Skenario 1 Blok Elektif

Kelompok A2

 Identitas
Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku bangsa Alamat :Ny Ana :37 tahun :Wanita :Islam :Jawa/ Indonesia :Medokan ayu 34 A surabaya

Anamnesa
Keluhan Utama : Sakit Kepala

RPS
Sakit kepala separo sebelah kiri dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Nyeri berdenyut selama 45 menit, sebelum nyeri penderita mengeluh penglihatan terganggu ( seperti melihat kilatan sinar), mual dan muntah dan gringgingan wajah separoh. Kejadian dialami hampir tiap bulan sekali dan sembuh tanpa obat setelah 2 hari.

 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Pasien mempunyai DM(5 thn), namu tidak pernah rutin kontrol maupun minum obat Riwayat stroke, HT, penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat stroke, DM, HT, penyakit jantung disangkal

Riwayat sosial
Aktivitas sehari2 sebagai pelayan toko Makan goreng-gorengan yang dibeli diluar Merokok (-), kopi (+), alkohol (-), coklat (+)

Pemeriksaan fisik status generalis :

Tensi :170/100 mmhg Nadi :78x/menit Suhu :36,4C Pernafasaan:20x/menit

 Status generalis lain : dbn Status neurologis

GCS : 4-5-6 Meningeal sign : Kaku kuduk +, Kernig -, Brudzinki I dan II N. Cranialis : PBI diameter 3 mm/3 mm, RC +/+ N. Cranialis lain : dbn Motorik : 555/555 555/555 Sensorik : dbn Reflek fisiologi : BPR : +2/+2 TPR : +2/+2

KPR APR

: +2/+2 : +2/+2

Reflek patologi Lengan : H/T -/Tungkai : Babinski -/Columna vetrebalis Sistem Otonom Lain-lain : dbn : BAB/BAK dbn : dbn

Keyword
1. 2.
-

Wanita, 37 tahun, pelayan toko Sakit kepala

Hebat, nyeri berdenyut Separo sebelah kiri Sehari yang lalu Selama 45 menit Tiap bulan sekali Sembuh tanpa obat setelah 2 hari

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Penglihatan seperti melihat sinar Gringgingen wajah sebelah kiri Riwayat DM, tidak rutin minum obat Kaku kuduk + Mengkonsumsi kopi, cokelat dan gorengan Tensi 170/100 Mual

Rumusan masalah & Hipotesis

1. Bagaimana interprestasi dan makna pemeriksaan meningeal sign (kaku kuduk +)? 2. Mengapa pasien mengalami sakit kepala separo sebelah kiri? 3. Apakah ada hubungan makanan yang dikonsumsi dengan gejala yang dialami?
1. Interpretasi: terdapat tahanan saat fleksi kepala sehingga tak dapat menyentuh dada. Makna: terdapat iritasi pada meningen. 2. Karena adanya dilatasi PD kranialisyang diinervasi N. V aktivasi perivaskular trigeminal sensory nerve fiber pelepasan CGRP & P dilatasi PD, pelepasan mediator inflamasi dan transmisi nosiseptive 3. Karena cokelat memiliki feniletiolamin Gorengan :

Rumusan masalah & Hipotesis

4. Bagaimana hubungan keluhan antara penglihatan terganggu dengan nyeri? 5. Bagaimana hubungan Riwayat sosial dengan keluhan pada pasien? 6. Bagaimana hubungan kaku kuduk dengan penyakit yang diderita?
4. 5. Apabila aktivitas dan tingkat stress bertambah, maka keluhan akan semakin memburuk 6. Kaku kuduk terjadi oleh karena: -kortikal spreading : depresi kortikal meningkatkan tek.midle artery meningeal NO meningkat vasodilatasi sel2 dapoat dengan mudah masuk terjadi inflamasi

Rumusan masalah & Hipotesis

7. Mengapa keluhan pasien dirasakan hampir tiap bulan sekali dan sembuh sendiri dalam 2 hari? 8. Bagaimana penatalaksanaan dari keluhan yang dialami pasien? 9. Apa saja kemungkinan diagnosis pada pasien ini?
7. Dirasa tiap bulan sekali: kemungkinan berhubungan dengan siklus menstruasi tiap bulan. Sembuh sendiri: karena migrain akan hilang pada 2-72 jam. 8. Sebelum diterapi, harus ditegakan diagnosa terlebih dahulu. Obat analgesik membantu untuk mengurtangi keluhan sebelum adanya diagnosa. 9. Migrain, CVA, SAH, intrakranial haemorragic, cluster headache

Rumusan masalah & Hipotesis

10. Mengapa pasien mengalami gringgingen wajah separo? 11. Bagaimana hubungan antara jenis kelamin dan usia dengan keluhan? 12. Bagaimana hubungan hipertensi dan DM dengan keluhan? 10. Karena tidak tercukupinya vaskular yang cukup pada nervus. 11. Usia 20-40 tahun dan wanita merupakan yang paling sering mengalami keluhan ini. 12. DM : hiperviskositas vasodilatasi migrain

Rumusan masalah & Hipotesis

13. Bagaimana prognosis pada kasus ini? 14. Bagaimana komplikasi yang mungkin terjadi pada kasus in? 15. Mengapa pasien mengalami mual?

Alur Diagnosis

Anamnesa : Keluhan utama : sakit kepala hebat RPS : Sakit kepala separo, Penglihatan terganggu RPD : DM, stroke, HT, penyakit Jantung disangkal RPK : stroke, HT, penyakit Jantung disangkal R. Sosial : kopi, coklat, gorengan

Pemeriksaan fisik : Tensi 170/100 mmHg, Kaku kuduk,

DIAGNOSA SEMENTARA

Stroke & Migraine

PEMERIKSAAN PENUNJANG : -pemeriksaan lab. : KGD, DL, elektrolit serum dan faal ginjal -pemeriksaan radiologi : CT scan, EKG

Penatalaksanaan awal

DIAGNOSA PASTI

TERAPI

KOMPLIKASI & PROGNOSIS

PENCEGAHAN

Learning Objectif
1. SAKIT KEPALA (definisi, primersekunder, patofis, dx, ddx, pmx penunjang, tatalaksana, komplikasi, kapan merujuk, prognosis) 2. OBAT SAKIT KEPALA 3. POMR 4. RESEP TERAPI (edukasi, dll) 5. PEMBAHASAN

PROSES TERAPI

 Problem pasien : - Wanita 37 th - Sakit kepala hebat, sebelah kiri, nyeri berdenyut 45 menit 1 hari yg lalu - penglihatan terganggu - gringgingan wajah separo - mual Tujuan Terapi : Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri. Memberikan antiemetik untuk mengurangi mual. Menurunkan tekanan darah Edukasi

P-treatment
Advice
Istirahat Hindari konsumsi makanan yang memicu timbulnya keluhan Relaksasi dan latihan pernafasan (olahraga)

Terapi non farmakologi

- kompres dengan es/air dingin untuk mengurangi nyeri

Penulisan resep

dr. . Jl. Bendungan Sutami no. 1 Malang SIP.:DA/kodya/XIV/2009 jam praktek : 18.00 21.00 -----------------------------------------------------Malang, 5 Des 2011 R/ Sumatriptan 100 mg tab No.X 3 dd tab I pc______ R/ Asam mefenamat 500 mg tab No. X 3 dd tab I pc R/ Domperidone 10 mg tab No.X 3 dd tab I h ac______ R/ Propanolol Hcl 40 mg tab No. X 3 dd tab I pc Pro Umur : Ny. Ana : 37 th

Alamat : Medokan ayu 34 A Surabaya