Kelompok 1

Merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama kelp usiproduktif Prognosis ditentukan oleh :
Penanganan di tempat kejadian Transportasi ke RS Penilaian dan tindakann awal di IGD

Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum neurologis harus dilakukan serentak

Pengertian
Cedera kepala adalah gangguan traumatik pada daerah kepala yang menggangu fungsi otak dengan atau menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan kepala yang biasanya disebabkan oleh trauma keras (Sylvia A. Price, 1995).

Akibat Cedera kepala

1. Pingsan sejenak lalu sadar, tidak ada menunjukkan kelainan apapun 2. Pingsan beberapa jam, menunjukkan gejala Organic brain syndrome sementara 3. Pingsan lama lalu sadar, menunjukkan defisit neurologis 4. Meninggal lgsung saat trauma

Review Anatomi Fisiologi

Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang mengelilingi. Pelindung lain yang melapisi otak adalah meningen. Ke tiga lapisan meningen adalah - Duramater, - Arachnoid - Piamater.

Gambar Kranial

Review Anatomi Fisiologi Duramater

Duramater adalah membran luar yang kuat, semitranparant dan tidak elastis. Fungsi duramater (1) Melindungi otak, (2) Menutupi sinus2 vena yg terdiri atas duramater dan lapisan endothelial saja tanpa jaringan vaskuler, (3) Membentuk periosteum tubula interna. Duramater berhubungan erat dgn permukaan dalam tengkorak.

Review Anatomi Fisiologi

Arachnoid

Arachnoid adalah membran yg tdk melekat pada duramater tetapi ruangan antara duramater dan arachnoid adalah ruangan subdural. Subdural adalah ruangan yg potensial perdarahan. Antara duramater dgn arachnoid (Ruang Subdural) menyebar dgn bebas hanya dibatasi oleh sawar (barrier) dari falx cerebri dan tentorium.

Vena vena otak yg melewati ruangan ini hanya memiliki sedikit vena2 otak yg melewati ruangan ini hanya memiliki sedikit penyangga oleh krn mudah cedera dan robek oleh cedera kepala.

Review Anatomi Fisiologi

Diantara arachnoid dan piamater adalah ruangan sub arachnoid. Ruangan ini melebar dan mendalam pd tempatnya dan mengalir sirkulasi CCS pd sinus sagitalis superior dan transversal, membentuk tonjolan villus yg bertindak sbg lintas CCS utk mengalir ke dalam system vena.

Piamater

Piamater adalah membran lunak sekali melekat langsung pada otak, yang banyak disuplai oleh pembuluh darah halus.

Klasifikasi
Berdasarkan Patofisiologinya 1. Komosio serebri
Bentuk ringan dari cedera otak menyebar, tdk ada jaringan otak yg rusak tetapi hanya kehilangan fungsi otak sesaat yang dapat pulih kembali dengan/tanpa kehilangan kesadaran
pingsan < 10 menit atau amnesia pasca trauma Disorientasi, bingung Nyeri kepala Tak mampu berkonsentrasi

Klasifikasi
2. Kontusio serebri
Kerusakan jar. otak dan defisit neurologik yg timbul setara dgn kerusakan otak tsb, minimal pingsan > 10 mt dan atau lesi neurologik yg jelas Perdarahan Sub dural Perdarahan antara duramater dan arakhnoid (perdarahan vena)

Akut

Cedera serebrum dan batang otak

Nyeri Kepala Ngtuk Bingung, Gelisah Respon lambat Reaksi pupil lambat

Klasifikasi
Sub Akut
Perkembangan Cedera 7 10 hari
Kompresi Gangguan kesadaran

Kronis
Luka ringan perdarahan memasuki ruang sub dural menumpuk selama beberapa minggu di sekitar membran vaskuler meluas pelan-pelan berbulan-bulan

Klasifikasi
Perdarahan Epidural
Perdarahan antara tubula interna dan durameter terutama pada frontal dan temporal akibat pecahnya pembuluh darah meningen (arteri) Tanda / Gejala - Epidural temporal
Kesadaran menurun Anisokor Hemiparese kontra lateral Gejala tidak khas Kesadaran menurun

- Epidural frontal dan parietal (atas)

Hematoma Epidural

Hematoma Sub dural

Perdarahan Intra serebral

Penumpukan darah pada jaringan otak

3. Laserasi otak
Kerusakan otak yg luas dan jaringan otak robek yg umumnya disertai fraktur tengkorak terbuka.

Berdasarkan Jenis Perlukaannya :

Terbuka : Adanya laserasi kulit Tertutup : Gegar ringan dengan edema serebral

Berdasarkan mekanisme cedera Cedera percepatan (akselerasi) Benda yang bergerak membentur kepala yang diam Cedera perlambat (deselerasi) Kepala membentur benda yang diam

Berdasarkan Jenis Kerusakannya :

Kup : Benturan thd objek yg mengakibatkan kerusakan relatif dekat dgn daerah yg terbentur Kontra kup : kerusak terjadi berlawanan dengan daerah yang terbentur

Berdasarkan Waktu Kejadian :

Cedera Primer
Terjadi waktu benturan Memar permukaan otak Laserasi subtansia alba Robekan Perdarahan

Berdasarkan Waktu Kejadian :

Cedera Skunder

Kemampuan autoregulasi / tidak ada pada daerah cedera (Hipoksia, Hiperkarbia, Hipotensi)

Hiperemia Permeabilitas kapiler Vasodilatasi

TIK

Berdasarkan Luasnya Kerusakan :

Cedera Fokal = kerusakan lokal

Perluasan masa lesi Pergeseran otak / hernia

Kontusio serebral Hematoma serebral Kerusakan otak skuder

Berdasarkan Luasnya Kerusakan :

Cedera Menyebar :dgn 4 bentuk

Cedera akson menyebar Kerusakan otak hipoksia Hematoma otak menyebar Hemoragi kecil multiple

KOMA

Berdasarkan berat-ringannya tingkat kesadaran :

Cedera Kepala Berat (GCS : 3-8) Cedera Kepala Sedang (GCS : 9-12) Cedera Kepala Ringan (GCS : 13-15) Perdarahan Intrakranial dgn GCS CKR/CKS dianggap sbg CKB

Cedera Kepala Ringan

GCS 13 15 Kehilang kesadaran < 30 menit Tidak ada fraktur tengkorak Tidak ada kontosio serebral Mengeluh nyeri kepala / pusing Adanya laserasi / abrasi / hematoma

Cedera Kepala Sedang

GCS 9 - 12 Kehilangan kesadaran / anemsia > 30 menit, < 24 jam Dapat mnegalami fraktur tengkorak Muntah, kejang

Cedera Kepala Berat

GCS 3 - 8 Kehilangan keasadaran / anemsia > 24 jam Kontosio serebral Laserasi Hematoma intra kranial Cedera kepala penetrasi, fraktur tengkorak

Patofisiologi
Otak perlu 25% glukosa tubuh
Glukosa darah < 70 mg% disfungsi otak Glukosa darah < 20 mg% koma

Cerebral Blood Flow 60-70 ml/mt/100gr

Kebutuhan sirkulasi otak = 20 % COP COP CBF disfungsi otak

PO2 (hipoksia) vasodilatasi PO2 (Alkalosis) vasokonstriksi

CONTUSIO
Robekan pembuluh kapiler Pengeluaran cairan traumatik (protein, eksudat, albumin, cairan interstitial)

Edema
- TIK - Kompresi batang otak - Hipoksia - Kompresi jaring otak - Herniasi - Glukosa

Met. anaerobe
Asam laktad

Nekrosis jaringan otak

Patofisiologi
Berdasarkan waktu dan berat ringannya cedera Proses primer : Kerusakan otak tahap pertama / awal yg diakibatkan o/ benturan / proses mekanis yg membentur kepala. Derajat kerusakan tergantung pd kekuatannya, benturan dan arahnya, kondisi kepala yg bergerak / diam, percepatan dan perlambatan gerak kepala. Proses primer mengakibatkan fraktur tengkorak, perdarahan segera dlm rongga tengkorak / otak, robekan dan regangan serabut saraf dan kematian langsung neuron pd daerah yg terkena.

Patofisiologi
Proses sekunder :
Merupakan tahap lanjutan dari kerusakan otak primer dan timbul krn kerusakan primer membuka jalan utk kerusakan berantai krn berubahnya struktur anatomi maupun fungsional dari otak misalnya meluasnya perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berlanjut, iskemia / global otak, kejang, hipertermia. Kerusakan primer juga menyebabkan perubahan sistemik seperti hipertensi atau hipotensi sistemik. Jika klien masih hidup pada benturan pertama, proses sekunder yg dpt menyebabkan kematian pada saat berikutnya.

Patofisiologi
Proses terjadinya trauma otak sekunder melalui beberapa proses : 1. Kerusakan otak berlanjut (Progressive Injury) Yaitu terjadi kerusakan berlanjut yang progresif pada daerah otak yang rusak dan sekitarnya 2. Cedera otak sekunder berlanjut (Delayed Secondary Brain Injury)
Penyebab : Hematoma PTIK secara berangsur angsur Perfusi jar otak hipoksia / hipoksemia otak nekrosis

Dampak Cedera Kepala

Sistem Pernafasan

Vasokonstriksi paru
Hipertensi paru Edema paru Hiperkapnea Bronkokonstriksi Cheyne Stokes

Dampak Cedera Kepala

Sistem Kardiovaskuler Perubahan saraf otonom Kontraktilitas Jantung

Tek atrium kiri Kardiak output Edema paru

Dampak Cedera Kepala

Sistem Gastro intestinal Rangsangan thalamus dan hipotalamus Pengeluaran katekolamin

Hiperasidum (HCl )

Iritasi Lambung

Dampak Cedera Kepala

Sistem Urinaria Rangsangan thalamus dan hipotalamus Hipofise anterior dan posterior

ADH + ACTH Retensi Na+ Produksi Urin <<

Tanda dan Gejala

Umum Nyeri kepala Mual, muntah Hematoma Kesadaran menurun Pingsan Fraktur basis tengkorak Batle sign (warna biru /ekimosis di belakang telinga di atas os mastoid) Hemotimpanum (perdarahan di daerah membran timpani) Periorbital ekimosis (kelopak mata berwarna hitam tanpa truma langsung) Rhinorrhoe (likor keluar dari hidung) Otorhoe Ilikuor keluar dari telinga)

Pemeriksaan Diagnostik a. Angiografi b. CT Scan c. X-Ray Tengkorak d. EEG e. GDA f. Elektrolit.

Penatalaksanaan
Klien dalam keadaan sadar (GCS : 15) 1. CK Simpleks (Simple Head Injury)
Tanpa gnguan kesadaran, tanpa amnesia perawatan luka, radiologi hanya atas indikasi. observasi kesadaran. Kesadaran terganggu sesaat diperiksa sudah sadar kembali, foto kepala penatalaksanaan selanjutnya seperti cedera kepala simpleks.

Klien dengan kesadaran menurun a. CKR / Minor Head Injury (GCS : 13-15) Kesadaran disoriented atau not obey command tanpa disertai defisit fokal serebral.
pemeriksaan fisik perawatan luka, foto kepala. CT Scan kepala dilakukan jika dicurigai adanya hematoma intrakranial, misalnya ada riwayat interval lusid, kesadaran semakin menurun atau timbul lateralisasi observasi kesadaran, pupil, gejala fokal serebral di samping tanda tanda vital

Klien dengan kesadaran menurun

Cedera Kepala Sedang (GCS : 9-12)

Ggn kardiopulmoner, urutan tindakannya sbb: Periksa dan atasi ggn jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Periksa kesadaran, pupil, tanda fokal serebral dan cedera organ lain. Foto kepala dan bila perlu bagian tubuh lain CT Scan bila dicurigai adanya hematoma intrakranial.

Cedera Kepala Berat (GCS : 3-8)

disertai oleh cedera multipel, disertai kelainan sistemik. Urutan tindakan menurut prioritas adalah : 1. Resusitasi Jantung Paru (ABC) 2. Pemeriksaan fisik : 3. Setelah resusitasi ABC, pemeriksaan fisik kesadaran, pupil, defisit fokal dan cedera ekstrakranial. Hasil pemeriksaan adalah sebagai dasar follow up, penurunan dari salah satu komponen di atas bisa diartikan timbulnya kerusakan sekunder dan harus dicari penyebabnya dan diatasi. 4. Pemr Radiologi rontgen kepala, leher dan CT Scan. 5. Pemeriksaan TIK meningkat.

Posisi tidur
bagian kepala ditinggikan 20-30 dengan dada dan kepala pada satu bidang. Jangan fleksi atau latero fleksi, supaya vena leher tidak terjepit sehingga drainage vena otak menjadi lancar.

Nutrisi
Pada Cedera Kepala Berat terjadi hipermetabolisme 2 - 2 kali pd keadaan normal. Setelah 3-4 hari dengan cairan parenteral, pemberian cairan nutrisi per oral melaui pipa Nasogastrik bisa dimulai sebanyak 2000-3000 Kal / hari.

Keseimbangan cairan dan elektrolit Pada saat awal pemasukan cairan dikurangi untuk mencegah bertambah edema serebri dengan jumlah cairan 1500-2000 cc / hari diberikan secara parenteral. Sebaiknya diberikan cairan koloid seperti NaCl 0,9 %, Ringer Laktat. Jangan diberikan cairan yang mengandung glukosa karena akan menambah edema otak.

Komplikasi
a. b. c. d. e. Meningitis Encephalitis Epilepsi Hidrosefalus Cephalgia Post Trauma.

Asuhan Keperawatan
CEDERA KEPALA

Pengkajian
Aktivitas / Istirahat S: Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan O: Perubahan keasadaran, lethargi Hemiarese, quadriseplegia Ataksia, cara berjalan tidak tegap Masalah keseimbangan Cedera ortopedi Kehilangan tonus otot

Peredaran Darah
DO: tekanan denyut nadi disritmia). darah tinggi/hypertensi, (brachialis, tachycardi,

Integritas Ego
DS : cemas DO : tampak bingung, mudah tersinggung

Eliminasi
DS : verbal tidak dapat menahan buang air kecil dan buang air besar. DO : incontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi.

Makanan / Cairan
DS : mual DO : muntah yang memancar / proyektif, masalah kesukaran menelan (batuk, air liur yang berlebihan, sukar makan).

Persyarafan
DS : pusing, kejang, adanya kehilangan kesadaran, masalah penglihatan, bunyi berdengung ditelinga. DO : kesadaran menurun, koma, perubahan status mental (perubahan orientasi, respon, pemecahan masalah), perubahan penglihatan (respon terhadap cahaya, simetris/tidak), kehilangan sensitivitas (bau, rasa, dengar), wajah tidak simetris, tidak ada repleks tendon, hemiparise, adanya perdarahan mata, hidung, kejang.

Kenyamanan / Nyeri
DS : nyeri kepala yang bervariasi tekanan dan lokasinya. DO: respon menarik diri terhadap rangsangan, wajah mengerut, kelelahan, merintih.

Pernafasan
DO : perubahan pola napas (periode apnoe dengan perubahan hyerventilasi), wheezing, stridor dan ronchi.

 Keamanan DS : ada riwayat kecelakaan. DO : terdapat trauma/fraktur/dislokasi, perubahan penglihatan, kulit (kepala/wajah mengalami luka, abrasi, warna), keluar darah dari telinga dan hidung. Konsep Diri DS : adanya perubahan tingkah laku. DO : kecemasan, berdebar-debar, bingung, delirium, interaksi sosial. Interaksi Sosial DO : afasis/disartria (gangguan mengartikan pembicaraan orang lain).

Diagnosa Keperawatan
1. Risiko atau aktual tidak efektifnya jalan napas berhubungan dengan : - Gangguan / kerusakan pusat pernapasan di medulla oblongata. - Adanya obstruksi trakeobronkial.

2.Potensial terjadinya peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan :

Adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan darah di dalam otak. - Kelainan sirkulasi seroborbital. - Vasodilatasi pembuluh darah otak akibat asidosis metabolik.

3.Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

bd. penurunan produksi hormon (ADH) akibat hipotalamus. anti diuretik terinfeksinya

4.Aktual atau potensial terjadinya gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan bd : Berkurangnya kemampuan menerima nutrisi akibat menurunnya kesadaran. Melemahnya otot-otot yang digunakan untuk mengunyah dan menelan. Hipermetabolik. Perubahan kemampuan untuk mencerna makanan. Immobilisasi, aturan therafy untuk tirah baring.

5.Perubahan mobilitas fisik bd :

- Menurunnya kekuatan/kemampuan motorik.

6. Gangguan persepsi sensori bd. :

- Menurunnya tingkat kesadaran (defisit neurologis) - Penurunan daya penangkapan sensoris.

7. Risiko terjadinya infeksi bd :

- Masuknya kuman melalui jaringan atau kontinuitas yang rusak. - Kekurangan nutrisi.

8.Perubahan persepsi sensori bd. trauma atau deficit neurologis.

9.Gangguan rasa nyaman (pada klien yg tingkat kesadarannya sudah pulih, GCS = 15 ) nyeri kepala, pusing dan vertigo disebabkan karena kerusakan jaringan otak dan perdarahan otak/PTIK

10. Gangguan rasa aman, cemas dari keluarga bd. ketidakpastian thd pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi krisis.

Rencana Keperawatan
Dx. 1 : Risiko atau aktual tidak efektifnya jalan napas bd. gangguan/kerusakan pusat pernapasan di medula oblongata. Tujuan : jalan efektif. Kriteria hasil
Pola napas dalam batas normal; frekuensi 14 20 x/menit dan iramanya teratur, tidak ada stridor, ronchi dan wheezing, gerakan dada simetris tidak ada retraksi, Nilai AGD normal, Ph 7,35 - 7,45, PaO2 80 - 100 mmHg, PaCO2 35 - 45 mmHg.

Intervensi; Kaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama dan bunyi napas.

Rasional : perubahan dpt menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan luasnya keterlibatan otak.

Atur posisi klien dgn posisi semi fowler (15o 45o).

Rasional : utk memudahkan ekspansi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas.

Lakukan penghisapan lendir dgn hati2 slm 10-15 dt. Catat sifat, warna dan bau sekret. Lakukan bila tdk ada retak pd tulang basal dan robekan dural.
Rasional : Penghisapan biasanya dibutuhkan jika klien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat memberikan jalan napasnya sendiri.

 Anjurkan klien latihan napas dalam apabila sudah sadar.

Rasional : Mencegah / menurunkan atelektasis

Lakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian therafy.

Rasional : untuk mencegah terjadinya komplikasi

 Dx. Risiko terjadinya PTIK bd. adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan darah di dalam otak.
Tujuan; PTIK tidak terjadi. Kriteria hasil; Tidak ada tanda-tanda PTIK seperti tekanan darah meningkat, pupil melebar, kesadaran tambah buruk, nilai GCS<15.

 Intervensi; a) Kaji status status neurologis yg bd tanda-tanda TIK; terutama GCS.

Rasional : mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dlm menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.

b) Monitor tanda-tanda vital setiap jam sampai keadaan klien stabil.

Rasional : normalnya autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yg konstan pd sat ada fluktuasi tekanan darah sistemik.

c) Naikkan kepala dengan sudut 15o-45o tanpa bantal dan posisi netral.
Rasional : meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga akan mengurangi kongesti dan edema.

 Intervensi; d) Monitor asupan setiap delapan jam sekali.

Rasional : pembatasan cairan mungkin diperlukan untuk menurunkan edema serebral.

e) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan anti edema seperti manitol, gliserol dan lasix.
Rasional : dapat digunakan pada fase akut untuk menurunkan air dari sel otak, menurunkan edema otak dan TIK.

f) Berikan oksigen sesuai program terapy.

Rasional : menurunkan hipoksemia yang dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK.

Dx. : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit bd. penurunan produksi (ADH)
Tujuan; cairan elektrolit tubuh seimbang. Kriteria hasil; asupan dan pengeluaran seimbang yaitu asupan cairan selama 24 jam 1-2 ltr dan pengeluaran urine 1-2 cc/kgBB/jam, turgor kulit lain, nilai elektrolit tubuh dalam batas normal.

 Intervensi; a) Monitor asupan tiap delapan jam sekali dan timbang berat badan setiap hari bila dapat dilakukan.
Rasional : indikator langsung dari hidresi/perfusi organ dan fungsi, memberikan pedoman untuk penggantian cairan.

b)Berikan cairan setiap hari tidak boleh > 2000 cc.

Rasional : mempertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan elektrolit.

c) Pasang dawer cateter dan monitor warna, bau dan aliran urine.
Rasional : u/ memudahkan pengukuran pengeluaran.

 Intervensi; d) Kolaborasi dgn tim medis dlm pemberian lasix.

Rasional : dapat digunakan pada fase akut untuk menurunkan air dari sel otak, menurunkan udema otak dan TIK.

e) Kolaborasi dgn analis u/ pemeriksaan lab.

Rasional : menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi.