Hal

: Permohonan Bantuan Beasiswa Program Sarjana (S1) Mahasiswa Prestasi

Kepada Yth : Walikota Bontang Cq. Kepala DInas Pendidikan Kota Bontang diBontang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/ Tgl. Lahir Alamat Rumah/ Kost/ Telp./ Hp : Ibrahim : Segeri,08 Juni 1991 : JL.Pejuangan Gang Alam Segar 2 No 3 RT 2 Samarinda Hp : 087811172982 Univ/ Akademik/ Sek. Tinggi/ Institut Jurusan/ Program Studi Semester NIM/ NIRM Nama Orang Tua ( Ayah dan Ibu ) Alamat dan No. telp orang tua : Universitas Mulawarman : Ilmu Administrasi/Ilmu Komunikasi : V (Lima) : 1002055100 : Ayah : Abd. Mannang Ibu : Hukmah

: JL.Re.Martadinata No 70 RT 01 Loktuan Hp : 085393900109

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa untuk program pendidikan sarjana (S1) bagi mahasiswa prestasi yang dananya bersumber dari Pemerintah Kota Bontang Tahun Anggaran 2012, dan sebagai pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari PT Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS) Terakhir yang telah dilegalisir PT Foto Copy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir PT Surat pernyataan Bukan PNS/ CPNS/ PTT/ Honorer/ Karyawan BUMN/ BUMD Surat Pernyataan Tidak Sedang/ Akan Menerima Beasiswa dari Lembaga Manapun pada Tahun 2012 6. Foto Copy KTP dan KK yang dilegalisir pejabat yang berwenang 7. Foto Copy Rekening an. Pemohon yang Masih Aktif sebanyak 2 Lembar yang Dilegalisir Pejabat Bank yang berwenang 8. Foto Copy Ijazah terakhir sekolah di Kota Bontang Demikian permohonan mempertimbangkannya. ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

Bontang, 30 September 2012 Pemohon,

Ibrahim NIM.1002055100