Anda di halaman 1dari 12

FORMAT PENGKAJIAN DATA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal Praktek : : :

1. PENGKAJIAN Hari/Tanggal Jam Oleh Sumber Data : : : :

A. IDENTITAS 1. Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan : : : : : : :

Suku/Kebangsaan : Tgl. Masuk RS Diagnosa Medis No. CM Alamat : : : :

2. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin : : :

Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Hub. Dgn Pasien Keadaan Umum Kesadaran Alergi

: : : : : ( )sakit sedang ( )sakit berat

: ( )sakit ringan : : ( ) tidak

( )ya, sebutkan...

Berat Badan Tanda-Tanda Vital

:.......kg : Suhu......C

Tinggi Badan : ..........cm Nadi ..........x/menit TD ..........mmHg

Respirasi.........x/menit Pengukuran Antropometri :

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Kesehatan Pasien a. Riwayat Kesehatan Sekarang Keluhan Utama

Lama Keluhan

Faktor Pencetus

Sifat Serangan ( ) Bertahap

( ) Mendadak Faktor yang memperberat

Pengobatan yang telah diperoleh

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Penyakit yang pernah dialami :

a. Kanak kanak

b. Kecelakaan

c. Pernah dirawat

d. Operasi

Alergi Kebiasaan

: merokok/kopi/alkohol/lain-lain

Obat-obatan

2. Riwayat Kelahiran Usia kehamilan Persalinan : : mg spontan BB lahir : SC gram Forcep VE

Menangis Jaundice Lain-lain Ante Natal Care

: : : :

ya ya

tidak, nilai apgar : tidak

3. Riwayat Imunisasi ( ditanyakan jika pasien usianya i bawah 2 tahun) Hepatitis B : Polio DPT BCG Campak Lain-lain : : : : : I I I I II II II II II III III III

4. Riwayat Pertumbuhan Pemeriksaan Antopometri (BB, TB,LK )

Penghitungan Z score : dg indikator (BB/U, TB/U, BB/TB) BB/U :

TB/U

BB/TB

Hasil dari intepretasi data berdasarkan Growth Chart (Growth Chart terlmpir)

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

GENOGRAM

C. PENGKAJIAN PERSISTEM 1. PERNAPASAN Spontan : ( ) ya ( ) tidak ( ) lelah ( ) cemas

Ekspresi wajah : ( ) tegang R.R :

x/menit ( )teratur

( ) tidak teratur

Nilai apgar : ............. Sesak : ( ) ya

Umur Kehamilan : ...........mg ( ) tidak ( ) retraksi

Suara nafas tambahan ( ) wheezing ( ) batuk ( ) ronkhi ( ) rales

( )lendir, konsistensi

Penggunaan otot bantu pernapasan ( ) ya ( ) tidak Warna kulit ............................,adakah sianosis : ( ) ya Oksigen :..........1/menit, Sa. O2........ % Metode : ( ) nasal ( ) head box ( ) lain-lain Alat bantu nafas : ( ) ETT ( )Vantilator ( ) tidak

Hasil analisa gas darah : ( ) Asidosis respiratorik ( )Alkalosis resiratorik Lain-lain : .................................................... ( ) Asidosis metabolik ( ) Alkalosis metabolik

Masalah Keperawatan : ...................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

2. KARDIOVASKULER Bunyi jantung : ( ) normal ( ) tidak normal ( ) takikardi TD :........... mmHg Pengisian kembali kapiler......detik Denyut arteri femoralis: -Kanan : ( ) kuat ( ) lemah ( ) bradikardi Nadi : x/menit

-Kiri

: ( ) kuat

( ) lemah ( ) ya,........cc ( ) dingin ( ) lemah ( ) sianosis ( ) pucat

Perdarahan : ( ) tidak Ekstremitas : ( ) hangat ( ) edema Pemasangan infus : ( ) sentral Perifer

( ) long line : Intravena Intraarteri : ( ) ya : ( ) ya ( ) tidak ( ) tidak

Jenis cairan Jumlah tetesan

:.................... :................................

Hasil Laboratorium : ( ) anemia ( ) Leukositosis ( )Trombositopenia ( )Hipoproteinemia

Lain-lain :...................

3. GASTROINTESTINAL DAN NUTRISI History (riwayat) Pola Nutrisi Puasa Jenis cairan lain Cara Minum : ( ) oral ( )NGT/OGT/Gastrostomi : ( ) ya : ( ) ASI ( ) tidak ( )susu formula ( )lain-

Jumlah Minum : .............cc/hari Jumlah diit RS : ( )habis ( )1/2 porsi ( )3/4 porsi ( )tidak habis, alasan Frekwensi Makan Jenis makanan (diit) Cara makan : : : ( ) disuapi ( ) makan sendiri

Makanan yang disukai : Makanan pantangan ALergi makanan Nafsu makan : : : ( ) baik

( ) kurang , alasan Masalah pencernaan : ( ) mual ( ) muntah ( ) kesulitan menelan ( ) sariawan Keluhan nyeri perut :( ) ya ( ) tidak

Riwayat Operasi / trauma gastrointestinal : Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri / Tergantung / dg bantuan Pemeriksaan fisik BB lahir :..............gram (jika usia di bawah 2 tahun) BB saat ini :............. kg Berat badan / tinggi badan : BB dalam 1 bln terakhir: ( ) menetap ( ) meningkat :......kg, alasan ( ) menurun : .......kg, alasan Mukosa mulut : ( ) lembab ( ) kotor Kelainan kongenital ( ) kering ( )sariawan ( ) Palato schizis

: ( ) Labio schizis

( ) Labio Palato schizis Lidah : ( ) lembab ( ) kering ( ) kotor

Palpasi Abdomen : ( ) supel Observasi : ( ) inflamasi ( ) rash Turgor Bising usus NGT ` : ( ) elastis : .........x/menit : ( ) Ya

( ) kembung ( ) tegang ( ) lesi ( ) lain-lain.... ( ) tidak elastis

( ) tidak

( ) residu......ml, warna.......

Hasil Laboratorium : ( ) Hipoproteinemia ( ) Hipoalbuminemia

( ) asidosis metabolik ( ) alkalosis metabolik ( ) hipokalemia ( )hipoglikemia Lain-lain.......... ( ) hipokalsemia

4. NEUROSENSORI DAN MUSKULOSKELETAL Tingkat Kesadaran : Pediatric coma scale Nyeri kepala : ( ) tidak ( ) tidak ( ) kurang kuat ( ) melengking

: ( ) ya

Respon terhadap nyeri: ( ) ya Tangisan : ( ) merintih ( ) kuat Kepala :

( ) cephal hematoma

( ) caput succadeneum

( ) hidrosealus, lingka kepala.......cm ( ) an-encephal Ubun- ubun Pupil Sistem motorik Kekuatan motorik Kekuatan otot Tonus otot Reflek Gerakan Postur tubuh Kejang Lain-lain :............. : ( ) meningkat : ( ) meningkat : ( ) aktif ( ) melemah ( ) melemah ( ) lemah ( ) paralise ( ) sakit kepala : ( ) datar : ( ) isokor ( ) cekung ( ) vertigo ( ) cembung

( ) anisokor ( ) tidak ada

: ( ) simetris ( )asimetris ( )gerakan tidak teratur/tremor : ( ) tidak :................. ( ) ada. Subtle/tonik klonik

5. INTEGUMEN Warna kulit : ( ) kemerahan Suhu Turgor : ( ) panas : ( ) elastis ( ) pucat ( )hangat ( ) ikterus ( )dingin

( ) tidak elastis ( ) kotor ( ) kering ( ) pustula ( )lesi ( ) rash ( ) ptechiae ( ) nekrosis

Kebersihan : ( ) bersih Integritas : ( ) utuh ( ) bullae ( ) plebitis ( )dekubitus Kepala Mata : ( ) bersih : sekret

( ) kotor ( ) ya

( ) bau ( )tidak

Abdomen

: ( ) kolostomi ( ) gastrostomi

( )ileustomi ( ) luka operasi ( ) tidak ada ( ) basah ( ) pus ( ) bau

Tali pusat

: ( ) ada

Puntung umbilikal : ( ) kering ( ) kemerahan Lain-lain :....................

6. REPRODUKSI Perempuan Vagina : ( ) bersih ( ) kotor ( ) tidak ( ) tidak

Menstruasi : ( ) ya Pemasangan kateter : ( ) ya Lain-lain: ............. Laki-laki Preputium : ( ) bersih Hipospadia : ( ) ya Scrotum

( ) kotor ( ) tidak

:testis ( ) ada ( ) tidak ada

Lain-lain:............

D. PENGKAJIAN ASPEK FISIK-BIOLOGIS Pola Eliminasi a. Eiminasi Bowel Frekuensi :.......... Waktu : pagi / siang / sore / malam Warna :.......................... Darah :..............Konsistensi Gangguan eliminasi bowel : () konstipasi () Diare () Inkontinensia Bowel Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / dg bantuan. b. Eliminasi Bladder Frekuensi : Warna :.................. Ggn. Eliminasi Bladder : Darah :............ ( ) Nyeri saat BAK ( ) Burning sensation Penggunaan pencahar :.....

( )Bladder terasa penuh setelah BAK ( ) Inkontinensia Bladder Riwayat dahulu : ( ) penyakit ginjal ( ) batu ginjal ( ) injury/ trauma Penggunaan kateter : ya/ tidak Kebutuhan Pemenuha ADL Bladder : Mandiri / Tergantung / Dengan Bantuan Pola Aktivitas dan latihan Pekerjaan Olah raga rutin Alat bantu :.......... :.......... : ( ) walker ( ) krek ( )kursi roda ( ) tongkat Terapi :( ) traksi, di....... ( ) gips, di...... Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif Kemampuan Ambulasi Pola Tidur dan istirahat Lama tidur :................. Tidur siang : ya / tidak : Mandiri / tergantung / dengan bantuan Frekuensi :

Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak Alasan :.............. Kesulitan tidur : ( ) menjelang tidur

( ) mudah sering terbangun () merasa tidak segar saat bangun Pola Kebersihan Diri Sebelum sakit

Sesudah sakit

1. Aspek Lingkunagn Fisik

Dukungan Keluarga Terhadap Klien .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .................................