BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Paru-Paru 2.1.1 Anatomi Paru-Paru

Jalan nafas pada setiap usia tidak simetris. Apabila dibagi menjadi dua bagian, ada perbedaan bentuk dan jumlah cabang yang tergantung dari lokasinya. Variasi tersebut menyebabkan implikasi fisiologi yang berbeda. Alur yang berbeda menyebabkan perbedaan resistensi terhadap aliran udara, sehingga menyebabkan distribusi udara atau partikel yang terhisap tidak merata. Cabang dari bronkus mengalami pengecilan ukuran dan kehilangan kartilago, yang kemudian disebut bronkhiolus. Bronkhiolus terminalis membuka saat pertukaran udara dalam paru-paru.

Jalan nafas dilapisi oleh membran epitel yang berganti secara bertahap dari epitel kolumner bertingkat bersilia di bronkus menjadi epitel kubus bersilia pada area tempat pertukaran udara. Sillia berfungsi untuk menghantarkan mukus dari pinggir jalan nafas ke faring. Sistem transport mukosilier ini berperan penting dalam mekanisme pertahanan paru. Sel goblet pada trakhea dan bronkhus memproduksi musin dalam retikulum endoplasma kasar dan apparatus golgi. Sel goblet meningkat jumlahnya pada beberapa gangguan seperti bronkhitis kronis yang hasilnya terjadi hipersekresi mukus dan peningkatan produksi sputum. Unit pertukaran udara (terminal respiratory) terdiri dari bronkhiolus distal sampai terminal : bronkhiolus respiratorius, duktus alveolaris dan alveoli. Pada pemeriksaan luar pulmo dekstra lebih pendek dan lebih berat dibanding pulmo sinistra. Pulmo dekstra dan sinistra dibagi oleh alur yang disebut incissura interlobaris dalam beberapa Lobus Pulmonis. Pulmo dekstra dibagi menjadi 3 lobi, yaitu: 1. Lobus Superior Dibagi menjadi 3 segmen: apikal, posterior, inferior 2. Lobus Medius Dibagi menjadi 2 segmen: lateralis dan medialis 3. Lobus Inferior Dibagi menjadi 5 segmen: apikal, mediobasal, anterobasal, laterobasal, posterobasal Pulmo sinistra dibagi menjadi 2 lobi, yaitu: 1. Lobus Superior Dibagi menjadi segmen: apikoposterior, anterior, lingularis superior, lingularis inferior. 2. Lobus Inferior Dibagi menjadi 4 segmen: apikal, anteromediobasal, laterobasal, dan posterobasal posterobasal

2.1.2 Mekanisme Pertahanan Paru-Paru Saluran napas bagian bawah yang normal adalah steril, walaupun bersebelahan dengan sejumlah besar mikroorganisme yang menempati orofaring dan terpajan oleh mikroorganisme dari lingkungan di dalam udara yang dihirup. Sterilitas saluran napas bagian bawah adalah hasil mekanisme penyaringan dan pembersihan yang efektif yang terdiri dari : 1. Pembersihan Udara 2. Pembau 3. Menyaring dan membuang partikel yang terhirup 4. Mekanisme pertahanan dari unit respirasi terminal, terdiri dari : a. makrofag alveolar b. pertahanan imun 2.1.3 Perbedaan Anatomi Dan Histologi Paru-Paru Pada Anak

1. Diameter airway pada anak lebih kecil jika dibandingkan dengan dewasa.

2. Jumlah alveoli pada anak baru lahir 1/6 jumlah alveoli dewasa, sisanya dibentuk sampai10 tahun pertama kehidupan. 3. Stroma/ jaringan ikat pada anak dan dewasa sama, namun dikarenakan pada anak jumlah alveolinya 1/6 dari dewasa a. Dinding lebih tebal b. Difusi sulit
c. Gas exchange lebih sulit daripada pada dewasa

4. Elastisitas recoil pada anak lebih rendah daripada dewasa.

5. Kelenjar mukus pada anak lebih banyak 2.2 Kelainan Kelainan 2.2.1 Dyspnea Adalah terminologi medis untuk breathlessness atau shortness of breath:
1. Keluhan subjektif tanpa consistency pada objective sign seperti tachypnea 2. Bebrapa dokter mempunyai pengalaman respiratory discomfort diasosiasikan dengan

chest disease DD dari dyspnea berdasarkan onset : Acute Pleuropulmonary causes Obstructive lung disease Asthma Acute tracheobronchitis Pneumonitis Pulmonary edema and congestion Pulmonary thromboembolism/vasculitis Pneumothorax Pleurisy and/or pleural effusion

Gastric or other fluid aspiration Noxious gas inhalation (including carbon monoxide) Upper airway obstruction Collapse of lung segment(s) Angioedema Foreign-body aspiration Chest trauma Pulmonary contusion Rib fractures Flail chest Nonpulmonary causes Psychogenic disorders (e.g., anxiety) Decreased inspired oxygen tension (e.g., at high altitude) Acute neuromuscular dysfunction Shock Fever Acute anemia Increased intracranial pressure Metabolic acidosis Cardiac tamponade

Chronic Pleuropulmonary causes Chronic obstructive pulmonary disease Chronic bronchitis Emphysema Cystic fibrosis Asthma Pulmonary edema or congestion Interstitial fibrosis (any cause) Chronic pneumonia Pulmonary vascular disease Recurrent pulmonary emboli Pulmonary hypertension Arteriovenous malformation Malignancy Bronchogenic carcinoma Pulmonary metastatic disease Respiratory muscle disease Phrenic nerve dysfunction Neuromuscular disease Myasthenia gravis Poliomyelitis Guillain-Barr syndrome Muscular dystrophy Chest wall abnormalities Pectus excavatum Kyphoscoliosis Pleural disease Effusion Fibrothorax Primary or metastatic neoplasm Bronchiectasis Alveolar filling disease Pulmonary alveolar proteinosis

Alveolar microlithiasis Lipoid pneumonia Lung resection Upper airway obstruction Nonpulmonary causes Anemia Obesity Psychogenic disorders Abdominal mass (e.g. tumor, pregnancy) Ascites Metabolic acidosis Thyroid disease Arteriovenous shunt Congenital heart disease Abnormal hemoglobin Berdasarkan organ yang terkena dan gejala

1. Respiratory: Airway disease Asthma COPD Upper airway obstruction

Parenchymal lung disease: Acute respiratory distress syndrome Pneumonia Interstitial lung disease

Pulmonary vascular disease Pulmonary embolism

Pleural disease Pneumothoraks Pleural effusion Neuromuscular disease (Myasthenia gravis, Polio, GBS) Chest wall disease ( Kyposcoliosis)

2. Cardiovascular Peningkatan venous pressure: 5. Alergi 6. Gangguan pada sistem saraf pusat 2.2.2 Crackels Bunyi yang terputus terdiri dari rangkai bunyi nonmusical pendek, terdengar terutama saat inhalasi. Dikarenakan pembukaan dari airways yang kolaps. Bersifat diskontinu, nonmusical breath sounds yang mungkin halus (soft, 5-10miliseconds pada durasi, high pitched) atau kasar (lebih keras, 20-30 miliseconds pada durasi, pitch lebih rendah). Membedakan dari ronchi yang disebabkan karena aliran udara yang mengalir melalui airways secretions dan terus menerus (250+miliseconds) musical sounds dan low pitch. DD pada crackles: Bronchoalveolar carcinoma
Pneumonia Pulmonary edema Atelectasis Interstitial lung disease

Left ventricular failure Mitral stenosis

Penurunan cardiac output: Anemia berat Hyperthyroid Pregnancy

3. Peningkatan laju pernafasan :

4. Anxietas/psychosomatic

Bronchospasm (e.g., asthma) Bronchiolitis Bronchiectasis Congenital heart disease 2.3 Pneumonia 2.3.1 Definisi

Pneumonia ialah inflamasi pada parenkim dari paru-paru. Hampir sebagian besar disebabkan dikarenakan mikroorganisme, tapi bisa juga disebabkan aspirasi dari makanan, benda asing, hypersensitif reaksi atau reaksi dari obat-obatan. 2.3.2 Epidemiologi Merupakan penyebab kematian yang terpenting di seluruh dunia pada anak usia kurang dari 5 tahun, setelah diare. Diperkirakan 146-159 juta kasus baru per tahun. Diduga penyebab kematian 4 juta anak. Di USA, kematian akibat pneumonia sejak tahun 1939-1996 menurun 97% dikarenakan penggunaan antibiotik dan vaksin. Pada anak kecil penyebab paling sering ialah Haemophilus influenzae.

2.3.3

Etiologi Penyebab pneumoni sulit ditentukan karena kultur merupakan tindakan invasif dan

biasanya tidak diindikasikan. Bakteri dan virus penyebab ditemukan pada 44-85% anak-anak dengan CAP (Community-acquired Pneumonia) dengan 25-40% lebih dari 1 patogen. Kombinasi patogen yang paling sering yaitu Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) dan Respiratory syncytial virus (RSV) atau Mycoplasma pneumoniae. Patogen penyebab pneumonia pada anak bervariasi tergantung: Usia Status imunologis Kondisi lingkungan (epidemiologi setempat, polusi udara) Status imunisasi Faktor individu (penyakit penyerta, malnutrisi) Pada sebagian besar didahului oleh infeksi virus. Streptococcus group B, Echerichia coli, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis. 2. Usia > 2 12 bulan Streptococcus group B, E. coli, P. aeruginosa, Klebsiela, S. pneumoniae, H. influenza type b. 3. Usia 1 5 tahun

1. Bayi baru lahir (Neonatus 2 bulan

Streptococcus pneumoniae, H. influenza, 4. Usia sekolah dan remaja

Streptococcus group A, S. aureus.

S. pneumoniae, Streptococcus Group A, Mycoplasma pneumoniae (pneumonia atipikal). Etiologi Pneumonia Dilihat dari Penyakit Penyerta Gejala/Penyakit penyerta Abses kulit/ekstrapulmoner Otitis media, sinusitis, meningitis Epiglotitis, perikarditis Kemungkinan etiologi Staphylococcus aureus Streptococcus grup A S. pneumoniae H. influenza H. influenza

2.3.4

Klasifikasi

1. Berdasarkan lokasi lesi di paru Pneumonia lobaris Pneumonia interstitialis Bronkopneumonia

Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya, yang sering menimpa anak-anak dan balita, yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy distribution). Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi ada juga sejumlah penyebab non infeksi yang perlu dipertimbangkan. Bronkopneumonia lebih sering merupakan infeksi sekunder terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya tahan tubuh tetapi bisa juga sebagai infeksi primer yang biasanya kita jumpai pada anak-anak dan orang dewasa. biasanya dimulai di bronkioli terminalis. Bronkopneumonia adalah nama yang diberikan untuk sebuah inflamasi paru-paru yang biasanya dimulai di bronkiolus terminalis. Bronkiolus terminalis menjadi tersumbat dengan eksudat mukopurulen membentuk bercak-bercak konsolidasi di lobulus yang bersebelahan. Penyakit ini seringnya bersifat sekunder, mengikuti infeksi dari saluran nafas atas, demam pada infeksi spesifik dan penyakit yang melemahkan sistem pertahanan tubuh

2. Berdasarkan asal infeksi

-

Pneumonia yang didapat dari masyarkat (community acquired pneumonia = CAP) Pneumonia yang didapat dari rumah sakit (hospital-based pneumonia) Pneumonia bakteri Pneumonia virus Pneumonia mikoplasma Pneumonia jamur Pneumonia tipikal Pneumonia atipikal

3. Berdasarkan mikroorganisme penyebab

4. Berdasarkan karakteristik penyakit

5. Berdasarkan lama penyakit 2.3.5 Pneumonia akut Pneumonia persisten

Patogenesis Lower respiratory tract normalnya tetap steril dengan adanya defense mechanism

fisiologis: mucociliary escalator, sekretori IgA, cough reflex, makrofag di alveoli dan bronchiol. Pada, pneumonia, terjadi gangguan mekanisme tersebut. Viral pneumonia Infeksi menyebar sepanjang airway Direct injury ke respiratory epithelium swelling sekresi abnormal cellular debris Airway obstruction M. pneumonia Menempel pada epitel respirasi Menghambat ciliary action Cellular destruction & respon inflamasi di submukosa Infeksi berkembang

 Cellular debris, inflammatory cells, mucus Airway obstruction S. Pneumonia Menyebabkan edema lokal Memicu proliferasi organisme Menyebar ke daerah paru yang berdekatan Focal lobar involvement Streptococcus grup A Infeksi diffuse dengan interstisial pneumonia a. Nekrosis tracheobronchial mucosa b. Pembentukan eksudat, edema, dan hemorrhage lokal dengan perluasan ke septa alveolar c. Keterlibatan lymphatic vessel d. Pleural involvement Staphylococcus aureus a. Adanya area perdarahan nekrosis yang luas b. Area kavitasi yg ireguler pada parenkim paru 2.3.6
-

Gejala Klinis Pada Pneumonia biasanya menunjukkan beberapa gejala seperti : Beberapa hari akan menunjukkan gejala dari upper respiratory infeksi seperti rhinitis dan batuk. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif.

Terdapat demam Tachypnea yang diikuti dengan retraksi pada intercostal, suprasternal, nasal flaring ataupun retraksi pada otot aksesoris, air hunger. Jika pada infeksi yag lebih parah bisa ditemukan cyanosis Anak sangat gelisah

Pada anak yang lebih besar, biasanya akan didahului dengan menggigil, demam tinggi dan batuk, lemas dan memungkinkan terjadinya circumoral cyanosis. Pada pemeriksaan fisik seperti auskultasi breath sound memungkinkan ditemukannya crackles dan wheezing. Dengan adanya peningkatan konsolidasi dan komplikasi dapat menimbulkan bunyi dullness pada perkusi.

2.3.7

Diagnosis Diagnosis etiologi dibuat berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi serologi, karena

pemeriksaan mikrobiologi tidak mudah dilakukan dan bila dapat dilakukan kuman penyebab tidak selalu dapat ditemukan. Oleh karena itu WHO mengajukan pedoman diagnosa dan tata laksana yang lebih sederhana. Berdasarkan pedoman tersebut pneumonia dibedakan berdasarkan :

Pneumonia sangat berat :

bila terjadi sianosis sentral dan anak tidak sanggup minum, maka anak harus dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika.

Pneumonia berat :

bila dijumpai adanya retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum, maka anak harus dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika.

Pneumonia :

bila tidak ada retraksi tetapi dijumpai pernafasan yang cepat :

> 60 x/menit pada anak usia < 2 bulan > 50 x/menit pada anak usia 2 bulan 1 tahun > 40 x/menit pada anak usia 1 5 tahun Bukan Pneumonia :

hanya batuk tanpa adanya tanda dan gejala seperti diatas, tidak perlu dirawat dan tidak perlu diberi antibiotika. o Radiologis Pneumonia interstitialis (kelainan perivaskular dan interalveolar)

Bronkopneumonia (peradangan saluran respiratorik bagian bawah dan Pneumonia lobaris (konsolidasi pada satu lobus penuh)

parenkim paru)

o Laboratorium Virus Leukosit normal atau meningkat (tidak melebihi 20.000/mm3 ), limfosit yang predominan Bakteri Leukosit meningkat (15.000 40.000 / mm3), dengan neutrofil predominan Diagnosa definitive pada pneumonia bacterial Isolasi mikroorganisme dari paru, cairan pleura atau darah (pengambilan

invasive dan tidak rutin diindikasikan) 2.3.8 Diagnosis Banding

Infeksi perinatal/ congenital (pada neonates). Hyalin membrane disease /HMD. Aspirasi peneumonia. Edema paru. Atelektasis.

 Perdarahan paru. Kelainan congenital perenkim paru. Tuberkulosis. Gagal ginjal kongesif. Neoplasma. Reaksi hipersensitivitas (pneumonitis). 2.3.9 Terapi Treatment diberikan biasanya sesuai dengan bakteri yang diperkirakan berdasarkan gejala klinis yang terlihat : Untuk anak yang tidak dirawat di RS biasanya diberikan amoxicilin (80-90 mg/kg/24hr) Pada anak yang dirawat biasanya diberikan Parenteral cefuroxime (150mg/kg/24hr) Pada pneumonia yang disebabkan karena viral pemberian antibiotik biasanya ditunda terlebih dahulu. Bed rest Antibiotik awal (dalam 24-72 jam pertama) o Umur 1 2 bulan : Ampisilin + gentamisin, kalau respon baik, lanjutkan 10 14 hari. o Umur > 2 bulan : penicillin/Ampicilin + kliromfenocol, kalau responnya baik, lanjutkan sampai 3 hari klinis (5-7 hari) o Untuk middle ill children yang tidak memerlukan perawatan di rumah Rumah sakit, Amoxicillin direkomendasikan. Kalau ada resisten penicilin, maka dosis amoxicillin ditingkatkan (80 90mg / BB/ hari) o Apabila ditemukan hipersensitif dengan penicillin maka diganti eritromisin. Antibiotik selanjutnya ditentukan atas dasar pemantauan ketat terhadap respon klinis dalam 24 72 jam pengobatan antibiotik awan. o Kalau membaik, maka antibiotik dilanjutkan 5 7 hari o Kalau memburuk, maka antibiotik initial harus di hentikan dan diganti dengan antibiotik yang tepat. Dengan catatan tidak ada penyakit penyulit yang dapat mempengaruhi pengobatab antibiotik tidak efektif, misalnya empyema, abses, dll. Obat Gol. Penisilin Cara pemberian Dosis (jam) Frekuensi

Ampisili Amoksisilin Tikarsilin Oksasilin Kloksasilin Diklosasilin Gol. Sefalosporin Sefalotin Seforoksim Sefotaksim Seftriakson Seftazidin Gol. Aminoglikosid Gentamisin Amikasin Netilmisin Gol. Makrolid Eritromisin Roksitromisin Klaritromisin Azitromisin Klindamisin Kloramfenikol

i.v/i.m/p.o p.o i.v/i.m i.v i.v i.v i.v i.v i.v i.v/i.m i.v i.v/i.m i.v/i.m i.v p.o/i.v lambat p.o p.o p.o p.o/ i.v i.v/p.o

100-200 25-100 300-600 150 100 25-80 75-150 100-150 50-200 50-100 100-150 5 15-20 4-6 30-50/40-70 5-8 5-8 10 10-30 15-40 75-100/50-75

4-6 8 4-6 4-6 4-6 6 6-8 6 12-24 8 8 6-8 12 8 12 12 24 6 6 6

Symptomatik (batuk dan demam) o Sebaiknya tidak diberikan terutama pada 72 jam pertama karena dapat mengacaukan interpretasi reaksi terhadap antibiotik initial.
o

Namun apabila suhu badan diatas 39o C dapat diberikan paracetamol sebagai antipiretik.

Suportif Diberikan oksigen 40 % 0,5 2 liter / menit melalui nasal prong. Sampai sesak hilang atau PaO2 pada analisis gas darah 60 Torr.

Cairan, nutrisi dan kalori

o

Dapat diberikan secara oral atau infus

o Jumlah cairan disesuaikan dengan keseimbangan elektrolit o Bila elektrolit normal, berikan 1;4 ( 1 NACL fisiologis + 3 dextrose 5 %) Beberapa juga berpendapat pengobatan berdasarkan klasifikasi penyakit : o Untuk kasus pneumonia community base : Ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian Kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian o Untuk kasus pneumonia hospital base : Sefotaksim 100 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian Amikasin 10-15 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian

Antipiretik : paracetamol 10-15 mg/kgBB/x beri Mukolitik : Ambroxol 1,2-1,6 mg/kgBB/2 dosis/oral Komplikasi yang terjadi biasanya dikarenakan penyebaran ke dalam ruang toraks

2.3.10 Komplikasi seperti pleural efusi, empyema, pericarditis, atau bacteremia atau hematologic spread yang bisa menyebabkan meningitis, atau osteomyelitis. 2.3.11 Prognosis Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %, mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan. 2.3.12 Pencegahan Penyakit bronkopneumonia dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan penderita atau mengobati secara dini penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya bronkopneumonia ini. Selain itu hal-hal yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan daya tahan tubuh kaita terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti : cara hidup sehat, makan makanan bergizi dan teratur ,menjaga kebersihan ,beristirahat yang cukup, rajin berolahraga, dll. Melakukan vaksinasi juga diharapkan dapat mengurangi kemungkinan terinfeksi antara lain:

Vaksinasi Pneumokokus Vaksinasi H. influenza Vaksinasi Varisela yang dianjurkan pada anak dengan daya tahan tubuh rendah Vaksin influenza yang diberikan pada anak sebelum anak sakit.