ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS EPILEPSI+BRONKOPNEUMONIA DI RUANG HCU RS dr.

SAIFUL ANWAR MALANG

Kelompok 2

Tempat Praktik Tgl Praktik

:Ruang HCU : November 2012

I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama : An E Usia : 1 Tahun 8 bulan 22 hari Jenis Kelamin : Laki - laki Alamat : Desa Dadapan Kec.Wajak Kota Malang

No.RM : 1231837 Tgl.MRS : 16-11-2012 Tgl Pengkajian :19-11-2012 Sumber informasi : Ibu,nenek Klien dan Rekam Medis Keluarga yang bisa dihubungi : Ny.A (ibu)

B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan saat MRS : Demam disertai sesak dan kejang 2. Keluhan saat Pengkajian : Demam 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Anak mempunyai riwayat kejang sejak usia 2 bulan, kejang diderita hampir setiap hari. Kejang kaku seluruh tubuh dengan lama kejang kurang lebih 5 menit setiap kali kejang. 5 bulan terakhir mengalami batuk pilek. 1 bulan kemudian mengalami muntaber dan sempat dirawat di puskesmas tumpang selama 4 hari dan sembuh. 2 hari sebelum MRS anak mengalami demam tanpa disertai kejang namun 1 hari kemudian disertai sesak.Demam terus menerus selama 2 hari tidak turun dengan pengobatan bahkan disertai sesak. Pada tanggal 4 november 2012 klien dibawa ke RSI Gondang Legi namun kemudian dirujuk ke RSSA pada tanggal 5 November 2012 dengan keluhan yang sama disertai kejang. 4. Diagnosa Medis :bronchopneumonia,epilepsi,mikrocefali.

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU 1. Penyakit yang pernah dialami a. Prenatal care 1. Pemeriksaan kehamilan: Ibu klien melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin setiap bulan.Ibu klien tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan selama kehamilan. 2. Keluhan selama hamil: -Keluhan yang dialami ibu klien selama hamil adalah mual muntah,pusing dan lemas. 3. Riwayat terkena sinar dan terapi obat: Tidak ada 4. Imunisasi TT: Iya (+) b. Natal 1. Tempat melahirkan: bidan desa di Turen 2. Lama dan jenis persalinan:ibu klien melahirkan anak E secara normal pada usia kehamilan 9 bulan. 3. Penolong persalinan: Bidan c. Post natal a) Kondisi bayi BBL: 3000 gram, - PBL: 51 cm, lingkar kepala: - cm, lingkar dada : - cm 2. Kecelakaan (Bayi/anak) : klien lahir spontan dengan menangis pelan karena meminum air ketuban, setelah itu bayi langsung dibawa ke panti nirmala dan di rawat selama 4 hari. 3. Operasi (Jenis dan Waktu): Klien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya. 4. Penyakit kronis/akut : - Klien sebelumnya pernah mengalami kejang sejak umur 2 bulan dan dirawat ni panti nirmala selama 20 hari. - Klien pernah mengalami ISPA. 5. Terakhir kali MRS :4 bulan yang lalu anak mengalami muntaber dan dirawat di puskesmas tumpang selama 4 hari. 6. Imunisasi : Klien sudah mengikuti imunisasi Hepatitis B, BCG, Belum lengkapnya imunisasi dikarenakan anak mengalami sakit sehingga imunisasi yang seharusnya dilakukan harus mundur. D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Penyakit yang pernah diderita keluarga : anggota keluarga tidak ada yang mengalami gejala seperti yang dialami klien, tidak ada yang menderita hipertensi, diabetes melitus, jantung, dsb. Kadang-kadang hanya batuk pilek biasa. 2. Lingkungan rumah dan komunitas : lingkungan rumah baik dan sering dibersihkan. Bapak klien merokok. 3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Pola makan dengan menu yang lengkap (nasi, lauk, pauk, kadang buah dan susu. selama membuat susu ibu selalu menjaga kebersihan baik dari mencuci dot dan merebusnya, membuat susu dengan air yang sudah direbus dan mencuci tangan sebelum dan sesudah membuat susu. 4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : sebelumnya ibu klien telah pernah mendapat penjelasan dari dokter mengenai penyakit anaknya dan efek kelanjutannya. Saat ini ibu hanya mampu pasrah.

5.

Riwayat alergi Keluarga klien tidak ada yang mempunyairiwayat alergi.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK Item Jenis diet/makanan/ Komposisi menu

Frekuensi/pola

Porsi/jumlah Pantangan Nafsu makan Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir Sukar menelan

Deskripsi Sebelum sakit Susu formula,bubur instan dan nasi tim Tidak diketahui secara pasti oleh Ibu, jika bayi menangis karena lapar langsung diberi susu Semaunya bayi Tidak ada Baik Sebelum sakit BB klien 8,3 kg Tidak

Saat sakit Diit SF via NGT. 8 kali

20 cc tiap 3 jam Saat sakit BB klien 8,8 kg

Terpasang NGT

F. POLA ELIMINASI Item BAB Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Keluhan Upaya mengatasi BAK Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Cair Kuning kecoklatan 5x/hari Cair Kuning jernih Sebelum sakit 1-2x/hari Deskripsi Saat sakit

Selama pengkajian klien tidak BAB 3xganti pampers/ hari Cair Kuning jernih -

G. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR Item Sebelum sakit Lama Tidur 8jam Masalah tidur Sering terbangun, rewel,menangis, dan sulit tidur semenjak sakit H. POLA KESEHATAN Item Mandi/seka Gosok Gigi Berpakaian

Saat sakit 3 Jam Karena Suara bising, hipertermi

Sebelum sakit 2x/hari 2x/hari

Saat sakit 2x/hari 2x/hari

I. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BB saat ini :8800 gram TB saat ini : 86 cm BB sebelum sakit :8300 gram LK : 41 cm LLA : 15 cm LD : - cm LP : - cm Pengkajian perkembangan DDST : bisa bicara. Tahap Perkembangan psikososial : Tahap Perkembangan Psikosexual : klien berjenis kelamin laki-laki GENOGRAM

Anak belum bisa tersenyum,

belum bisa tengkurap, belum bisa mengangkat kepala, belum

K.

An.

Keterangan : : : : : : : Laki-laki hidup Perempuan hidup Pasien Ttinggal serumah Garis perkawinan Garis keturunan

An. Emerupakan anak pertama, An.E tinggal dengan kedua orang tuanya. L . PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaaan Umum Keadaan umum : lemah Kesadaran : Composmentis

TD : - mmHg
N : 160x/menit Suhu :38,9C RR : 60x/mnt

BB = 8800 g TB = 86 cm LK = 41 cm LLA = 15 cm

2. Kepala dan Leher a. Kepala :rambut hitam , lebat, bersih. b. Wajah : anemis (-),tidak ada lesi c. Mata : simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks pupil terhadap cahaya +/+, gerakan ekstra okuler mata -/mata tidak cowong. d. Hidung :terdapat pernafasan cuping hidung, tidak sianosis, bentuk simetris, perdarahan (-),NGT (+), tidak ada polip. e. Mulut dan Tenggorokan : mukosa kering, bibir tidak sianosis, OGT (-), lidah tidak kandidiasis, tidak ada tanda peradangan. f. Telinga : bentuk normal, simetris kanan dan kiri, keadaan bersih, tidak ada serumen. g. Leher : tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelanjar limfe, kekakuan (-), keterbatasan gerak (+). 3. Dada Bentuk thorak Palpasi Vocal fremitus Inspeksi Normal, dada simetris,ada retraksi dinding dada Tidak ada krepitus, tidak ada massa, gerakan dinding dada dekstra sinistra simetris Tidak dapat dievaluasi

Perkusi

Sonor disemua lobus paru Auskultasi Paru Deskripsi Ronchi Ronchi Ronchi Dextra Dextra ronchi (+) pada semua lobus paru Batuk (-), sputum

Suara Nafas Bronkial Bronkovesikuler Vesikuler Suara Ucapan Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni Suara Tambahan Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction

Sinistra Sinistra ronchi (+) pada semua lobus paru (-)

Batuk dengan sputum/tidak

Pemeriksaan Jantung Inspeksi dan Palpasi Prekordium Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Tidak Area tricuspid-Ventrikel Pulsasi: Tidak kanan Letak Ictus Cordis ICS IV-V Perkusi Batas jantung ICS 2 sternalis kiri- kanan ICS 4 sternalis kiri ICS 5 midclavikula kiri ICS 3 sternalis kiri Suara Dullnes Auskultasi Bunyi Jantung I S1 tunggal di linea sternalis kiri Bunyi Jantung II S2 tunggal di linea sternalis kanan Bunyi Jantung Murmur (-) III Bunyi Jantung IV Gallop (-) Keluhan -

4. Punggung : Lesi(-), Massa (-), Radang (-), Kelainan tulang belakang(-), bintik-bintik (-) 5. Mamae dan Axila: Benjolan/massa (-) Nyeri: tidak ada

6. Abdomen Inspeksi Lesi (-), Massa(-) Auskultasi Bising Usus(+), Peristalstik 8x/menit Palpasi Massa (-), distensi (-),Pembesaran Hati dan Limpa (-, nyeri tekan (-) Perkusi Dullnes Tympani Tympani Tympani Lain-lain -

7. Genetalia Pengkajian Data/Gejala Inspeksi Lesi Scar Massa Distensi Palpasi Nyeri tekan Keluhan Ada Tidak Ada Lain-lain Tidak ada kelainan Deskripsi Tidak ada lesi, scar dan massa. Tidak Ada nyeri tekan Tidak ada keluhan lain

8. Ekstermitas Tidak ada lesi, edema(-), tidak ada kontraktur, CRT 2 detik, akral hangat. Atas terpasang infus pada tangan kiri Tidak ada lesi,edema (+), tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas,CRT 2 detik. Bawah Kekuatan Otot 9. Ekstremitas atas 5 Ekstremitas bawah 5

METABOLISME/INTEGUMEN KULIT Warna : Normal, Sianotik (-), Ikterik (-) Turgor : baik 2 detik Edema : + (pada kaki kiri) Memar : Bintik kemerahan:

10. NEUROSENSORI 1) Pupil: simetris kiri dan kanan 2) Reaktif thd cahaya: Kanan(+),Kiri(+) Gerakan ekstra okuler -/3) Reflek-reflek di bawah ini sudah dilalui a. Menghisap d. Babinsky b. Menoleh e. Morro c. Menggenggam o Kejang : Ada

M.DATA PENUNJANG Laboratorium pada tanggal 16-11-2012 Jenis Nilai hasil Satuan Pemeriksaan Hemoglobin 12.40 gr/dl Eritrosit 5,03 106/ul Leukosit 10.57 1O3/ul Hematokrit 37.20 % Trombosit 182 103/ul MCV 74.00 Fl MCH 24.70 Pg MCHC 33.00 % RDW 14.40 % PDW 12.4 Fl MPV 10.50 % P-LCR 28.4 % PCT 0.19 % LED 26 mm/jam Eosinofil 1.4 % Basofil 0.6 % Neutrofil 82.0 % Limfosit 10.7 % Monosit 5.3 % Lain lain Retikulosit 106/uL Retikulosit 0,0387 absolut % Retikulosit 0.77

Nilai normal 13,4-17.7 4,0-5,0 4,7-11,3 38-42 142-424 80-93 27-31 32-36 11,5-14,5 9-13 7,2-11,1

0-4 0-1 51-67 25-33 2-5

Jenis Pemeriksaan Analisa gas darah Ph pCo2 pO2 HCO3 Kelebihan Basa(SE) Sa O2

Nilai hasil

Satuan

Nilai normal

7.29 32.7 151.0 16.7 -11.2 99.3

mmHg mmHg mmol/L mmol/L %

7,35 7,45 35-45 80-100 21-28 (-3)-(+3) >95

Jenis Pemeriksaan ELEKTROLIT SERUM Natrium(na) Kalium(K) Klorida(CL) Faal hati AST/SGOT Metabolism karbo Glukosa darah sewaktu Faal ginjal Ureum kreatinin elektrolit kalsium (ca) phosphor inflamasi CRP kuantitatif

Nilai hasil 142 5,03 119 207 160

Satuan Mmol/L Mmol/L Mmol/L u/L u/L

Nilai normal 136-145 3,5-5,0 9,8-106 0-40 0-41

127

mg/dl

<200

38,00 0,47

mg/dl mg/dl

20-40 <1,2

7,4 5,1

mg/dl mg/dl

7,6-11,0 2,7-4,5

0,09

mg/dl

<0,3

TERAPI pada tanggal 19-11- 2012 O2 masker 6 lpm IVFD c1:4 6700cc/24jam = 300 cc/jam = 10 tpm,mikro. Fenitoin 2x23 mg Ceftriaxon 2x425 mg Piracetam 3x125 mg Metamizole 83 mg (k/p) Nebulizer PZ + ventolin /6 jam Diit/NGT sf 8x20cc Po paracetamol 4x80 mg

ANALISIS DATA

NO 1.

DATA Ds: Do :

ETIOLOGI Kuman berlebih di bronkus semua Akumulasi sekret di bronkus Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas

K/u lemah RR :60x/menit Rhonci(+)pada lobus paru Sesak +

MASALAH Ketidakefekti fan pembersihan jalan nafas

DS : DO : Kuman berlebih di bronkus k/u lemah Rhonci (+) Nadi 160x/menit RR : 60 x/mnt, Retraksi dinding dada (+) P O2 : 151,0 Akumulasi sekret di bronkus Suplai O2 Menurun Dipsnea Retraksi dinding dada Gangguan pola nafas

Gangguan pola nafas

GDA

DS :pada saat pengkajian anak mengalami demam DO :

Hipertermi Kuman berlebih di bronkus Proses peradangan

S: 38.9 C N: 160 x/mnt RR : 60x/mnT (N= 20 30x/menit) kulit hangat

Merangsang hipotalamus Suhu tubuh meningkat Hipertermi

10

4.

DS: DO:

- Kejang 2x - Suhu : 38,9C - RR : 60x/mnt - Adanya riwayat

kejang

Bakteri/virus/jamur Masuk ke dalam saluran pernafasan Mobilisasi leukosit makrofag Masuk ke parenkim otak Gangguan listrik otak Bangkitan kejang meningkat Kejang Resiko cidera

Risiko cidera

5.

DS: klien bedrest DO:

Penurunan kesadaran Bedrest Gangguan mobilitas fisik

- K/u lemah - Kekuatan otot 5/5 - Aktivitas di bantu

petugas kesehatan dan keluarga

Gangguan mobilitas fisik

- Mobilitas di tempat
tidur

Prioritas diagnosa keperawatan: 1. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi. 2. Resiko cidera berhubungan dengan kejang. 3. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret

11

INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi Tujuan : menunjukkan termoregulasi dalam 1 x 24 jam Kriteria hasil 1. Suhu kulit 2. Suhu axila 36 - 37C 3. Nadi (80 150 x / menit bangun tidur, 70-120 x / menit saat tidur) 4. RR (25 50 x / menit) 5. Kemerahan pada kulit (-) Intervensi a. Ukur TTV tiap 1 jam b. Beri kompres hangat. c. Kolaborasi antipiretik antibiotic. d. Anjurkan keringat menggunakan d. pakaian tipis dan menyerap pemberian b. dan c. Rasional TTV dapat digunakan sebagai gambaran secara umum kondisi klien Tindakan Kompres dapat menurunkan suhu tubuh Untuk mempercepat proses penurunan suhu tubuh Pakaian tipis dan mnyerap keringat dapat memberikan kenyamanan dan dapat membantu menurunkan suhu tubuh

a.

2. Resiko cidera b.d kejang Tujuan : Tidak terjadi trauma selama perawatan Kriteria hasil : 1. Tidak terjadi trauma fisik selama perawatan. 2. Mempertahankan kejang. Intervensi Rasional 1. Beri pengaman pada sisi meminimalkan injuri tempat tidur dan penggunaan kejang tempat tidur yang rendah. 2. 3. Tinggalah Berikan bersama tongue atas klien spatel selama fase kejang diantara bawah. menurunkan pada mulut resiko trauma gigi meningkatkan dan klien. keamanan tindakan yang mengontrol aktivitas

saat

12

3. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret Tujuan :menunjukkan pembersihan jalan nafas yang efektif dalam 2 x 24 jam. Kriteria hasil : Suara rhonci berkurang/hilang Secret berkurang Respirasi dalam batas normal (25 - 50x/mnt) Intervensi 1. Monitor status respiratori setiap 2 jam, kaji adanya peningkatan abnormal. 2. Beri 3. Beri yang therapy posisi yang oksigen nyaman pasien yang pasien pemberian sesuai program. memudahkan lingkungan sehingga b. Membantu memenuhi kebutuhan O2 tubuh c. Posisi semi fowler akan dapat meningkatkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan d. Membantu kliean untuk dapat memenuhi kebutuhan tidur/ istirahat e. Membantu penyembuhan mempercepat status pernafasan dan bunyi nafas Rasional a. Untuk bisa mengetahui dan memantau status respiratori

bernafas. 4. Ciptakan nyaman 5. Kelola sesuai program.

dapat tidur tenang. antibiotic dan obat lain

13

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/T GL/JAM Senin 19-112012

DX. KEP I

IMPLEMENTASI a.mengukur TTV tiap 1 jam

EVALUASI

S : masih panas O : b. Beri kompres hangat. keadaan umum lemah c.Kolaborasi pemberian pernafasan cepat antipiretik dan antibiotic. RR : 60 x/menit d.Anjurkan menggunakan Nadi : 160 x/menit pakaian tipis dan menyerap Suhu : 38.4C Rhonci + pada semua keringat lobus paru e.injeksi metamizol 83 mg sianosis Masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan S : tidak kejang lagi 1. Beri pengaman pada sisi tempat tidur dan penggunaan O : - Tidak kejang tempat tidur yang rendah. - RR : 60 x/mnt 2. Tinggalah bersama klien - S : 38,4oC - N : 160x/mnt selama fase kejang - Ronchi (+) 3. Berikan tongue spatel diantara gigi atas dan bawah. 4. mengobservasi kejang tanda vital A : masalah teratasi dan sebagian P:intervensi di lanjutkan A :

19-112012

II

19 11 2012

11. 00

1. Monitor status respiratori S : setiap 2 jam, kaji adanya O : keadaan umum lemah peningkatan status pernafasan klien sesak dan bunyi nafas abnormal. pernafasan cepat 2.Beri therapy oksigen sesuai RR : 60 x/menit program. Nadi : 160 x/menit Suhu : 38.8C 3.Beri posisi yang nyaman Rhonci + pada semua yang memudahkan pasien lobus paru bernafas. sianosis 4. Ciptakan lingkungan yang Pernafasan cuping nyaman sehingga pasien dapat hidung Menggunakan O2 tidur tenang. masker 6 lpm

14

5.Kelola pemberian antibiotic dan obat lain sesuai program..

A:Masalah teratasi sebagian P:intervensi dilanjutkan1-5

15