ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN SPINAL CORD INJURY FRANKLE A COMPLIT DI RUANGAN GICU RSUP DR.

HASAN SADIKIN BANDUNG I. PENGKAJIAN a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Berat Badan Agama No. Rekam Medik Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Diagnosa Medik : Tn. A : 63 Tahun : Laki-laki : 60 Kg : Islam : 1235467 : 14 November 2012 : 19 November 2012 Jam 14.00 : SCI Frankle A Complit Lession Setinggi C6

b. Riwayat Kesehatan Keluhan utama : Kelemahan pada ke 4 ekstermitas

Riwayat penyakit sekarang : Kesadaran pasien compos mentis, terpasang ventilator dengan mode pressure support, tampak pasien bernafas dengan pernafasan abdomen dan pasien mengalami kelumpuhan pada ke 4 ekstermitas.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit DM dan Hipertensi

c. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Kesadaran compos mentis, GCS E4M1VET

2. Tanda-Tanda Vital Tekanan darah : 144/68 mmHg, Nadi : 61 x/menit, Penafasan : 23 x/menit, Suhu : 36,6 0C

3. Sistem Pernafasan Pola nafas teratur, bunyi nafas : vesikuler, menggunakan pernafasan abdominal, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, bentuk dada normochest, terpasang Ventilator dengan Mode : PS dengan seting mode FiO2 : 50 %, IPL : 7 cmH2O, PEEP : 6 cmH2O dan RR : 23 kali/meneit, tidal volume 508, terpasang ETT 7.5 dengan kedalaman 22 cm.

4. Sistem Kardiovaskuler Irama jantung sinus bradikardia, tidak terdapat bunyi jantung tambahan, CRT < 3 detik, akral hangat, tidak terdapat acites, tidak terdapat edema, tanda-tanda dehidrasi tidak ada. Terpasang bedside monitor jantung dan tekanan darah yang akan mengukur otomatis setiap satu jam sekali.

5. Sistem Neurologi Kesadaran : compos mentis, GCS: Eye : 4, motorik : 1 Verbal : terpasang ETT. Pupil isokor, dengan diameter 3 mm kanan dan kiri, refleks cahaya baik di kedua mata, motorik 00002 20000 00000 00000 6. Sistem Sensori Persepsi Sklera tidak ikterik, konjugtiva anemis, tidak ada gangguan pendengaran dan pengelihatan.

7. Sistem Perkemihan Terpasang kateter, warna kuning jernih dan produksi urin variatif tiap jam.

8. Sistem Pencernaan Bibir Tn. A terlihat kering, tidak terjadi asites pada abdomen, tidak muntah, Tn.A mendapatkan nutrisi parenteral dan enteral. Parenteral mendapatkan cairan Glukosa 5%. Sedangkan nutrisi enteral mendapatkan susu Pepta yang diberikan tiap empat jam sebanyak 160 cc tiap kali pemberian.

9. Sistem Muskuloskeletal Terdapat luka post laminektomi pada cervical ke 6, pasien mengalami tetra parese pada semua ekstermitasnya, motorik 00002 20000 00000 00000 10. Sistem Integumen Warna kulit kemerahan, akal hangat, turgor kulit baik, terdapat luka jahitan pada kepala dan luka post laminektomi, luka kering dan bersih. Terdapat luka dekubitus bada bokong pasien dengan grade 2, luka tampak kemerahan dengan diameter 3 x 4 cm.

11. Sistem Reproduksi Klien terpasang kateter dengan produksi urin 85 cc/jam, kulit skrotum teraba lembut, tidak ada jejas, testis dua. d. Pemeriksaan Penunjang Thorax Foto Terdapat fraktur cervical 6

Hasil Laboratorium Tanggal 18 November 2012

Pemeriksaan Darah lengkap Hemoglobin Hematokrit Lekosit eritrosit Trombosit Hasil Nilai Rujukan Satuan

9.7 29 10.800 3.16 71.000

13.5 17.5 40 52 4.400 11.300 4.5 - 6.5 150000 450000

g/dL % /mm3 /mm3

Kimia Klinik GDS Natrium (Na) Kalium (Ka) Klorida (K) Kalsium Magnesium AGD pH PCO2 PO2 HCO3 TCO2 Saturasi O2 Base Exces

175 148 3.8 118 4.48 2.45

< 140 135 145 3.6 5.5 96 100 4.7 5.2 1.70 2.55

7.426 33.8 174.4 23.1 22.1 99.5 -2.1

7.34-7.44 35-45 60-110 22-26 22-29 95-98 (-2) (+3)

mmHg mmHg mEg/L mmol/L %

Laboratorium Tanggal 19 November 2012

Pemeriksaan Darah lengkap Hemoglobin Hematokrit Lekosit eritrosit Trombosit Hasil Nilai Rujukan Satuan

9.4 29 17.100 3.10 95.000

13.5 17.5 40 52 4.400 11.300 4.5 6.5 150000 450000

g/dL % /mm3 /mm3

Kimia Klinik GDS Natrium (Na) Kalium (Ka) Klorida (K) Kalsium Magnesium AGD pH PCO2 PO2 HCO3 TCO2 Saturasi O2 Base Exces

217 152 3.9 112 4.56 2.67

< 140 135 145 3.6 5.5 96 100 4.7 5.2 1.70 2.55

mg/dl mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L

7.35 48 100 25 60 97 -2.1

7.34-7.44 35-45 60-110 22-26 22-29 95-98 (-2) (+3)

mmHg mmHg mEg/L mmol/L %

e. Diagnosa Medis SCI Frankle A Complit Lession Setinggi C6

f. Penatalaksanaan Medis Pemasangan ventilasi mekanis 18 November 2012 Mode ventilator : SIMV, IPL : 10 cmH2O, PEEP : 6 cmH2O dan FiO2 : 80 %, Peake Pressure 27, Tidal Volume 450, RR : 14, I : E 1:2 Pemasangan monitor hemodinamik Terpasang drain : produksi drain 50 cc, warna merah

g. Pengobatan No 1 2 Nama Obat Cefiaxone Levofloxacin Dosis 1 x 2 gr 3 x 150 mg

3 4 5 6 7 8 9 10

Metilpredisolon Vit C Merophenon OMZ Nor Adrenalin Tamoliv Infuse RL Nebulizer

3 x 125 mg 2 x 500 mg 3 x 1 gr 1 x 40 mg 0,06 mg/kg/BB 100 cc/24 jam 500 cc / 24 jam 4 x/hari