THALASEMIA

1. APA YANG DIMAKSUD DENGAN THALASEMIA Thalasemia adalah sekelompok heterogen gangguan genetik pada sintesis hemoglobin yang ditandai dengan tidak ada atau berkurangnya sintesis rantai globin.(robbins,2007) Thalasemia adalah penyakit darah bawaan (keturuna) yang menyebabkan seldarah merah (eritrosit) pecah/hemolisa (suryo,2005) 2. KLASIFIKASI THALASEMIA APA SAJA a.Thalassemia- (gangguan pembentukan rantai )Sindrom thalassemia- disebabkan oleh delesi pada gen globin padakromosom 16 (terdapat 2 gen globin pada tiap kromosom 16) dan nondelesiseperti gangguan mRNA pada penyambungan gen yang menyebabkan rantaimenjadi lebih panjang dari kondisi normal.Faktor delesi terhadap empat gen globin dapat dibagi menjadi empat, yaitu: 1.Delesi pada satu rantai (Silent Carrier/ -Thalassemia Trait 2)Gangguan pada satu rantai globin sedangkan tiga lokus globin yang adamasih bisa menjalankan fungsi normal sehingga tidak terlihat gejala-gejalabila ia terkena thalassemia. 2.Delesi pada dua rantai (-Thalassemia Trait 1)Pada tingkatan ini terjadi penurunan dari HbA2 dan peningkatan dari HbHdan terjadi manifestasi klinis ringan seperti anemia kronis yang ringandengan eritrosit hipokromik mikrositer dan MCV(mean corpuscular volume) 60-75 fl. 3. Delesi pada tiga rantai (HbH disease)Delesi ini disebut juga sebagai HbH disease ( 4) yang disertai anemiahipokromik mikrositer, basophylic stippling, heinz bodies, danretikulositosis. HbH terbentuk dalam jumlah banyak karena tidak terbentuknya rantai sehingga rantai tidak memiliki pasangan dankemudian membentuk tetramer dari rantai sendiri (4). Dengan banyak terbentuk HbH, maka HbH dapat mengalami presipitasi dalam eritrositsehingga dengan mudah eritrosit dapat dihancurkan. Penderita dapat tumbuhsampai dewasa dengan anemia sedang (Hb 8-10 g/dl) dan MCV(meancorpuscular volume)60-70 fl.4. Delesi pada empat rantai (Hidrops fetalis/Thalassemia major)Delesi ini dikenal juga sebagai hydrops fetalis. Biasanya terdapat banyak HbBarts (4) yang disebabkan juga karena tidak terbentuknya rantai sehinggarantai membentuk tetramer sendiri menjadi 4. Manifestasi klinis dapat berupa ikterus, hepatosplenomegali, dan janin yang sangat anemis. KadarHb hanya 6 g/dl dan pada elektroforesis Hb menunjukkan 80-90% Hb Barts,sedikit HbH, dan tidak dijumpai HbA atau HbF. Biasanya bayi yangmengalami kelainan ini akan mati beberapa jam setelah kelahirannya. b. Thalassemia- (gangguan pembentukan rantai )Thalassemia- disebabkan oleh mutasi pada gen globin pada sisi pendek kromosom 11. 1.Thalassemia o Pada thalassemia o, tidak ada mRNA yang mengkode rantai sehinggatidak dihasilkan rantai yang berfungsi dalam pembentukan HbA 2.Thalassemia +Pada thalassemia +, masih terdapat mRNA yang normal dan fungsionalnamun hanya sedikit sehingga rantai dapat dihasilkan dan HbA dapatdibentuk walaupun hanya sedikit. Sedangkan secara klinis thalassemia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu. a. Thalasemia MayorTerjadi bila kedua orang tuanya membawa gen pembawa sifat thalassemia.Gejala penyakit muncul sejak awal masa

kanak-kanak dan biasanya penderitahanya bertahan hingga umur sekitar 2 tahun. Penderita bercirikan : Lemah Pucat Perkembangan fisik tidak sesuai dengan umur Berat badan kurang Tidak dapat hidup tanpa transfusi transfusi darah seumur hidupnya. b. Thalasemia minor/traitGejala yang muncul pada penderita Thalasemia minor bersifat ringan, biasanyahanya sebagai pembawa sifat. Istilah Thalasemia trait digunakan untuk orangnormal namun dapat mewariskan gen thalassemia pada anak-anaknya:ditandaioleh splenomegali, anemia berat, bentuk homozigot.Pada anak yang besar sering dijumpai adanya: Gizi buruk Perut buncit karena pembesaran limpa dan hati yang mudah diraba Aktivitas tidak aktif karena pembesaran limpa dan hati(Hepatomegali ), Limpa yang besar ini mudah ruptur karena trauma ringansaja Gejala khas adalah: Bentuk muka mongoloid yaitu hidung pesek, tanpa pangkal hidung, jarak antara kedua mata lebar dan tulang dahi juga lebar. Keadaan kuning pucat pada kulit, jika sering ditransfusi, kulitnya menjadikelabu karena penimbunan besi 3. MANIFESTASI KLINIS DARI PENJELASAN MASING2 GEJALA THALASEMIA APA SAJA? DAN

a. Gejala awal pucat, mulanya tidak jelas. Biasanya menjadi lebih berat dalamtahun pertama kehidupan, dan pada kasus yang berat terjadi dalam beberapaminggu setelah lahir. b. Bila penyakit ini tidak ditangani dengan baik, tumbuh kembang anak akanterhambat. Penyimpangan pertumbuhan akibat anemia dan kekurangan gizimenyebabkan perawakan pendek. c. Anak tidak nafsu makan, diare, kehilangan lemak tubuh, dan dapat disertaidemam berulang kali akibat infeksi. d. Anemia lama dan berat, biasanya menyebabkan pembesaran jantung. e. Terdapat hepatosplenomegali dan Ikterus ringan mungkin ada. f. Terjadi perubahan pada tulang yang menetap, yaitu terjadinya bentuk mukamongoloid akibat sistim eritropoiesis yang hiperaktif. g. Adanya penipisan korteks tulang panjang, tangan dan kaki dapatmenimbulkan fraktur patologis. h. Kadang-kadang ditemukan epistaksis, pigmentasi kulit, koreng pada tungkai,dan batu empedu. i. Pasien menjadi peka terhadap infeksi terutama bila limpanya telah diangkatsebelum usia 5 tahun dan mudah mengalami septisemia yang dapatmengakibatkan kematian. Dapat timbul pensitopenia akibat hipersplenisme. j. Letargi, pucat, kelemahan, anoreksia, sesak nafas akibat penumpukan Fe,tebalnya tulang kranial menipisnya tulang kartilago, kulit bersisik

kehitamanakibat penumpukan Fe yang disebabkan oleh adanya transfuse darah secarakontinu. 6. CARA PENEGAKAN DIAGNOSIS DARI THALASEMIA? Bagaimana prosedur diagnosis prenatal? Pemeriksaan ibu (darah lengkap dan analisa Hb) Suami diperiksa darah lengkap dan analisa Hb Suami istri diperiksa DNAnya (menentukan jenis kelainan gen globin) DNA ari-ari janin 10-12 minggu

Salah satu gen globin diteruskan

Kedua belah gen globin penghentian kehamilan?

Anamnesis Anemia sejak bayi (biasanya usia 6 bulan), Pertumbuhan kurang, perut buncit, aktifitas fisik kurang Riwayat keluarga ada yang sakit yang sama Pemeriksaan Fisik keadaan umum : pasien tampak pucat, bentuk muka mongoloid (facies Cooley) atau deformitas tulang diakibatkan peningkatan eritropoesis dalam sumsum tulang,

mata dapat ditemukan ikterus, hepatosplenomegali yang menyebabkan perut membesar.

 Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan hematologi rutin 1. Morfologi eritrosit (gambaran darah tepi) eritrosit hipokromik mikrositik, sel target, normoblas (eritrosit berinti), polikromasia, bashopilic stipling, Heinz bodies pada -thalassemia. 2. Kadar Hb pada thalasemia mayor 3-9 g/dl, thalasemia intermedia 7-10 g/dl b. Elektroforesis Hb 1. HbF meningkat : 10-98% 2. HbA bisa ada pada +, bisa tidak ada pada o 3. HbA2 sangat bervariasi, bisa rendah, normal, atau meningkat c. Pemeriksaan sumsum tulang Eritropoesis inefektif menyebabkan hiperplasia eritroid yang ditandai dengan peningkatan cadangan Fe. d. Uji fragilitas osmotik (darah + larutan salin terbuffer) Pada darah normal 96% eritrosit akan terlisis, sedangkan pada thalasemia eritrosit tidak terlisis e. Pengukuran beban besi Pengukuran feritin serum dan feritin plasma sebelum dilakukan transfusi f. Pemeriksaan pedigree untuk mengetahui apakah orang tua atau saudara pasien merupakan trait

g. Pemeriksaan molekuler 1. Analisis DNA (Southern blot) 2. Deteksi direct gen mutan 3. Deteksi mutasi dengan probe oligonukleotida sintetik 4. ARMS (mengamplifikasi segmen target mutan) 5. Analisis globin chain synthesis dalam retikulosit akan dijumpai sintesis rantai beta menurun dengan rasio / meningkat. h. pemeriksaan lain a. X Foto Cranium : hair on end kortek menipis b. X Foto Tulang : perluasan sumsum tulang c. fragilitas eritrosit menurun d. biologi molekuler 7. METABOLISME ERITROPOIESIS? 8. CARA MENYNGKIRKAN DD BAGAIMANA? DIBIKIN KOLOM YA (DITAMBAH LEUKEMIA) 9. ALGORITMA PADA PASIEN T? 10. INDIKASI RAWAT INAP? DAN INDIKASI MEMULANGKAN PASIEN? 11. KOMPLIKASINYA ADALAH? Komplikasi hematologik : hipersplenisme

Komplikasi jantung : gagal jantung,perikarditis,aritmia Kompl.GIT dan pankreas : pembentukan batu empedu, sirosis hati,penurunan sintesa protein,hepatitis serum,DM Kompl.ginjal: nefritis interstitial,pembesaran ginjal,hiponatremia. Kompl.endokrin : maturasi seksual terhambat,steril, tubuh pendek,kemungkinan hipotiroidisme, hipoparatiroidisme. Kompl.kulit : hiperpigmentasi kerna hemosiderosis,ulkus di tungkai,folikulitis. Kompl.lain :komplikasi paru (trombosis vena paru),neuromiopati, komplikasi psikologis. YANG

12. PENATALAKSANAANNYA APA? JENIS TRANSFUSI DIBUTUHKAN? Tatalaksana rawat inap Transfusi PRC (Hb dipertahankam >/= 10 g%) Cegah hemosiderosis Iron chelating agent: desferroxamine 20-30 mg/kgBB Splenektomi Pemantauan : KU, reaksi transfusi, kadar Hb

Pemberian transfusi darah berkala memperpanjang dan memperbaiki kualitashidup penderita talasemia. Anemia kronis menyebabkan remodelling pembuluh darah. Tetapi pemberian transfusi darah berulang dalam waktu lama jugamenyebabkan penimbunan zat besi (hemosiderosis) pada organ tubuh seperti jantung,ginjal, hati, otak, dan paru. Komplikasi yang paling berbahaya adalah kardiomiopatiyang dapat mengakibatkan kematian. Jumlah zat besi plasma darah dinilai denganpemeriksaan feritin. Nilai normal feritin adalah 10-300 ng/mL. Hemosiderosisdikendalikan dengan pemberian terapi pengikat / kelasi besi yaitu deferoksamin setiapkali transfusi darah. Deferoksamin diberikan bila kadar feritin > 1000 ng/ml. Jalurpemberiannya intravena, subkutan, atau peroral. Efek samping pemberian intravenadan subkutan adalah nyeri lokal dan infeksi. Toksisitas timbul pada pemberian dosismelebihi 50 mg/kg berupa ketulian sensorineural, kelainan retina, dan gangguanpertumbuhan tinggi badan 13. PROGNOSISNYA PADA PASIEN T? PADA PASIEN INI KENAPA AD MALAM? 14. PERLU KONSULTASI KE KLINIK GENETIK TIDAK? EDUKASI PADA ORANG TUA BAGAIMANA? 15. EPIDEMIOLOGI T ITU BAGAIMANA? 16. FAKTOR PRESISPOSISI TERJADINYA T? 17. HUBUNGAN KENAPA TROMBOSITNYA NAIK? 18. PP YANG DIUSULKAN DAN GOLD STANDARTNYA APA? 19. PENCEGAHAN THALASEMIA ADALAH? 20. DIET PADA PASIEN THALASEMIA ADALAH?