KOP SURAT
Sukoharjo ,
tgl ..........................
Nomor
:
Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel.
Yth. Bapak Bupati
Sukoharjo.
Perihal
: Laporan
pertanggungjawaban
Belanja Hibah (Di isi lengkap sesuai uraian SK)
...............................................
di
SUKOHARJO
Bersama ini kami kirimkan laporan penggunaan Belanja Hibah (Di
Jumlah dana
: Rp...................... (........................................................)
**)
No. SP2D
Lokasi Kegiatan
Perincian
: ..............................................****)
Laporan
Penggunan
Belanja
Hibah
beserta
bukti-bukti
pendukung terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Penerima hibah
Cap
Tanda Tangan
(Nama Terang)
Tembusan : disampaikan kepada Yth. :
1. Kepala ....(SKPD terkait.)
2. Kepala DPPKAD Kabupaten Sukoharjo di Sukoharjo;
3. Inspektur Kabupaten Sukoharjo di Sukoharjo;
4. Arsip *****)
Keterangan :
*)
diisi nama belanja hibah yang diterima.
**)
diisi jumlah dana yang diterima.
***)
diisi nomor dan tanggal yang tercantum dalam SP2D yang diterbitkan oleh Bidang
Perbendaharaan DPPKAD.
****) diisi alamat kegiatan dilaksanakan sesuai dengan permohonan pencairan dana.
*****) SPJ yang disimpan untuk arsip bagi penerima adalah SPJ yang asli.
KOP
Nama Bantuan
Jumlah Dana
1)
Lokasi Kegiatan
3)
Tahun Anggaran
No.
I.
: ...........................................................
: .........................................................
..
2)
: 2012
4)
Uraian Belanja
Rencana
(Rp)
Realisasi
(Rp)
Belanja Personalia
Jumlah I
II.
II.1
III.
II.1
..
Jumlah II .
Belanja Perjalanan/Transport
..
Jumlah III
IV.
Belanja Lain-lain
Jumlah IV
Jumlah I,II,III,IV
..
Ketua/Pimpinan Organisasi
tanda tangan
cap
(nama terang)
Selisih
(Rp)
Ket
Materai
cap
Pernyataan Tanggung Jawab dari Penerima
Hibah
Rp 6.000,KOP
: .......................................
Jabatan
: ............................ ..........
Alamat
: .....................................................................
Penggunaan
...............................................
Rp..........................................
belanja
.................................................
(.....................
dengan
huruf .........................)
2. Bukti pengeluaran serta akibat yang timbul dari surat bukti dimaksud,
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
........., tanggal ......................
Penerima hibah
Tanda tangan
(Nama terang)
BUPATI SUKOHARJO,
WARDOYO WIJAYA