Anda di halaman 1dari 5
CONTINUING MEDICAL EDUCATION Akreditasi IDI – 4 SKP Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranioserebral Lyna Soertidewi
CONTINUING MEDICAL EDUCATION Akreditasi IDI – 4 SKP Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranioserebral Lyna Soertidewi

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Akreditasi IDI – 4 SKP

Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranioserebral

Lyna Soertidewi

Bagian Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

PENDAHULUAN 1,2 Dinamakan cedera kranioserebral karena ce- dera ini melukai baik bagian kranium (tengko- rak) maupun serebrum (otak). Cedera tersebut dapat mengakibatkan luka kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak, keru- sakan pembuluh darah intra- maupun eks- traserebral, dan kerusakan jaringan otaknya sendiri.

Cedera ini dapat terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (terbanyak), baik pejalan kaki maupun pengemudi kendaraan bermotor. Selain itu, cedera kranioserebral dapat juga terjadi aki- bat jatuh, peperangan (luka tembus peluru), dan lainnya.

Akibat cedera ini, seseorang dapat mengalami kondisi kritis seperti tidak sadarkan diri pada saat akut, dan yang tidak kalah penting adalah saat perawatan karena jika penatalaksanaan- nya tidak akurat, dapat terjadi kematian atau kecacatan berat.

DEFINISI 1,2 Cedera kranioserebral termasuk dalam ruang lingkup cabang ilmu neurotraumatologi, yang mempelajari/meneliti pengaruh trauma terhadap sel otak secara struktural maupun fungsional dan akibatnya baik pada masa akut maupun sesudahnya. Akibat trauma dapat terjadi pada masa akut (kerusakan primer) dan sesudahnya (kerusakan sekunder), oleh karena itu manajemen segera dan intervensi lanjut harus sudah dilaksanakan sejak saat awal kejadian guna mencegah/meminimalkan ke- matian maupun kecacatan pasien.

KLASIFIKASI 1,2 Klasifikasi cedera kranioserebral berdasarkan patologi yang dibagi dalam komosio serebri, kontusio serebri, dan laserasi. Di samping pa- tologi yang terjadi pada otak, mungkin terda-

CDK-193/ vol. 39 no. 5, th. 2012

CDK-193_vol39_no5_th2012CDK-193_vol39_no5_th2012 ok.inddok.indd

327327

pat juga fraktur tulang tengkorak. Fraktur ini ada yang di basis kranium, dan ada yang di temporal, frontal, parietal, ataupun oksipital. Fraktur bisa linear atau depressed, terbuka atau tertutup.

Klasifikasi berdasarkan lesi bisa fokal atau di- fus, bisa kerusakan aksonal ataupun hema- toma. Letak hematoma bisa ekstradural atau dikenal juga sebagai hematoma epidural (EDH), bisa hematoma subdural (SDH), hema- toma intraserebral (ICH), ataupun perdarahan subaraknoid (SAH).

Klasifikasi yang sering dipergunakan di klinik berdasarkan derajat kesadaran Skala Koma Glasgow (tabel 1).

Tabel 1 Klasifikasi Cedera Kepala (CK) berdasarkan Skala

Koma Glasgow

     

Skening

Kategori

SKG

Gambaran Klinik

Otak

CK Ringan

13-15

Pingsan <10 menit, defisit neurologik (-)

Normal

CK Sedang

9-12

Pingsan >10 menit s/d <6 jam, defisit neurologik (+)

Abnormal

CK Berat

3-8

Pingsan >6 jam, defisit neurologik (+)

Abnormal

Catatan: Pada pasien cedera kranioserebral dengan SKG

13-15, pingsan <10 menit, tanpa defisit neurologik, tetapi

pada hasil skening otaknya terlihat perdarahan, diagno-

sisnya bukan cedera kranioserebral ringan (CKR)/komosio,

tetapi menjadi cedera kranioserebral sedang (CKS)/kontu-

sio.

Klasifikasi lain berdasarkan lama amnesia pascacidera (APC) diperkenalkan oleh Russel dalam Jennett & Teasdale 4 (tabel 2). Klasifikasi ini bisa dikombinasikan dengan klasifikasi ber- dasarkan klinis SKG.

Tabel 2 Klasifikasi Cedera Kepala berdasarkan lama amne-

sia pascacedera

 

Lama Amnesia

Beratnya Trauma

Pascacedera

Kranioserebral

Kurang dari 5 menit

sangat ringan

5 – 60 menit

ringan

 

1 – 24 jam

sedang

 

1 – 7 hari

berat

1

– 4 minggu

sangat berat

Lebih dari 4 minggu

ekstrem berat

Dari empat klasifikasi tersebut, klasifikasi ber- dasarkan derajat kesadaran yang banyak di- pakai di klinik karena mempunyai beberapa kelebihan, yaitu

1. Penilaian SKG (Skala Koma Glasgow) de- ngan komponen E(ye) M(otor) dan V(erbal) mempunyai nilai pasti dengan tampakan klinik yang mudah dinilai oleh kalangan medis maupun paramedis (standar jelas) (Tabel 3),

2. Kategori dan prognosis pasien cedera kranioserebral dapat diperkirakan de- ngan melihat nilai SKG yang meskipun diulang beberapa kali akan menghasil- kan nilai yang sama.

Tabel 3 Penilaian Skala Koma Glasgow untuk anak lebih

dari 5 tahun dan dewasa

 

Tampakan

Skala

Nilai

E(ye) opening

Spontan

4

Dipanggil

3

Rangsang nyeri

2

Tidak ada respons

1

V(erbal) response

Orientasi baik

5

Jawaban kacau

4

Kata-kata tak-patut

3

(inappropriate)

Bunyi/suara tak-berarti

2

(incomprehensible)

Tidak bersuara

1

6/5/20126/5/2012

327

11:01:2611:01:26 AMAM

CONTINUING MEDICAL EDUCATION M(otor) response Sesuai perintah 6 Lokalisasi perintah 5 Reaksi atas nyeri

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

CONTINUING MEDICAL EDUCATION M(otor) response Sesuai perintah 6 Lokalisasi perintah 5 Reaksi atas nyeri

M(otor) response

Sesuai perintah

6

Lokalisasi perintah

5

Reaksi atas nyeri

4

Fleksi (dekortikasi)

3

Ekstensi (deserebrasi)

2

Tidak ada respons (diam)

1

Total nilai Skala Koma Glasgow (SKG/GCS) antara 3-15

PATOLOGI & GEJALA KLINIS 2,3 Hematoma Ekstradural/Epidural (EDH) Sebagian besar kasus diakibatkan oleh robeknya arteri meningea media. Perdarahan terletak di antara tulang tengkorak dan du- ramater. Gejala klinisnya adalah lucid interval, yaitu selang waktu antara pasien masih sadar setelah kejadian trauma kranioserebral de- ngan penurunan kesadaran yang terjadi kemu- dian. Biasanya waktu perubahan kesadaran ini kurang dari 24 jam; penilaian penurunan ke- sadaran dengan GCS. Gejala lain nyeri kepala bisa disertai muntah proyektil, pupil anisokor dengan midriasis di sisi lesi akibat herniasi un- kal, hemiparesis, dan refleks patologis Babinski positif kontralateral lesi yang terjadi terlambat. Pada gambaran CT scan kepala, didapatkan lesi hiperdens (gambaran darah intrakranial) umumnya di daerah temporal berbentuk cembung.

Cedera Otak Difus

A.

Kondisi kesadaran pasien

Terjadi kerusakan baik pada pembuluh darah

Kesadaran menurun

maupun pada parenkim otak, disertai edema.

Kesadaran baik

Keadaan pasien umumnya buruk.

 

B.

Tindakan

Hematoma Subaraknoid (SAH)

Terapi non-operatif

Perdarahan subaraknoid traumatik terjadi

Terapi operatif

pada lebih kurang 40% kasus cedera kranio- serebral, sebagian besar terjadi di daerah

C.

Saat kejadian

permukaan oksipital dan parietal sehingga

Manajemen prehospital

sering tidak dijumpai tanda-tanda rangsang

Instalasi Gawat Darurat

meningeal. Adanya darah di dalam cairan

Perawatan di ruang rawat

otak akan mengakibatkan penguncupan arteri-arteri di dalam rongga subaraknoidea. Bila vasokonstriksi yang terjadi hebat disertai vasospasme, akan timbul gangguan aliran

Terapi non-operatif pada pasien cedera kra- nioserebral ditujukan untuk:

darah di dalam jaringan otak. Keadaan ini tampak pada pasien yang tidak membaik setelah beberapa hari perawatan. Penguncu-

1. Mengontrol fisiologi dan substrat sel otak serta mencegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intrakranial

pan pembuluh darah mulai terjadi pada hari ke-3 dan dapat berlangsung sampai 10 hari

2. Mencegah dan mengobati edema otak (cara hiperosmolar, diuretik)

atau lebih.

3. Minimalisasi kerusakan sekunder

Gejala klinis yang didapatkan berupa nyeri ke- pala hebat. Pada CT scan otak, tampak perda- rahan di ruang subaraknoid. Berbeda dengan SAH non-traumatik yang umumnya disebab- kan oleh pecahnya pembuluh darah otak (AVM atau aneurisma), perdarahan pada SAH traumatik biasanya tidak terlalu berat.

4. Mengobati simptom akibat trauma otak

5. Mencegah dan mengobati komplikasi trauma otak, misal kejang, infeksi (anti- konvulsan dan antibiotik)

Terapi operatif terutama diindikasikan untuk kasus:

 

Fraktur Basis Kranii

Fraktur anterior fosa melibatkan tulang fron-

1.

Cedera kranioserebral tertutup

Hematoma Subdural (SDH)

Edema Serebri Traumatik

Biasanya merupakan hasil dari fraktur linear

Fraktur impresi (depressed fracture)

Terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan, sinus venosus dura mater atau robeknya araknoidea. Perdarahan terletak di antara du- ramater dan araknoidea. SDH ada yang akut

fosa di daerah basal tengkorak; bisa di anteri- or, medial, atau posterior. Sulit dilihat dari foto polos tulang tengkorak atau aksial CT scan. Garis fraktur bisa terlihat pada CT scan berre-

Perdarahan epidural (hematoma epi- dural /EDH) dengan volume perdarah- an lebih dari 30mL/44mL dan/atau pergeseran garis tengah lebih dari

dan kronik Gejala klinis berupa nyeri kepala

solusi tinggi dan potongan yang tipis. Umum-

3

mm serta ada perburukan kondisi

yang makin berat dan muntah proyektil. Jika

nya yang terlihat di CT scan adalah gambaran

pasien

SDH makin besar, bisa menekan jaringan otak, mengganggu ARAS, dan terjadi penurunan kesadaran. Gambaran CT scan kepala berupa lesi hiperdens berbentuk bulan sabit. Bila

pneumoensefal.

tal, etmoid dan sinus frontal. Diagnosis dite-

Perdarahan subdural (hematoma sub- dural/SDH) dengan pendorongan garis tengah lebih dari 3 mm atau kompresi/ obliterasi sisterna basalis

darah lisis menjadi cairan, disebut higroma (hidroma) subdural.

gakkan berdasarkan gejala klinis yaitu adanya cairan likour yang keluar dari hidung (rinorea) atau telinga (otorea) disertai hematoma kaca- mata (raccoon eye, brill hematoma, hematoma

Perdarahan intraserebral besar yang me- nyebabkan progresivitas kelainan neu- rologik atau herniasi

Cedera otak akan mengganggu pusat per-

bilateral periorbital) atau Battle sign yaitu he-

2.

Pada cedera kranioserebral terbuka

sarafan dan peredaran darah di batang otak

matoma retroaurikular. Kadang disertai anos-

Perlukaan kranioserebral dengan ditemu-

dengan akibat tonus dinding pembuluh darah menurun, sehingga cairan lebih mudah

mia atau gangguan nervi kraniales VII dan VIII. Risiko infeksi intrakranial tinggi apabila dura-

kannya luka kulit, fraktur multipel, dura yang robek disertai laserasi otak

menembus dindingnya. Penyebab lain adalah

mater robek.

Liquorrhea yang tidak berhenti lebih dari

benturan yang dapat menimbulkan kelainan

14

hari

langsung pada dinding pembuluh darah se-

PENATALAKSANAAN 2,4-6

Pneumoencephali

hingga menjadi lebih permeabel. Hasil ak-

Penatalaksanaan cedera kranioserebral dapat

Corpus alienum

hirnya akan terjadi edema.

dibagi berdasarkan:

Luka tembak

328

CDK-193_vol39_no5_th2012CDK-193_vol39_no5_th2012 ok.inddok.indd

328328

CDK-193/ vol. 39 no. 5, th. 2012

6/5/20126/5/2012

11:01:2611:01:26 AMAM

PASIEN DALAM KEADAAN SADAR (SKG=15) 1 - 6 CONTINUING MEDICAL EDUCATION 2. Cedera kranioserebral sedang

PASIEN DALAM KEADAAN SADAR (SKG=15) 1-6

PASIEN DALAM KEADAAN SADAR (SKG=15) 1 - 6 CONTINUING MEDICAL EDUCATION 2. Cedera kranioserebral sedang (SKG=9-12)

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

2. Cedera kranioserebral sedang

(SKG=9-12)

Pasien

dalam

kategori

ini

bisa

mengalami

b. Pernapasan (Breathing)

Gangguan

oleh kelainan sentral atau perifer.

pernapasan

dapat

disebabkan

1. Simple Head Injury (SHI)

gangguan kardiopulmoner.

 

Pada pasien ini, biasanya tidak ada ri- wayat penurunan kesadaran sama sekali

Urutan tindakan:

Kelainan sentral disebabkan oleh depresi per- napasan yang ditandai dengan pola perna-

dan tidak ada defisit neurologik, dan tidak ada muntah. Tindakan hanya perawatan luka. Pemeriksaan radiologik hanya atas

a.

Periksa dan atasi gangguan jalan napas (Airway), pernapasan (Breathing), dan sir- kulasi (Circulation)

pasan Cheyne Stokes, hiperventilasi neuroge- nik sentral, atau ataksik.

indikasi.

b.

Pemeriksaan singkat kesadaran, pupil,

Kelainan perifer disebabkan oleh aspirasi,

 

Umumnya pasien SHI boleh pulang

dengan nasihat dan keluarga diminta

tanda fokal serebral, dan cedera organ lain. Jika dicurigai fraktur tulang servi- kal dan atau tulang ekstremitas, lakukan

trauma dada, edema paru, emboli paru, atau infeksi.

mengobservasi kesadaran. Bila dicurigai

fiksasi leher dengan pemasangan kerah

Tata

laksana:

kesadaran menurun saat diobservasi, misalnya terlihat seperti mengantuk dan

leher dan atau fiksasi tulang ekstremitas bersangkutan

Oksigen dosis tinggi, 10-15 liter/menit, intermiten

sulit dibangunkan, pasien harus segera

c.

Foto kepala, dan bila perlu foto bagian

Cari dan atasi faktor penyebab

dibawa kembali ke rumah sakit.

tubuh lainnya

Kalau perlu pakai ventilator

2. Penderita mengalami penurunan kesa-

d.

CT scan otak bila dicurigai ada hematoma intrakranial

c.

Sirkulasi (Circulation)

daran sesaat setelah trauma kraniosere-

e.

Observasi fungsi vital, kesadaran, pupil,

Hipotensi dapat terjadi akibat cedera otak.

bral, dan saat diperiksa sudah sadar kem-

dan defisit fokal serebral lainnya

Hipotensi dengan tekanan darah sistolik <90

bali. Pasien ini kemungkinan mengalami

 

mm

Hg yang terjadi hanya satu kali saja sudah

cedera kranioserebral ringan (CKR).

3.

Cedera kranioserebral berat

dapat meningkatkan risiko kematian dan ke-

(SKG=3-8)

cacatan. Hipotensi kebanyakan terjadi akibat

PASIEN DENGAN KESADARAN MENURUN

Pasien dalam kategori ini, biasanya diser- tai cedera multipel. Bila didapatkan fraktur

servikal, segera pasang kerah fiksasi leher,

ICU.

faktor ekstrakranial, berupa hipovolemia ka- rena perdarahan luar atau ruptur alat dalam, trauma dada disertai tamponade jantung/

1.

(SKG=13-15) 1-6

Cedera kranioserebral ringan

bila ada luka terbuka dan ada perdarahan, dihentikan dengan balut tekan untuk per-

pneumotoraks, atau syok septik.

Umumnya didapatkan perubahan orientasi

tolongan pertama. Tindakan sama dengan

Tata

laksananya dengan cara menghentikan

atau tidak mengacuhkan perintah, tanpa di-

cedera kranioserebral sedang dengan

sumber perdarahan, perbaikan fungsi jan-

sertai defisit fokal serebral.

pengawasan lebih ketat dan dirawat di

tung, mengganti darah yang hilang, atau sementara dengan cairan isotonik NaCl

Dilakukan pemeriksaan fisik, perawatan luka,

 

0,9%.

foto kepala, istirahat baring dengan mobi-

Di samping kelainan serebral juga bisa disertai

lisasi bertahap sesuai dengan kondisi pa-

kelainan sistemik. Pasien cedera kranioserebral

2.

Pemeriksaan fisik

sien disertai terapi simptomatis. Observasi

berat sering berada dalam keadaan hipoksi,

Setelah resusitasi ABC, dilakukan pemeriksaan

minimal 24 jam di rumah sakit untuk me-

hipotensi, dan hiperkapni akibat gangguan

fisik

yang meliputi kesadaran, tensi, nadi, pola

nilai kemungkinan hematoma intrakranial,

kardiopulmoner.

dan

frekuensi respirasi, pupil (besar, bentuk

misalnya riwayat lucid interval, nyeri kepala,

dan

reaksi cahaya), defisit fokal serebral dan

muntah-muntah, kesadaran menurun, dan gejala-gejala lateralisasi (pupil anisokor, ref- leksi patologis positif ). Jika dicurigai ada he-

TINDAKAN DI UNIT GAWAT DARURAT & RUANG RAWAT 4-6

cedera ekstrakranial. Hasil pemeriksaan di- catat dan dilakukan pemantauan ketat pada hari-hari pertama. Bila terdapat perburukan

matoma, dilakukan CT scan.

1.

Resusitasi dengan tindakan A =

salah satu komponen, penyebabnya dicari

Airway, B = Breathing dan C = Circulation

dan

segera diatasi.

Pasien

cedera kranioserebral ringan (CKR)

tidak perlu dirawat jika:

a.

Jalan napas (Airway)

3.

Pemeriksaan radiologi

a. orientasi (waktu dan tempat) baik

b. tidak ada gejala fokal neurologik

c. tidak ada muntah atau sakit kepala

d. tidak ada fraktur tulang kepala

e. tempat tinggal dalam kota

f. ada yang bisa mengawasi dengan baik di rumah, dan bila dicurigai ada perubahan kesadaran, dibawa kembali ke RS

CDK-193/ vol. 39 no. 5, th. 2012

CDK-193_vol39_no5_th2012CDK-193_vol39_no5_th2012 ok.inddok.indd

329329

Jalan napas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala ekstensi. Jika perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakheal. Bersihkan sisa muntahan, da- rah, lendir atau gigi palsu. Jika muntah, pasien dibaringkan miring. Isi lambung dikosongkan melalui pipa nasogastrik untuk menghindari aspirasi muntahan.

Dibuat foto kepala dan leher, bila didapatkan fraktur servikal, collar yang telah terpasang tidak dilepas. Foto ekstremitas, dada, dan ab- domen dilakukan atas indikasi.

CT scan otak dikerjakan bila ada fraktur tulang tengkorak atau bila secara klinis diduga ada hematoma intrakranial.

6/5/20126/5/2012

329

11:01:2911:01:29 AMAM

CONTINUING MEDICAL EDUCATION 4. Pemeriksaan laboratorium • Hb, leukosit, diferensiasi sel 8 , 9 Penelitian

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

4. Pemeriksaan laboratorium

Hb, leukosit, diferensiasi sel 8,9 Penelitian di RSCM menunjukkan bahwa

leukositosis dapat dipakai sebagai salah satu indikator pembeda antara kon- tusio (CKS) dan komosio (CKR). Leuko-

sit >17.000 merujuk pada CT scan otak

abnormal, 5 sedangkan angka leuko- sitosis >14.000 menunjukkan kontusio meskipun secara klinis lama penurunan kesadaran <10 menit dan nilai SKG 13-15 adalah acuan klinis yang mendukung ke arah komosio. 6 Prediktor ini bila berdiri sendiri tidak kuat, tetapi di daerah tanpa fasilitas CT scan otak, dapat dipakai se- bagai salah satu acuan prediktor yang sederhana.

Gula darah sewaktu (GDS) (10)

Hiperglikemia reaktif dapat merupakan faktor risiko bermakna untuk kematian dengan OR 10,07 untuk GDS 201-220mg/

dL dan OR 39,82 untuk GDS >220 mg/

dL.

8

Ureum dan kreatinin Pemeriksaan fungsi ginjal perlu karena manitol merupakan zat hiperosmolar yang pemberiannya berdampak pada

fungsi ginjal. Pada fungsi ginjal yang bu-

ruk, manitol tidak boleh diberikan.

Analisis gas darah Dikerjakan pada cedera kranioserebral dengan kesadaran menurun. pCO 2 tinggi

dan pO 2 rendah akan memberikan luaran

yang kurang baik. pO 2 dijaga tetap >90

Diagnosis kelainan hematologis ditegak- kan bila trombosit <40.000/mm 3 , kadar ffibrinogen <40mg/mL, PT >16 detik, dan aPTT >50 detik.

5. Manajemen tekanan intrakranial

(TIK) meninggi 5,6

Peninggian tekanan intrakranial terjadi akibat edema serebri dan/atau hematoma intrakra- nial. Bila ada fasilitas, sebaiknya dipasang monitor TIK.

TIK normal adalah 0-15 mm Hg. Di atas 20 mm Hg sudah harus diturunkan dengan cara:

a.

Posisi tidur: Bagian kepala ditinggikan 20- 30 derajat dengan kepala dan dada pada satu bidang.

b.

Terapi diuretik:

Diuretik osmotik (manitol 20%) dengan dosis 0,5-1 g/kgBB, diberikan dalam 30 menit. Untuk mencegah rebound, pem- berian diulang setelah 6 jam dengan dosis 0,25-0,5/kgBB dalam 30 menit. Pe- mantauan: osmolalitas tidak melebihi 310 mOsm.

Loop diuretic (furosemid) Pemberiannya bersama manitol, karena mempunyai efek sinergis dan memper- panjang efek osmotik serum manitol. Do- sis: 40 mg/hari IV.

6.

Nutrisi 11

Pada cedera kranioserebral berat, terjadi hi- permetabolisme sebesar 2-2,5 kali normal dan

akan mengakibatkan katabolisme protein.

mm

Hg, SaO 2 >95%, dan pCO 2 30-35 mm

Kebutuhan energi rata-rata pada cedera kranio-

Hg.

serebral berat meningkat rata-rata 40%. To-

Elektrolit (Na, K, dan Cl)

tal kalori yang dibutuhkan 25-30 kkal/kgBB/ hari. Kebutuhan protein 1,5-2g/kgBB/hari,

Kadar elektrolit rendah dapat menyebab-

minimum karbohidrat sekitar 7,2 g/kgBB/

kan

penurunan kesadaran.

hari, lipid 10-40% dari kebutuhan kalori/hari,

Albumin serum (hari 1) 11

dan rekomendasi tambahan mineral: zinc 10- 30 mg/hari, cuprum 1-3 mg, selenium 50-80

Pasien CKS dan CKB dengan kadar al- bumin rendah (2,7-3,4g/dL) mempu-

mikrogram, kromium 50-150 mikrogram, dan mangan 25-50 mg. Beberapa vitamin juga

nyai

risiko kematian 4,9 kali lebih besar

direkomendasikan, antara lain vitamin A, E, C,

dibandingkan dengan kadar albumin

riboflavin, dan vitamin K yang diberikan ber-

normal. 7

dasarkan indikasi.

Trombosit, PT, aPTT, fibrinogen Pemeriksaan dilakukan bila dicurigai ada kelainan hematologis. Risiko late hemato- mas perlu diantisipai.

330

CDK-193_vol39_no5_th2012CDK-193_vol39_no5_th2012 ok.inddok.indd

330330

Pada pasien dengan kesadaran menurun, pipa nasogastrik dipasang setelah terdengar bising usus. Mula-mula isi perut dihisap keluar untuk mencegah regurgitasi sekaligus untuk

dihisap keluar untuk mencegah regurgitasi sekaligus untuk melihat apakah ada perdarahan lambung. Bila pemberian

melihat apakah ada perdarahan lambung. Bila pemberian nutrisi peroral sudah baik dan cukup, infus dapat dilepas untuk mengurangi risiko flebitis.

7. Neurorestorasi/rehabilitasi 1,2

Posisi baring diubah setiap 8 jam, dilakukan tapotase toraks, dan ekstremitas digerakkan pasif untuk mencegah dekubitus dan pneu- monia ortostatik.

Kondisi kognitif dan fungsi kortikal luhur lain perlu diperiksa. Saat Skala Koma Glasgow sudah mencapai 15, dilakukan tes orientasi amnesia Galveston (GOAT). Bila GOAT sudah mencapai nilai 75, dilakukan pemeriksaan penapisan untuk menilai kognitif dan domain fungsi luhur lainnya dengan Mini-Mental State Examination (MMSE); akan diketahui domain yang terganggu dan dilanjutkan dengan kon- sultasi ke klinik memori bagian neurologi.

8. Komplikasi 1,2,5

a.

Kejang yang terjadi dalam minggu pertama setelah trauma disebut early seizure, dan yang terjadi setelahnya disebut late seizure. Early seizure terjadi pada kondisi risiko tinggi, yaitu ada fraktur impresi, hematoma intrakranial, kontusio di daerah korteks; diberi profilaksis fenitoin dengan dosis 3x100 mg/hari selama 7-10 hari.

Kejang

b. Infeksi

Profilaksis antibiotik diberikan bila ada risiko tinggi infeksi, seperti pada fraktur tulang ter- buka, luka luar, fraktur basis kranii. Pemberian profilaksis antibiotik ini masih kontroversial. Bila ada kecurigaan infeksi meningeal, diberi- kan antibiotik dengan dosis meningitis.

c. Demam

Setiap kenaikan suhu harus dicari dan diatasi

penyebabnya. Dilakukan tindakan menurun- kan suhu dengan kompres dingin di kepala, ketiak, dan lipat paha, atau tanpa memakai baju dan perawatan dilakukan dalam ruangan dengan pendingin.

Boleh diberikan tambahan antipiretik dengan dosis sesuai berat badan.

d. Gastrointestinal

Pada pasien cedera kranio-serebral teruta- ma yang berat sering ditemukan gastritis erosi dan lesi gastroduodenal lain, 10-14% di

CDK-193/ vol. 39 no. 5, th. 2012

6/5/20126/5/2012

11:01:3111:01:31 AMAM

antaranya akan berdarah. Kelainan tukak stres ini merupakan kelainan mukosa akut saluran cerna bagian atas

antaranya akan berdarah. Kelainan tukak stres ini merupakan kelainan mukosa akut saluran cerna bagian atas karena berbagai kelainan patologik atau stresor yang dapat disebabkan oleh cedera kranioserebal. Umumnya tukak stres terjadi karena hiperasiditas. Keadaan ini dicegah dengan pemberian antasida 3x1 tab- let peroral atau H2 receptor blockers (simetidin, ranitidin, atau famotidin) dengan dosis 3x1 ampul IV selama 5 hari.

e. Gelisah Kegelisahan dapat disebabkan oleh kandung kemih atau usus yang penuh, patah tulang yang nyeri, atau tekanan intrakranial yang meningkat. Bila ada retensi urin, dapat di- pasang kateter untuk pengosongan kandung kemih.

Bila perlu, dapat diberikan penenang dengan observasi kesadaran lebih ketat. Obat yang dipilih adalah obat peroral yang tidak menim- bulkan depresi pernapasan.

9. Proteksi serebral (neuroproteksi) 1,2

Adanya tenggang waktu antara terjadinya cedera otak primer dengan timbulnya keru- sakan sekunder memberikan kesempatan untuk pemberian neuroprotektor. Manfaat obat-obat tersebut sampai saat ini masih te- rus diteliti. Obat-obat tersebut antara lain go- longan antagonis kalsium (mis., nimodipine) yang terutama diberikan pada perdarahan

(mis., nimodipine) yang terutama diberikan pada perdarahan CONTINUING MEDICAL EDUCATION subaraknoid (SAH) dan sitikolin

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

subaraknoid (SAH) dan sitikolin untuk mem- perbaiki memori.

Dari beberapa percobaan penting, terungkap bahwa agen neuroprotektor yang diberikan setelah cedera otak dapat menekan kema- tian dan menambah perbaikan fungsi otak. Dahulu, pemberian neuroprotektor ini masih diragukan kegunaannya.

Manajemen harus sudah mendeteksi se- jak awal dan melakukan pencegahan efek sekunder dengan cara memperhatikan ke- mungkinan terjadinya komplikasi sekunder dan kemungkinan adanya perbaikan dengan terapi intervensi non-farmasi (terapi gizi). Hal yang perlu dipantau dari awal untuk proteksi serebral adalah kemungkinan ter- jadinya hipoksia, hipotensi, maupun demam yang dapat memperburuk kondisi iskemia serebral. Manajemen intensif dengan obat proteksi serebral berdasarkan patofisiologi mekanisme kerja yang spesifik menjanjikan perbaikan luaran (outcome) pasien cedera kranioserebral.

KONTROVERSI MANAJEMEN Steroid 2 Pemberian kortikosteroid untuk cedera krani- oserebral ini masih kontroversial. Ada yang mengatakan tidak ada gunanya dan ada yang mengatakan boleh saja diberikan. Efek yang jelas terlihat dan berguna ialah pada kasus

cedera spinal. Terapi kortikosteroid yang men- janjikan di masa datang adalah 21 aminoster- oid (lazaroid) yang masih diteliti.

PREDIKSI LUARAN 7,12 Luaran cedera kranioserebral secara seder- hana dibagi dua, yaitu hidup dan mening- gal. Untuk prediksi luaran hidup dan me- ninggal ini, bisa dipakai beberapa sistem penskoran, antara lain (yang dikembangkan di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo) ada- lah penskoran MNM (Mata, Napas, Motorik). Penskoran yang lebih komprehensif dalam menilai kematian dan kondisi hidup de- ngan tingkatan kecacatan adalah Glasgow Outcome Score.

Prediksi luaran pasien cedera kranioserebral bergantung pada banyak faktor, antara lain umur, beratnya cedera berdasarkan klasifikasi GCS dan CT scan otak, komorbiditas, hipotensi, dan/atau iskemia serta lateralisasi neurologik. Nutrisi yang tidak adekuat dapat memperbu- ruk luaran. Hal yang perlu juga diperhatikan adalah adanya amnesia pascacedera yang menetap lebih dari 1 jam (pemeriksaan GOAT), fraktur tengkorak, gejala neuropsikologik (salah satu caranya dengan pemeriksaan MMSE) atau gejala neurologik saat keluar dari rumah sakit, yang akan memberikan problem gejala sisa lebih sering dibandingkan mereka yang keluar tanpa adanya gejala tersebut di atas.

DAFTAR PUSTAKA

1. Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal. PERDOSSI, 2006.

2. Teasdale G, Jennett B. Management of head injuries. Davis Co., Philadelphia, 1981.

3. Ling GSF, Grimes J. Pathophysiology and initial prehospital management. AAN Hawaii, 2011.

4. Marion DW. Head injury. Powner DJ. Nutrition/metabolism in the trauma patient. In: The Trauma Manual. Peitzman AB et al. (eds.). Lippincott Raven, 1998.

5. Andrews PJD. Traumatic brain injury. In: Neurological Emergencies. Hughes R (ed.). 3 rd ed. BMJ books, 2000.

6. Marshall SA. Management of moderate and severe traumatic brain injury. AAN Hawaii, 2011.

7. Musridatha E, Jannis J, Soertidewi L. Modifikasi revised trauma score pada pasien dewasa cedera kranioserebral sedang. Tesis Bagian Neurologi FKUI/RSCM, 2006.

8. Emril RD. Leukositosis sebagai salah satu indikator adanya lesi struktural intrakranial pada penderita cedera kepala tertutup dengan skala koma Glasgow awal 13-15. Penelitian Bagian Neurologi, FKUI/RSCM, 2003.

9. Syarif I, Soertidewi L,Yamanie N. Hubungan antara leukositosis dan peningkatan suhu tubuh dengan CKS dan CKB tertutup selama 3 hari onset di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Tesis. Bagian Neurologi FKUI/RSCM, 2001.

10. Handisurya I. Nilai prognostik kadar glukosa darah sewaktu pada cedera kranioserebral berat tertutup fase akut. Tesis. Bagian Neurologi, FKUI/RSCM, 1996.

11. Dewati E, Soertidewi L, Yamanie N. Kadar albumin serum dan keluaran penderita cedera kranioserebral. Tesis. Bagian Neurologi, FKUI/RSCM, 1999.

12. Gunawan A, Soertidewi L, Musridatha E. Uji prognostik: skor motorik, frekuensi nafas, dan membuka mata (MNM skor) untuk memprediksi keluaran dalam tiga hari pada pasien dewasa trauma kapitis sedang-berat. Tesis Bagian Neurologi FKUI/RSCM, 2011.

CDK-193/ vol. 39 no. 5, th. 2012

CDK-193_vol39_no5_th2012CDK-193_vol39_no5_th2012 ok.inddok.indd

331331

6/5/20126/5/2012

331

11:01:3311:01:33 AMAM