KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal: Jumat, 24 Juni 2011 SMF

ILMU PENYAKIT SARAF RS MARDI RAHAYU

Nama NIM

: Theresia Citra Mila Mesa : 11-2009-247

Dokter pembimbing : Dr. Noviandi Herlambang, Sp.S I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat Dikirim oleh No CM Dirawat diruang Tanggal masuk Tanggal keluar : Ny. T : 40 tahun : Perempuan : menikah : SD : Karyawan Garuda group : Tanjung Rejo RT 04 RW 08, Margoyoso, Pati : Keluarga : 279789 : Imanuel : 10 Juni 2011 : 15 Juni 2011

PASIEN DATANG KE RS Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan Dibawa oleh keluarga : ya / tidak II. SUBJEKTIF

Auto / allo anamnesis, tanggal : 12 Juni 2011, pukul : 13.10 1. Keluhan utama : Lemas pada kedua tungkai sejak 2 hari SMRS. Riwayat penyakit sekarang 4 hari SMRS Os mengeluh kedua lipat paha terasa nyeri. Nyeri yang diarasakan seperti ada borok di lipatan paha. Nyeri yang dirasakan tidak disertai demam, dan tidak tidak menjalar. Saat timbul nyeri Os mengatakan masih bisa berjalan tetapi makin hari kaki Os dirasakan semakin berat dan sering kesemutan. 2 hari SMRS Os mengeluh kedua tungkai lemas sehingga Os tidak dapat berjalan. Kedua lipat paha Os juga masih terasa nyeri saat digerakkan. Os juga mengatakan kedua tungkai terasa kesemutan dan berat. Os belum BAB selama 5 hari, BAK Os tidak lancar. Lemas yang dirasakan hanya pada kedua tungkai. Kedua tangan Os tidak ada keluhan. Os mengatakan baru pertama kali mengalami kejadian seperti ini. Os tidak mempunyai riwayat trauma, pusing, batuk, pilek, demam, stroke, kencing manis, darah tinggi, asam urat. 2. Riwayat penyakit keluarga Riwayat, darah tinggi, kencing manis, stroke, penyakit jantung disangkal. 3. Riwayat penyakit dahulu Riwayat trauma, darah tinggi, kencing manis, stroke, penyakit jantung disangkal. 4. Riwayat sosial, ekonomi, pribadi Sosial : baik Ekonomi: Cukup Pribadi: Wajar

III. OBJEKTIF 1. Status presens a. Kesadaran b. TD c. Nadi e. Suhu f. Kepala g. Leher h. Paru i. Jantung j. Perut : compos mentis : 110/80 mmHg : 70 x/menit : 36,7C : normocephali, distribusi rambut merata : tidak terdapat pembesaran tiroid dan KGB : SN vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

d. Pernafasan : 20 x/menit

k. Ekstremitas : akral hangat (-), edema (-) 2. Status psikikus a. Cara berpikir b. Perasaan hati c. Tingkah laku d. Ingatan e. Kecerdasan 3. Status neurologikus a. Kepala i. Bentuk ii. Nyeri tekan iii. Simetris iv. Pulsasi b. Leher i. Sikap ii. Pergerakan iii. Kaku kuduk : simetris : bebas : (-) : normocephali : (-) : (+) : (+) : wajar : wajar : baik : baik : cukup

c. Nervus kranialis i. N. I Subjektif Dengan bahan ii. N. II Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Melihat warna Fundus okuli iii. N. III Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Exophtalmus Pupil Besar Bentuk Refleks terhadap sinar Refleks konversi Refleks konsensual Melihat kembar iv. N.IV Pergerakan mata (ke bawah-keluar) Sikap bulbus Melihat kembar v. N.V Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas baik (-) kanan normal normal normal (+) (+) baik (-) kiri normal normal normal (+) (+) kanan normosmia kopi kanan 6/6 luas baik normal kanan baik (-) (-) (-) 3 mm bulat (+) (+) (+) (-) kanan normal kiri normosmia kopi kiri 6/6 luas baik normal kiri baik (-) (-) (-) 3 mm bulat (+) (+) (+) (-) kiri normal

vi. N.VI Pergerakan mata ke lateral Sikap bulbus Melihat kembar vii. N.VII Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi viii. N.VIII Tes arloji Suara berisik Weber Rinne ix. N.IX Perasaan lidah belakang Sensibilitas Gag refleks x. N.X Arcus pharynx Bicara Menelan Nadi xi. N.XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala xii. N.XII Pergerakan lidah Tremor lidah

kanan normal baik (-) kanan normal normal normal kanan (+) (+) tidak dilakukan tidak dilakukan kanan tidak dilakukan tidak dilakukan (+) kanan normal normal baik normal kanan (+) (+) kanan (+) (-)

kiri normal baik (-) kiri normal normal normal normal kiri (+) (+) tidak dilakukan tidak dilakukan kiri tidak dilakukan tidak dilakukan kiri normal

Perasaan lidah bagian muka normal

kiri (-) (+) kiri (+) (-)

d.

Badan dan anggota gerak a. Motorik i. ii. iii. iv. b. Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Respirasi Duduk : simetris dalam keadaan statis dan dinamis : simetris : normal : baik kiri baik (+) tidak dilakukan baik

1. Badan

Bentuk columna verterbralis Pergerakan columna vertebralis kanan baik (+) tidak dilakukan baik : (+) : (+) : (+) : tidak dilakukan kanan (+) 5 normotonus (-) kanan (+) (+) tidak dilakukan (+) kanan ++

Sensibilitas

c.

Refleks Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut bawah Refleks kulit perut tengah Refleks kremaster 2. Anggota gerak atas a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi c. Refleks Biceps kiri (+) 5 normotonus (-) kiri (+) (+) tidak dilakukan (+) kiri ++

Triceps Radius Ulna Tromner-hoffman 3. Anggota gerak bawah a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi c. Refleks Patella Achilles Babinski Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterev Schaefer Oppenheim Klonus paha Tes lasegue Tes kernig Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg : sulit dinilai : sulit dinilai 7 kanan (+) 2 ++ ++ -

++ ++ ++ -

++

kiri (+) 2 hipertonus (-) kiri (-) (+) tidak dilakukan (-) kiri +++ +++ -

hipertonus (-) kanan (-) (+) tidak dilakukan (-) kanan +++ +++ -

 d.

Disdiadokokinesia Ataksia

: sulit dinilai : sulit dinilai

Rebound phenomenon: sulit dinilai Dismetria Tremor Miokloni Khorea Miksi Defekasi Ereksi : (-) : (-) : (-) : (-) : tidak dinilai Tes Nafziger : (-) Tes Lermitte : (-) Tes valsava : (-) : sulit dinilai : (-)

Gerakan-gerakan abnormal

e.

Alat vegetatif

f.

Tes tambahan

Hasil lab tanggal 10 Juni 2011 Hematologi : Hb Leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil Segmen Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit 11.7 g/dL 6.4 1.7 % 0.3 % 63.3 % 28.8 % 6.4 % 71.7 25.1 pg 34.9 g/dL 33.5 % 308 (11.7 15.5) (3.6 11.0) (1 3) (0 1) (50 70) (25 40) (2 8) (80 100) (26 34) (32 36) (35 47) (150 440)

Eritrosit RDW PDW MPV LED Gol darah/RH Kimia : Gula darah sewaktu Cholesterol Trigliserid

4.67 13.9 % 11.3 % 9.9 mikro m3 43/66 mm/jam B/+

(3.8 5.2) (11.5 14.5) (10 18) (6.8 10) (0 20)

134 mg/dl 101 mg/dl 96 mg/dl 34.9 mg/dl 139.3 mg/dl 2.96 mg/dl 34.4 mg/dl 1.1 mg/dl 4.05 g/dl

(75 110) (< 200) (< 160) (34 88) (< 100) (2.6 5.7) (18 45) (0.45 0.75) (3.4 4.8)

HDL Cholesterol direct LDL Cholesterol direct Uric acid Ureum Creatinin darah Albumin Natrium Kalium Calcium Chloride Magnesium Phospor

140.6mmol/L (135 147) 4.06 mmol/L (3.5 5) 8.49 mmol/L (8.8 10.2) 110.2mmol/L (95 105) 2.48 mmol/L (1.6 2.4) 3.79 mg/dl (2.5 5.0)

Foto Rontgen Thorax tanggal 10 Juni 2011 Kesan : Cor : membesar ringan Pulmo: bronkopneumonia dengan effusi pleura minimal

CT-Scan tanggal 11 Juni 2011

Kesan : gambaran lesi intramedulla level TH 11-12 mendukung gambaran mielitis. Tak tampak gambaran SOL intra medulla spinalis. Gambaran protrusio (HNP) diskus L4 IV. RINGKASAN Subjektif : 4 hari SMRS Os mengeluh kedua tungkai terasa nyeri bila digerakkan. Makin lama terasa makin berat. 2 hari SMRS kedua tungkai tidak dapat digerakkan, terasa berat dan kesemutan. Os juga tidak dapat BAB dan BAK selama 5 hari. Objektif : Kesadaran TD Nadi Pernafasan Suhu : compos mentis (E4M6V5) : 110/80 mmHg : 70 kali per menit : 20 kali per menit : 36,7 0C +++, refleks achilles +++

Anggota gerak bawah kanan dan kiri: pergerakan (+), kekuatan 2, tonus (+), refleks patella

10

Hasil laboratorium 10 Juni 2011 LED Kimia : Gula darah sewaktu LDL Cholesterol direct Creatinin darah Chloride 134 mg/dl 139.3 mg/dl 1.1 mg/dl (75 110) (< 100) (0.45 0.75) 43/66 mm/jam (0 20)

110.2mmol/L (95 105)

Foto Rontgen Thorax tanggal 10 Juni 2011 Kesan : Cor : membesar ringan Pulmo: bronkopneumonia dengan effusi pleura minimal CT-Scan tanggal 11 Juni 2011 Kesan : gambaran lesi intramedulla level TH 11-12 mendukung gambaran mielitis. Tak tampak gambaran SOL intra medulla spinalis. Gambaran protrusio (HNP) diskus L4

V.

DIAGNOSIS Diagnosis klinik Diagnosis topik Diagnosis etiologik VI. RENCANA AWAL 1. Nonmedikamentosa : i. Tirah baring ii. IVFD RA 20 tpm iii. Pasang kateter iv. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, elektrolit, GDS, Ureum, Creatinin, Profil lipid, Lumbal punksi : Paraparesis spastik, retensio urin dan alvi, hipestesia radiks dermatom T11-L5 : medulla spinalis segmen TH 11-12 : Meilitis transversa akut idiopatik

11

v. MRI spine thorakolumbal dengan kontras 2. Medikamentosa : i. ii. iii. iv. VII. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Metilprednisolon 3x125 mg iv Ranitidine 2x1 amp iv Cefotaxim 2x1gr iv Dulcolac supp 1x10 mg

12

FOLLOW UP Tanggal 13 Juni 2011 S : tidak ada keluhan O: TD= 130/90 mmHg S = 36,5C GCS = E4M6V5 Pemeriksaan badan dan anggota gerak : Anggota gerak atas : motorik kanan/kiri 5-5-5-5/5-5-5-5, refleks biceps kanan/kiri ++/++, refleks triceps kanan/kiri ++/++, refleks Tromner Hoffman -/Anggota gerak bawah : pergerakan luas, motorik kanan/kiri 5-5-5-5/5-5-5-5, refleks patella kanan/kiri +++/+++, refleks achilles kanan/kiri ++/++ Sensorik Otonom Behaviour : N/N simetris : BAB dan BAK lancar : tenang RR= 20 x/menit N = 80 x/menit

Pemeriksaan laboratorium (tanggal 12 Juni 2011) Kimia Albumin Imunoserologi IgG TB : negatif : 3.31g/dl

A: 1. Diagnosis klinis Diagnosis topis P : idem Tanggal 14 Juni 2011 S : tidak ada keluhan

: paraparesis spastika dengan perbaikan klinis : segmen Th 11-12

Diagnosis etiologis : Mielitis transversa akut idiopatik

13

O: TD= 130/80 mmHg S = 37C GCS = E4M6V5

RR= 20 x/menit N = 80 x/menit

Anggota gerak bawah : pergerakan kiri terbatas, motorik kanan/kiri 5-5-5-5/5-5-55, refleks patella kanan/kiri +++/+++, refleks achilles kanan/kiri +++/+++

Pemeriksaan laboratorium (tanggal 13 Juni 2011) P. BTA (sputum) A: Diagnosis klinis Diagnosis topis : negatif : paraparesis spastika dengan perbaikan klinis : segemen TH 11-12

Diagnosis etiologis : Mielitis transversa akut idiopatik P : idem. Besok boleh pulang Tanggal 15 Juni 2011 S : tidak ada keluhan O: TD= 140/90 mmHg S = 36C GCS = E4M6V5 Pemeriksaan badan dan anggota gerak : Anggota gerak bawah : pergerakan kiri terbatas, motorik kanan/kiri 5-5-5-5/5-5-55, refleks patella kanan/kiri +++/++, refleks achilles kanan/kiri ++/++ A: Diagnosis klinis Diagnosis topis : paraparesis spastik dengan perbaikan klinis : segmen TH11-12 RR= 20 x/menit N = 80 x/menit

Diagnosis etiologis : Mielitis transversa akut idiopatik P : Boleh pulang

14