Anda di halaman 1dari 29

Identitas Pasien

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Pekerjaan Pendidikan Alamat

: TN. S : 22 tahun : Pria : Islam : Jawa : Karyawan : SMA : Bekasi

Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 12 September2012, pukul 10.00 WIB

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke poli THT RSUD Kota Bekasi dengan keluhan Telinga kiri keluar cairan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Os merasakan telinganya keluar cairan sejak telinganya kemasukan binatang dan diambil oleh ibunya menggunakan cotton bud kemudian telinganya berdarah. Jumlah cairan banyak encer, berwarna putih, dan sedikit berbau. Keluhan dirasakan hilang timbul dan tidak disertai nyeri pada telinga. Selain itu os merasa pendengaran berkurang pada telinga kiri. Os mengaku sering mengkorek telinganya dengan cotton bud. Terkadang telinga kiri berdenging dengan suara seperti nging namun tidak terlalu keras dan hilang timbul. Os juga mengeluh pusing sejak tiga hari yang lalu,

Riwayat Penyakit Sekarang

Os menyangkal adanya keluhan pada hidung, seperti hidung tersumbat, bersin-bersin. Os menyangkal adanya keluhan pada tenggorok, seperti nyeri tenggorok, nyeri menelan, rasa dahak di tenggorok, sulit menelan, sesak napas).

Riwayat Penyakit Dahulu


Saat SD os mengaku pernah mengalami keluhan yang sama pada telinga kiri. Namun sudah diobati dan keluhan menghilang. Os mengaku sering batuk dan pilek yang berulang.

Timeline

-Keluar cairan berwarna putih, kental, dan terdapat nyeri pada telinga. Namun sudah diobati.

- Pada pagi hari Telinga pasien terdapat binatang dan diambil oleh ibunya kemudian keluar darah dan cairan bening

Keluar cairan dari telinga kiri yang sedikit berwarna putih, tidak berbau, tidak nyeri, kepala pusing

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

STATUS THT

Pemeriksaan Telinga
KANAN Normotia Normal, nyeri tarik (-) Normal, nyeri tekan (-), tidak ada benjolan (-) KANAN Lapang Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ditemukan TELINGA LUAR Bentuk telinga luar Daun telinga Retroaurikular Nyeri tekan tragus LIANG TELINGA Lapang / Sempit Warna Sekret Serumen Kelainan Lain KIRI Normotia Normal, nyeri tarik (-) Normal, nyeri tekan (-), tidak ada benjolan (-) KIRI Lapang Merah muda ada Sulit dinilai Tidak ditemukan

Pemeriksaan Telinga

KANAN Intak Putih mutiara

MEMBRAN TIMPANI Bentuk Warna

KIRI Tidak Intak Sulit dinilai

Reflek Cahaya

Pukul 5 Tidak Ada Tidak ada Perforasi Kelainan Lain

Negatif Ada Tidak ada

Pemeriksaan Telinga (BELUM DIEDIT)


KANAN Normal (6/6) Baik (-) Tidak ada lateralisasi Pasien tidak sama denganPemeriksa TELINGA Tes Berbisik Gesekan Jari Rinne Weber Scwabach KIRI Normal (2/6) Tidak Baik (+) Tidak ada lateralisasi Pasien = Pemeriksa

Kesan tes garputala

: Tuli Campuran

Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan

KANAN Tidak dilakukan (-) (-) normal normal Tes Kalori Tes Romberg Tes Fukuda Finger to finger Finger to nose

KIRI Tidak dilakukan (-) (-) normal normal

Pemeriksaan Hidung

Kanan
Simetris (-) Tidak ada Tidak ada Tidak ditemukan

Hidung
Bentuk Hidung Luar Deformitas Nyeri Tekan Dahi Pipi Krepitasi

Kiri
Simetris (-) Tidak ada Tidak ada Tidak ditemukan

Pemeriksaan Hidung
Rinoskopi Anterior
Kanan Tenang Merah muda, oedem (-) Lapang Merah muda Eutrofi, hiperemis (-) Rinoskopi Anterior Vestibulum Nasi Epidermis Cavum Nasi Mukosa Konka Inferior Kiri Tenang Merah muda, oedem (-) Lapang Merah muda Eutrofi, hiperemis (-)

Eutrofi, hiperemis (-)


Tidak terlihat Tidak terlihat Tidak ada Tidak Ada Tidak ada

Konka Media
Konka Superior Meatus Nasi Deviasi Septum Sekret Massa

Eutrofi, hiperemis (-)


Tidak terlihat Tidak terlihat Tidak ada Tidak Ada Tidak ada

Tidak ditemukan

Kelainan Lain

Tidak ditemukan

Pemeriksaan Hidung
Rinoskopi Posterior
Kanan Tidak hiperemis Tidak odem,tidak hiperemis Tidak ada Tidak ada sumbatan Tidak ada Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Rinoskopi Posterior Koana Mukosa Konka Sekret Muara Tuba Eustachii Adenoid Fossa Rosenmuler Atap Nasofaring Kiri Tidak hiperemis Tidak odem,tidak hiperemis Tidak ada Tidak ada sumbatan Tidak ada Tidak ada kelainan tidak ada kelaian

Pemeriksaan Hidung

Pemeriksaan Transiluminasi
Kanan Terang Terang Transiluminasi Sinus Frontal Sinus Maksila Kiri Terang Terang

Foto Sinus Paranasal : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN TENGGOROK

Pemeriksaan Gigi dan Mulut


8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8

Trismus Gigi goyang Oral hygiene Caries

: (-) : Tidak ada : kurang : Tidak ada

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

Resume

Pasien laki-laki datang ke poli THT dengan keluhan Telinga kiri keluar cairan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Os merasakan telinganya keluar cairan sejak telinganya kemasukan binatang dan diambil oleh ibunya menggunakan cotton bud kemudian telinganya berdarah. Jumlah cairan banyak encer, berwarna putih, dan sedikit berbau. Keluhan dirasakan hilang timbul dan tidak disertai nyeri pada telinga. Os juga mengeluh telinga kiri terkadang berdenging seperti nging, dan pendengaran berkurang pada telinga kiri. Pasien mengaku memiliki kebiasaan mengkorek telinga menggunakan cotton bud. Selain itu Os juga sering merasakan pusing yang hilang timbul.

Resume

Dari pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal, pemeriksaan THT, pada telinga kiri membran timpani; bentuk tidak intak, warna tidak dapat dinilai, refleks cahaya (-), adanya perforasi, tes berbisik 2/6, gesekan jari tidak baik, tes Rinne (-), tes Webber tidak ada lateralisasi, dan tes Scwabach pada Os tidak sama dengan pemeriksa.

Diagnosis kerja

Otitis Media Supuratif Kronik tipe Benigna pada Telinga Kiri


Dasar diagnosis : - Keluar cairan pada telinga kiri - Riwayat keluar cairan pada telinga kiri saat OS di sekolah dasar - Pendengaran telinga kiri berkurang - Terdapat perforasi membran timpani telinga kiri

Diagnosis Banding (belum diedit)

Terapi

Prognosis

Ad vitam Ad sanationam Ad functionam

: ad bonam. : dubia ad malam. : ad bonam.

Tinjauan Pustaka
Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK)
Infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah

Tinjauan Pustaka
Perjalanan Penyakit

Otitis media akut