CASE

EPIDURAL HEMATOME

Oleh : Theresia Citra Mila Mesa 11 2009 - 247

Pembimbing Dr. Junior Panda, SpBS

KEPANITERAAN BEDAH UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS PERIODE 17 Januari 2011 - 26 Maret 2011
1

KASUS
STATUS I. Identitas pasien 1. Nama 2. Umur 3. Alamat 4. Status Perkawinan 5. Pekerjaan 6. Jenis Kelamin 7. Agama 8. Dirawat : Ny. S : 24 th : Jl. Suwawal, Rt 08/04, Jepara : menikah : wiraswasta : Perempuan : Islam : Ruang ICU - Kana

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis (suami Os), Tanggal 3 Februari 2011

II. Keluhan Utama Terjadi penurunan kesadaran.

III. Riwayat Penyakit Sekarang jam SMRS pasien mengalami kecelakan lalu lintas saat sedang menyeberang jalan Os ditabrak oleh sepeda motor. Kronologis lengkap kejadian tidak diketahui oleh keluarga Os. Saat ditemukan oleh keluarga, Os berada di rumah penduduk sekitar lokasi kejadian, keadaan pasien sudah tidak sadar, tetapi suami Os mengatakan bahwa Os sempat muntah darah bergumpal berwarna merah segar. Saat dibawa ke Rumah Sakit Os dalam keadaan tidak sadarkan diri, kepala Os bengkak, terdapat memar di atas mata dan dahi kiri, memar di daerah belakang telinga kiri, dan terdapat fraktur di tulang klavikula kiri. Saat di periksa Os dapat menjawab beberapa pertanyaan, dan memberitahukan keluhan yang dirasakan.

ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif di samping judul judul yang bersangkutan Harap diisi : bila ya (+), bila tidak (-)

Kepala (+) Trauma (+) Sakit kepala (+) pusing (+) hematom

Mata (+) Merah (-) Sekret (-) Gangguan penglihatan (-) Nyeri (-) Kuning (-) Trauma (+) hematom

Telinga (-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret (-) Tinitus

Hidung (-) Rhinnorhea (-) Gangguan penciuman (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir (-) Lidah (-) Gusi (-) Mulut (-) kaku (-) Tersumbat (-) Sekret (-) Nyeri (-) Epistaksis

(-) Benda Asing / Foreign body

Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru paru) (-) Sesak napas (-) Batuk darah (-) Mengi (-) Nyeri dada (-) Batuk (-) Berdebar

Abdomen (Lambung /Usus) (-) Mual (-) Konstipasi (-) Tinja berdarah Saraf dan Otot (+) Trauma (+) Nyeri (-) Bengkak (-) Muntah (-) Nyeri Epigastrium (-) Tinja berwarna dempul (-) Diare (-)Nyeri kolik (-) Benjolan (-) Tegang

Extremitas (lengan & tungkai) : Tonus : normotonus Massa : normotrofi Sendi : tak ada kelainan Tulang : fraktur Os Clavicula sinistra

Kekuatan :

Sensori :

Edema :

sianosis:

III. STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Tekanan darah Kesadaran Nadi Suhu Pernapasan

: Tampak sakit sedang : 130/80 mmHg : compos mentis : 80 x/menit, reguler : 36,5 0 celcius : 20 x/ menit, reguler, teratur

STATUS GENERALIS 1. Kepala : deformitas (-), hematom Os mastoid (+) Rambut : (+) , distribusi merata, tidak mudah dicabut : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor, Racoon eye (+) : simetris, sekret (-), deviasi septum (-) : serumen (+), tidak ada kelainan bentuk pada telinga, darah (-) : simetris, sianosis (-), tidak kering, schizis (-), lidah tidak kotor,

Mata Hidung Telinga Mulut

tonsil T1/T1 tenang, tidak hiperemis. 2. Leher : tidak ada deformitas, kelenjar getah bening tidak teraba membesar,

kaku kuduk (-) 3. Thorax : Paru Jantung : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-. : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-) : Supel, Datar, BU (+) normal : Akral hangat (+) pada kedua lengan dan tungkai. Tidak ada oedema

4. Abdomen 5. Ekstremitas

IV. STATUS LOKALIS (I) : Kepala : terdapat hematom pada daerah periorbital dextra et

sinistra (Racoon eye), dan sekitar Os mastoid sinistra. Terdapat bekas jahitan operasi pada daerah Os parietalis. Bahu sinistra (Pa) : Kepala : nyeri tekan negative pada : terdapat deformitas dan hematom pada Os klavikula

daerah hematom dan bekas jahitan. Bahu : nyeri tekan positif pada

klavikula sinistra (Pe) (A) : : Tidak dilakukan Bising usus (+) normoperistaltik

STATUS NEUROLOGIS GCS saat datang: E1 M5 V2=8

GCS saat diperiksa : E4 M6 V5=15 pupil o isokor/anisokor o posisi o diameter : : : isokor sentral 3 mm

Nervi Cranial NI Daya penghidu : baik

N II Ketajaman penglihatan (hitung jari) : Pengenalan warna Lapang pandang (konfrontasi) Funduskopi N III, N IV, N VI Ptosis Strabismus Nistagmus Exoptalmus Enoptalmus : : : : : negatif tidak dilakukan tidak dilakukan negatif negatif : : : normal normal tidak dilakukan tidak dilakukan

N. V Mengigit()M.messeter,M temporalis) Membuka mulut Sensibilitas o Atas o Tengah o Bawah N. VII Pasif Refleks masseter : : : : tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan : : dapat dilakukan

dapat dilakukan

 Aktif

Kerutan kulit dahi Kedipan mata

: :

dapat dilakukan dapat dilakukan

Mengerutkan dahi Mengerutkan alis

: :

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan dapat dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Menutup mata dengan kuat : Meringis/menyeringai Menggembungkan pipi Gerakan bersiul : : :

Daya pengecapan lidah 2/3 : lidah depan

N. VIII N. IX N. X N. XI Memalingkan kepala Mengangkat bahu : : dapat dilakukan tidak dilakukan Arcus pharynx Bersuara Menelan : : : tidak dilakukan dapat dilakukan dapat dilakukan Arcus pharynx Posisi uvula : : tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan Mendengarkan detik arloji Tes schwabach Tes rinne Tes weber : : : : tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Refleks muntah :

N. XII Menjulurkan lidah Atrofi lidah artikulari 7 : : tidak dilakukan tidak dilakukan

Tremor lidah Fasikulasi

: :

tidak dilakukan tidak dilakukan

MOTORIK Kekuatan tonus trofi : : : +5 normotonus eutrofi

REFLEKS FISOLOGIS Refleks tendon o Refleks biceps o Refleks triseps o Refleks patella o Refleks achilles : : : : +/+ +/+ +/+ +/+

REFLEKS PATOLOGIS Hoffman trommer Babinski Chaddock Openheim Gordon Schaefer : : : : : : -/-/-/-/-/-/-

V PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 29/01/2011

29 Januari 2011 Darah : - Hb - Ht - Eritrosit - Leukosit : : : : 11 g/dl 31,9 % 3,95 juta 12.190 ribu Darah : - Hb : 9.6 g/dl Analisa Gas Darah : - pH : 7.4 - pCO2 : 43.2 mmHg - pO2 : 33.0 mmHg 30 Januari 2011

- Trombosit - Eosinofil - Basofil

166.000 ribu : : : : : : : 0% 0,1 % 80,2 % 9,8 % 9,9 % 2 O/+

- SO2% : 65.2 % (L) - HCT : 29% (L) - Hb : 9.3 g/dl (H) - BE ecf : 3.5 mmol/L - BE b : 4.0 mmol/L (H) - SBC : 27.5 mmol/L - HCO3 : 28.2 mmol/L - TCO2 : 29.5 mmol/L (H) - A : 175.5 mmHg - AaDO2 : 142.5 mmHg

- Neutrofil segmen - Limfosit - Monosit - Masa Pdrh - Golongan darah

- Masa Pbk

Pemeriksaan AGD: - pH - pCO2 - pO2 - SO2% - HCT - Hb - BE ecf - BE b - SBC - HCO3 - TCO2 - A - A-aDO2 - a/A - Rl - O2 Cap - O2Ct : 7.4 : 39.9 : 298.3 : 99.7 : 22 : 7.5 : 0.2 : 1.0 : 25.4 : 25.4 : 26.7 : 669.1 : 370.8 : 0.4 : 1.2 : 10.4 : 11.3

- a/A : 0.2 - Rl : 4.3 - O2 Cap : 12.9 V% - O2Ct : 8.5 mL/Dl

Hasil Pemeriksaan CT-scan - Tak tampak deviasi mid line. - Sulci, fissura dan sisterna obliterasi. - Tampak lesi hiperdens pada regio frontal kanan dan temporal kanan dengan edema perifokal. 9

- Tampak lesi hiperdens bikonveks pada regio frontal kiri dengan mix density lesion pada regio frontal kiri dan hiperdensitas intertentorial, interfisura dan intersulci regio frontal kiri. - Pons dan cerebellum tak tampak kelainan. - Tampak fraktur Os frontalis kanan kiri (impresi). - Tampak subgaleal hematom region frontal kanan kiri. Kesan: - ICH regio frontal kanan dan temporal kanan dengan edema perifokal. - EDH regio frontal kiri dengan contusion haemorrhage regio frontal kiri dan PSA. - Tampak tanda-tanda peningkatan TIK. - Fraktur Os frontalis dupleks. - Subgaleal, hematom regio frontal dupleks.

Resume 1/2 jam SMRS pasien mengalami kecelakan lalu lintas saat sedang menyeberang jalan Os di tabrak sepeda motor. Pasien tidak sadarkan diri, sempat mengeluarkan darah dari mulut, terdapat hematom didahi kiri dan di belakang telinga kiri. Terdapat fraktur tertutup di Os clavicula sinistra. Saat datang GCS=8, saat diperiksan setelah di operasi, GCS=15, terdapat hematom periorbita (Racoon eye), hematom disekitar Os mastoid.

Diagnosis banding Subdural hematom Perdarahan subarachnoid

Diagnosis kerja a. Cedera Kepala Berat Dasar diagnosis: GCS E1 M5 V2=8

b. Epidural Hematom frontoparietal sinistra Dasar diagnosis:

10

 Penurunan kesadaran Nyeri kepala yang hebat Hasil CT-scan: ICH regio frontal kanan dan temporal kanan dengan edema perifokal. - EDH regio frontal kiri dengan contusion haemorrhage regio frontal kiri dan PSA. - Tampak tanda-tanda peningkatan TIK. - Fraktur Os frontalis dupleks. - Subgaleal, hematom regio frontal dupleks.

c. Fraktur tertutup clavicula sinistra Terdapat deformitas Teraba penonjolan tulang Nyeri tekan

Penatalaksanaan: A : Airway, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical spine control) B : Breathing, menjaga pernafasan dengan ventilasi C : Circulation dengan kontrol perdarahan (hemorrharge control) D : Disability : status neurologis E : Exposure/environmental control : buka baju penderita, tetap cegah hipotermia

Persiapan Craniotomy evakuasi hematom Inform consent Siapkan PRC 500 cc Konsul anestesi Pasang DC

Pemeriksaan penunjang Laboratorium

11

Ro thorax CT - Scan Pemeriksaan Laboratorium Instruksi Post Operasi : 1. Puasa sampai dengan BU (+) 2. O2 3-5 Liter 3. Taxegram 2x1 gr 4. Kutoin 2x100 mg 5. Torasic 3x1 mg 6. Brain act 3x500 mg 7. Kalnex 3x500 mg

Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanasionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia

12

Epidural Hematom
Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi olek tulang tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang di sebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinussinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna.

I. PENDAHULUAN
Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi olek tulang tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang di sebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna.. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inlah yang di kenal dengan sebutan epidural hematom.(1,2,3 ) Epidural hematom sebagai keadaan neurologist yang bersifat emergency dan biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih besar, sehingga menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom

berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. Perdarahan masuk ke dalam ruang epidural, bila terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi.(15)

13

II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan hematoma epidural dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Secara Internasional frekuensi kejadian hematoma epidural hampir sama dengan angka kejadian di Amerika Serikat.Orang yang beresiko mengalami EDH adalah orang tua yang memiliki masalah berjalan dan sering jatuh.(2,9) 60 % penderita hematoma epidural adalah berusia dibawah 20 tahun, dan jarang terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan di atas 60 tahun. Angka kematian meningkat pada pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun. Lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 4:1. (9) Tipe- tipe : (6) 1. Epidural hematoma akut (58%) perdarahan dari arteri, berlangsung selama 3 hari dan hasil CT-scan hiperdens 2. Subacute hematoma ( 31 % ), berlangsung selama 3 sampai 7 hari. Hasil CTscan bisa hiperdens atau hipodens 3. Cronic hematoma ( 11%) perdarahan dari vena, berlangsung selama lebih dari 7 hari dan hasil CT-scan hipodens

III. ETIOLOGI
Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan pada kepala pada kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.(2,9)

14

III. ANATOMI OTAK

Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang. Sebagian masalah merupakan akibat langsung dari cedera kepala. Efek-efek ini harus dihindari dan di temukan secepatnya dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik dan bahkan kematian.(1) Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat di gerakkan dengan bebas, yang memebantu menyerap kekuatan trauma eksternal. Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yang mngandung pembuluh-pembuluih besar. Bila robek pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala. Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika. Pembuluh-pembuluh ini dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan betapa pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepala yang seksama bila galea terkoyak. (1) Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar di sebit tabula eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan . tabula interna mengandung alur-alur yang berisiskan arteria meningea anterior, media, dan p0osterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan tekopyaknya salah satu dari artery-artery ini, perdarahan arterial yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan

15

akibat yang fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera.

Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges adalah dura mater, arachnoid, dan pia mater (1) 1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua lapisan: - Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang membungkus dalam calvaria - Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang berlanjut terus di foramen mgnum dengan dura mater spinalis yang membungkus medulla spinalis 2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba 3. Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak pembuluh darah.

16

17

IV. PATOFISIOLOGI
Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital.(8)

18

Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. (8)

Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis.(1) Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini

19

mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif.(1) Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.(1) Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar. (8) Sumber perdarahan : (8) Artery meningea ( lucid interval : 2 3 jam ) Sinus duramati Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena diploica Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra tentorial.Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang

20

mengeluh nyeri kepala yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat, harus segera di rawat dan diperiksa dengan teliti.(8,10)

V. GAMBARAN KLINIS
Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti ini harus di observasi dengan teliti. (3)

Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala. Gejala yang sering tampak : (3,8) Penurunan kesadaran, bisa sampai koma Bingung Penglihatan kabur Susah bicara Nyeri kepala yang hebat Keluar cairan darah dari hidung atau telinga Nampak luka yang dalam atau goresan pada kulit kepala. Mual Pusing Berkeringat Pucat

21

 Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar. Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal batang otak.(11) Jika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur. (8)

VI. KLASIFIKASI KLINIS

BERDASARKAN

PEMERIKSAAN

Mengingat fasilitas pemeriksaan neuroradiologis berupa CT-scan masih jarang, maka agar dapat mengelola dengan baik, pasien-pasien cedera otak, khususnya jenis tertutup, berdasarkan gangguan kesadarannya (berdasarkan Glasgow Coma Scale + GCS) dikelompokkkan menjadi : 1. Cedera kepala ringan (Head Injury Grade I) GCS : 14-15 bisa disertai disorientasi, amnesia, sakit kepala, mual, muntah. 2. Cedera kepala sedang (Head Injury Grade II) GCS : 9-12 atau lebih dari 12 tetapi disertai kelainan neurologis fokal. Disini pasien masih bisa mengikuti/menuruti perintah sederhana. 3. Cedera kepala berat. GCS : 8 atau kurang (penderita koma), dengan atau tanpa disertai gangguan fungsi batang otak.

22

Perlu ditekankan di sini bahwa penilaian derajat gangguan kesadaran ini dilakukan sesudah stabilisasi sirkulasi dan pernafasan guna memastikan bahwa defisit tersebut diakibatkan oleh cedera otak dan bukan oleh sebab yang lain. Skala ini yang digunakan untuk menilai derajat gangguan kesadaran, dikemukakan pertama kali oleh Jennet dan Teasdale pada tahun 1974. Penilaiannya adalah berdasarkan respons membuka mata (= E), respon motorik (= M) dan respon verbal (= V). Pemeriksaan GCS tidak memerlukan alat bantu, mudah dikerjakan sehingga dapat dilakukan dimana saja oleh siapa saja. Daftar penilaian GCS selengkapnya adalah seperti terlihat pada tabel di bawah ini. Eye opening (E) Spontaneous To call To pain None Motor response (M) Obeys commands Localizes pain Normal (withdrawal) Abnorma (decoraticate) flexion 6 5 4 flexion 3 2 1 4 3 2 1

Extension (decerebrate) None (flaccid) Verbal respons (V) Oriented Confused conversation

23

Inappropriate words Incomprehensible sounds None

4 3 2 1

* GCS sum score = (E + M + V); best possible score = 15; worst possible score = 3

VII.GAMBARAN RADIOLOGI
Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah dikenali. (2) Foto Polos Kepala Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media. (10) Computed Tomography (CT-Scan) Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah. (6,8,16)

24

Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.(9,10,16)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1.Hematoma subdural Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater dan arachnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan hematoma epidural yang berkembang lambat. Bisa di sebabkan oleh trauma hebat pada kepala yang menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai tulang sehingga merusak a. kortikalis. Biasanya di sertai dengan perdarahan jaringan otak. Gambaran CT-Scan hematoma subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk bulan sabit. (10) 2.Hematoma Subarachnoid

25

Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh darah di dalamnya. (10)

IX. PENATALAKSANAAN
Penanganan darurat : Dekompresi dengan trepanasi sederhana

26

 Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom Terapi medikamentosa Elevasi kepala 30o dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan meningkakan drainase vena.(9) Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah golongan dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam), mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang terbaik. Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin. Tri-hidroksimetil-amino-metana (THAM) merupakan suatu buffer yang dapat masuk ke susunan saraf pusat dan secara teoritis lebih superior dari natrium bikarbonat, dalam hal ini untuk mengurangi tekanan intracranial. Barbiturat dapat dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap otak dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa diterapkan adalah diawali dengan 10 mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip 1 mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar serum 3-4mg%.(8) Terapi Operatif Operasi di lakukan bila terdapat : (15) Volume hamatom 25 ml Keadaan pasien memburuk Pendorongan garis tengah > 5 mm

27

Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergenci. Biasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak ruang.(8) Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume : > 25 cc = desak ruang supra tentorial > 10 cc = desak ruang infratentorial > 5 cc = desak ruang thalamus Sedangkan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan : Penurunan klinis Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif. Tebal epidural hematoma > 1,5 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.

28

X. PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada : (8) Lokasinya ( infratentorial lebih jelek ) Besarnya Kesadaran saat masuk kamar operasi. Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi. (2,14)

29

DAFTAR PUSTAKA
1. Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4, Anugrah P. EGC, Jakarta,1995, 1014-1016 2.Anonym,Epiduralhematoma,www.braininjury.com/epidural-subduralhematoma.html. 3. Anonym,Epidural hematoma, www.nyp.org 4. Anonym, Intracranial Hemorrhage, www.ispub.com 5. Buergener F.A, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Baert A.L. Thieme Medical Publisher, New York,1996, 22 6. Dahnert W, MD, Brain Disorders, Radioogy Review Manual, second edition, Williams & Wilkins, Arizona, 1993, 117 178 7. Ekayuda I., Angiografi, Radiologi Diagnostik, edisi kedua, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2006, 359-366 8. Hafid A, Epidural Hematoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong W.D. EGC, Jakarta, 2004, 818-819 9. Mc.Donald D., Epidural Hematoma, www.emedicine.com 10. Markam S, Trauma Kapitis, Kapita Selekta Neurologi, Edisi kedua, Harsono, Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 2005, 314 11. Mardjono M. Sidharta P., Mekanisme Trauma Susunan Saraf, Neurologi Kilinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2003, 254-259 12. Price D., Epidural Hematoma, www.emedicine.com

30

13. Paul, Juhls, The Brain And Spinal Cord, Essentials of Roentgen Interpretation, fourth edition, Harper & Row, Cambridge, 1981, 402-404 14. Sain I, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Trauma Kapitis,

http://iwansain.wordpress.com/2007 15. Soertidewi L. Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranio Serebral, Updates In Neuroemergencies, Tjokronegoro A., Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2002, 80 16. Sutton D, Neuroradiologi of The Spine, Textbook of Radiology and Imaging, fifth edition, Churchill Living Stone, London,1993, 1423

31