeri kepala Mual muntah 2-3x Tekanan darah tinggi selama kehamilan dan sejak kehamilan 1 usia 8 bulan Riwayat penyakit dahulu: Preeklampsia berat Riwayat penyakit keluarga: hipertensi (+) ibu kandung

Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah 230/140 Pada palpasi abdomen didapatkan janin tunggal, letak kepala, TFU 1/2 prosesus xipoideus - umbilikus (28 cm), TBJ 2480 gram, dan HIS (-).

Pemeriksaan Penunjang
Proteinuria (++) HCT : 35,0 % MCV : 77,1 fl MCH : 25,5 pg MCHC : 33,1 g/dl SGOT : 38,3 U/L ALP : 86 U/L CREAT : 0,63 mg/dl Chol : 330 mg/dl HDL : 17 mg/dl LDL : 283 mg/dl (37-50) (82-95) (27-31) (32-36) (0-31) (98-279) (0,7-1,2) (140-200) (45-150) (0-190)

DIAGNOSIS

Wanita multigravida hamil preterm (31-32 minggu) janin tunggal hidup dengan Impending Eklampsia

Tirah baring dan O2 2-4 L,

Diit rendah garam dan Tinggi protein

Rehidrasi infus RD5% 12 tpm

SM Aktif MgSO4 20% 4gr IVDrip MgSO4 40% 10gr dalam 500cc infuse RD5% 28/tpm /6jam Maintenance MgSO4 40% 5 gr/500cc/6 jam Infus RD5%

Pemberian glukokortikoid injeksi Dexamethasone 24 mg IM

Foley kateter maintenance balance cairan dan produksi urin

Terminasi kehamilan (Seksio Sesarea)

Rencana

DEFINISI

Patofisiologi
Perfusi uteroplasenta turun inadequat invasi plasenta Vasokonstriktor naik dan vasodilator turun mengakibatkan vasokonstriksi lokal (di plasenta ) dan sistemik

Disseminated Intravascular Coagulation

PREEKLAMPSIA BERAT Didapatkan peningkatan tekanan darah sampai 160/110 mm Hg atau lebih Proteinuria 2.0 g/24 dijam atau urine dipstick 2+ Peningkatan kreatinin serum >1.2 mg/dL kecuali kalau sebelumnya sudah memiliki riwayat gangguan ginjal. Trombosit < 100,000/L Adanya anemia mikroangiopati hemolisispeningkatan LDH Peningkatam serum transaminaseALT or AST Nyeri kepala yang hebat dan atau gangguan visus Nyeri epigastrik persisten

PEB

PEB tanpa Impending Eklampsia PEB dengan Impending Eklampsia

Impending Eklampsia
PEB Muntah-muntah Sakit kepala yang keras karena vasospasm atau oedema otak Nyeri epigastrium karena regangan selaput hati oleh haemorrhagia atau oedema, atau sakit karena perubahan pada lambung. Gangguan penglihatan

Eklampsia
Adanya kejang yang timbul pada penderita preeklampsia,
Atau didapatkan kejang pada usia kehamilan di atas 20 minggu.

Faktor Risiko
Usia sering terjadi pada pasien nullipara dan usia tua (> 35 tahun) Kehamilan kembar Paritas Ras : sering terjadi pada afro-america Predisposisi genetik Faktor lingkungan Obesitas

DIAGNOSIS
Uji diagnostik dasar
Pengukuran tekanan darah Analisis protein dalam urin Pemeriksaan edema Pengukuran tinggi fundus uteri Pemeriksaan funduskopik

Uji laboratorium dasar

Evaluasi hematologik (hematokrit, jumlah trombosit, morfologi eritrosit pada sediaan apus darah tepi) Pemeriksaan fungsi hati (bilirubin, protein serum, aspartat aminotransferase, dan sebagainya). Pemeriksaaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin)

Penatalaksanaan
Tujuan dasar: Terminasi kehamilan dengan trauma sekecil mungkin bagi ibu dan janinnya. Lahirnya bayi yang kemudian dapat berkembang. Pemulihan sempurna kesehatan ibu.

Perawatan Konservatif/Ekspektatif
Penanganan PEB Perawatan aktif/agresif

Perawatan Konservatif
TUJUAN Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamilan yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu

Indikasi Kehamilan 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda dan gejala-gejala impending eklampsia.

 Diberikan MgSO4 40% 10 gram / 500 cc / 6 jam (28 tetes/menit) Dilanjutkan MgSO4 40 % 5 gram / 500 cc / 6 jam sampai terjadi PER atau paling lambat dalam 24 jam. MgSO4 dapat diberikan intra muskular. Bila dalam 24 jam tidak ada perbaikan dikatakan perawatan konservatif gagal. Pemberian Oksigen 2 4 liter / menit. Pasang kateter dan urobag. Cegah demam dgn pemberian antibiotika. Pantau tensi, nadi, pernafasan dan produksi urin ibu serta DJJ. Istirahat total.

Perawatan Aktif/Agresif
Tujuan TERMINASI KEHAMILAN ---------------------------------------------------------------Indikasi : 1. Indikasi ibu 2. Indikasi Janin 3. Indikasi laboratorium

 Berikan MgSO4 20 % 4 gram iv. Drip MgSO4 40 % 10 gram / 500 cc / 6 jam (28 tetes/menit). Maintenance MgSO4 40 % 5 gram / 500 cc / 6 jam. Pasang Oksigen 2 4 l/ menit. Cegah terjadinya demam, pemberian antibiotika. Pasang kateter (pantau produksi urin). Terminasi kehamilan (pervaginam atau per abdominam). Pantau tensi, nadi, pernafasan, produksi urin.

Cara Persalinan

Belum in partu

Sudah In partu

Indikasi seksio sesarea pada pasien belum in partu:

Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam Induksi persalinan gagal Terjadi gawat janin Bila umur kehamilan < 33 minggu

Komplikasi
Solusio plasenta Hipofibrinogenemia Nekrosis hati

Edema paru

Perdarahan otak

HELLP sindrome

IUFD

PENCEGAHAN
Pemeriksaan antenatal yang teratur dan teliti Istirahat Diet tinggi protein dan rendah lemak, karbohidrat, garam dan penambahan berat badan yang tidak berlebihan

PEMBAHASAN
Dari anamnesis pasien mengeluh nyeri kepala , mual dan muntah, tekanan darah tinggi 230/140mmHg, riwayat PEB pada kehamilan sebelumnya ,90% dapat dx pasien mengalami PEB dengan Impending Eklampsia & semakin dipertegas dengan hasil px UL (PROTEINURIA (++)).

Impending eklampsia preeklampsia berat yang disertai gejala subyektif seperti nyeri kepala, mual dan muntah,nyeri ulu hati serta gangguan penglihatan

Dx G3P2A0 preterm dengan Impending Eklampsia

 PEB dengan Impending Eklampsia Perawatan aktif/agresif (Indikasi ibu: tanda dan gejala impending) Penderita dirawat inap, istirahat mutlak, berikan diit rendah garam dan tinggi protein, pasang infus RD5%, Berikan MgSO4 20 % 4 gram iv. Drip MgSO4 40 % 10 gram / 500 cc / 6 jam (28 tetes/menit)SM AKTIF. Maintenance MgSO4 40 % 5 gram / 500 cc / 6 jam.

 Pada kasus ini diberikan Dexamethasone 24mg IM upaya meningkatkan kematangan paru janin pada wanita hamil preterm dengan hipertensi berat

Penderita belum inpartu Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop 8 Indikasi seksio sesarea:
Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam Induksi persalinan gagal Terjadi gawat janin Bila umur kehamilan < 33 minggu

Terminasi Kehamilan pasien ini SC

Daftar Pustaka
Achadiat, CM. 2004. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : EGC 2. Arias F. 1993. Premature rupture of the membranes. Dalam: Fernando A, penyunting. Practical guide to high risk pregnancy and delivery. Edisi ke 3. New York: Mosby. pp: 100-13. 3. Barus RP. 1992. Infeksi dalam kehamilan dan persalinan. Cermin Dunia Kedokteran. pp: 80: 57-9. 4. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ. Hypertensive disorders in pregnancy. In: Williams Obstetrics.Ed 20th. Prentice Hall International Inc.London. 1997; 693-744. 5. Cunningham, F.G. Et all. 2005. William Obstetrics, 22nd edition. Chapter 21 Disorders of Aminic Fluid Volume. USA: McGRAWHILL. 6. Cunningham, F.G. et al. 2006. Obstetri Williams. Jakarta: EGC. 7. Hakimi, M. 2003. Fisiologi dan Patologi Persalinan ( terjemahan ). Jakarta : Yayasan Essensia Medica. 8. Hecker, M. 2001. Esensial Obstetri dan Ginekologi Ed. 2. Jakarta : Penerbit Hipokrates. 9. Manuaba, Ida, Bagus. Et all. 2002. Buku Ajar Patologi Obstetri Untuk Mahasiswa Kebidanan. Jakarta :EGC. 10. Manuaba I. B. G., 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC, pp 401-31 11. Manuaba et al. 2008. Pengantar Kuliah Obstetri.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 12. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 2 Edisi 2. Jakarta: EGC 13. Prawirahardjo, S. 2007. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Penerbit PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 14. Prawirahardjo, S. 2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Penerbit PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo 15. Rayburn,F.William.2001.Obstetri dan Ginekologi.Jakarta : Widya Medika 16. Suherman SK. Farmakologi antioksidan. Makalah simposium peranan radikal bebas dan antioksidan pada sejumlah penyakit. Bagian farmakologi dan terapeutik FKUI-RSUPN Cipto Mangunkusumo. Jakarta;2001:15-21. 17. Trijatmo. 2005. Preeklamsia dan Eklamsia, dalan: Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.pp 281-301

Terima Kasih