LAPORAN HASIL SGD 4 BLOK 17 LBM 2

Nama Anggota SGD 4 : 1. Betti Ratnasari 2. Cherly Hayati Nur F 3. Eko Ardi Istanto 4. Galih Ridho H 5. Giftarizki Pradhani H 6. Linda septiana 7. Novita Eky Dianty 8. Panji Pratikno 9. Rafida Nur Fitria 10. Tegar P 11. Yessi Idha Martha 112090061 112090062 112090071 112090077 112090078 112090084 112090091 112090093 112090094 112090099 112090102

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2011

SKENARIO

Setelah dilakukan perawatan saluran akar 1 tahun yang lalu, Ny.Fatimah umur 30 tahun, datang kembali ke RSGM Unissula dengan keluhan sakit pada gigi atas bagian depan, dan gusi bagian atas ada benjolan kecil, kadang keluar nanah sejak 1 minggu yang lalu.Saat ini pasien tidak merasa sakit, tetapi tidak nyaman dengan benjolan pada gusi tersebut.Dokter melakukan pemeriksaan, dan merujuk ke bagian radiologi untuk dilakukan foto rontgen. Pada pemeriksaan ditemukan : Ekstra Oral (E/O) : tidak ada kelainan

Intra Oral (I/O) : Oral Hygiene bagus.Gigi 11 terdapat tambalan komposit pada bagian mesial sampai ke palatal.Perkusi dan tekan sakit sedikit.Pada bucal fold gigi tersebut terdapat benjolan kecil dengan fistula. Rontgen (Ro) : Gigi 11 terdapat gambaran diffuse radiopaque pada bagian mesial meluas sampai mahkota gigi.Terdapat gambaran radiopaque pada saluran akar gigi.Terdapat pelebaran ligamen periodontal pada bagian mesial dan distal gigi 11.Terdapat gambaran diffuse radiolusen pada apikal gigi 11 dengan diameter 2 mm. Dokter gigi menyarankan untuk dilakukan pencabutan gigi tersebut, tetapi pasien tidak ingin giginya dicabut.

I.

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang Masalah Perawatan saluran akar merupakan salah satu jenis perawatan endodontik konvensional yang dilakukan pada gigi geligi, dimana perawatan ini bertujuan untuk meringankan rasa sakit dan mengembalikan keadaan gigi yang sakit agar dapat diterima secara biologis oleh jaringan sekitarnya.Pada perawatan saluran akar terdapat beberapa keuntungan dan kerugian.Salah satu kerugian yang sering terjadi pada perawatan saluran akar adalah adanya kegagalan pada perawatan saluran akar. Kegagalan pada perawatan saluran akar merupakan masalah yang sering ditemui pada kasus di bidang kedokteran gigi.Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan kegagalan perawatan saluran akar.Faktor-faktor kegagalan tersebut antara lain disebabkan oleh kesalahan diagnosa dan rencana perawatan, kebocoran koronal, kurangnya pengetahuan mengenai anatomi pulpa dan lain-lain.Namun, faktor kegagalan yang paling sering terjadi adalah disebabkan karena kesalahan pada saat preparasi, pengisian saluran akar dan kesalahan dalam pemilihan bahan pengisi saluran akar.Ada berbagaimacam cara yang dapat dilakukan untuk melakukan perawatan pada kasus kegagalan perawatan saluran akar. Tujuan dilakukannya retreatment pada perawatan saluran akar adalah untuk menghilangkan atau mengurangi mikroba dalam saluran akar, dan untuk membuang pengisian saluran akar yang tidak hermetis.Dan indikasi untuk dapat dilakukan retreatment pada saluran akar adalah apabila prosedur retreatment harus dilaksanakan minimal pada kasus-kasus nyeri yang menetap, adanya tanda-tanda klinis pembengkakan, sinus track atau patosis periapikal.

I.2. Masalah Bagaimanakah perawatan selanjutnya apabila pasien datang dengan keluhan : - Sakit pada gigi atas bagian depan - Gusi bagian atas ada benjolan kecil kadang keluar nanah sejak 1 minggu yang lalu - Namun, saat ini pasien tidak merasa sakit, tapi tidak nyaman - Berdasarkan pemeriksaan : EO : tidak ada kelainan IO : oral hygiene bagus.Gigi 11 terdapat tambalan komposit pada bagian mesial sampai ke palatal.Perkusi dan tekan sedikit sakit.Pada bucal fold gigi tersebut terdapat benjolan kecil dengan fistula. Rontgen : gigi 11 terdapat gambaran diffuse radiopaque pada bagian mesial meluas sampai mahkota gigi.Terdapat gambaran radiopaque pada saluran akar gigi.Terdapat pelebaran ligamen periodontal pada bagian mesial dan distal gigi 11. Terdapat gambaran diffuse radiolusen pada apikal gigi 11 dengan diameter 2mm.

I.3. Tujuan Untuk mengetahui cara dan manfaat serta indikasi perawatan ulang (retreatment) pada kasus kegagalan perawatan saluran akar.

I.4. Manfaat Membantu mempermudah dalam mempelajari indikasi,kontra indikasi serta dalam melakukan retreatment pada perawatan saluran akar.

II.

ISI MATERI

Pada kasus diatas Ny.Fatimah yang berusia 30tahun mengeluhkan rasa tidak nyaman pada gusi rahang atasnya bagian depandan kadang keluar nanah sejak 1 minngu yang lalu, dari pemeriksaan EO(ekstra Oral) pada saat dilakukan palpasi dan perkusi, Ny.Fatimah merasa sedikit sakit, rasa sakit yang dirasakan oleh Ny. Fatimah tersebut disebabkan oleh karena adanya akumulasi pus pada bagian periapikal gigi depan rahang atas hal ini tampak pada gambaran hasil foto rontgen berupa adanya gambaran diffuse radiolusen pada apikal gigi 11 dengan diameter 2 mm. Selain itu pasien juga mengeluhkan bahwa giginya tersebut terasa sakit namun saat ini sudah tidak terasa sakit karena rasa sakit yang dirasakan oleh Ny.Fatimah berasal dari tekanan pus pada daerah apikal sehingga pus menekan syaraf yang ada disekitarnya, kemudian pasien tidak merasa sakit lagi karena telah terbentuk fistula bagi jalan keluarnya pus sehingga mengurangi tekanan syaraf disekitarnya. Pada kasus diatas, Ny. Fatimah pernah melakukan perawatan saluran akar 1 tahun yang lalu.Namun, setelah 1 athun kemudian Ny. Fatimah merasakan beberapa keluhan yang menyerupai tanda-tanda kegagalan perawatan saluran akar, seperti :

Tanda-tanda kegagalan perawatan saluran akar : Adanya rasa nyeri (spontan) Sensitif pada perkusi dan palpasi Terdapat pembengkakan Secara radiografi tampak adanya gambaran radiolusen pada apikal gigi dan adanya pelebaran jaringan ligamen periodontal Pada pemeriksaan bakteri, masih ditemukan adanya mikroorganisme enterococcus faecalis Pada gambaran radiografi tampak pengisian saluran akar yang tidak sempurna.

 Tanda-tanda kegagalan perawatan saluran akar secara histologi : - Adanya sel-sel radang akut dan kronik didalam jaringan pulpa dan periapikal. - Adanya mikroabses - Jaringan pulpa mengalami degenerasi sampai nekrotik. Untuk dapat mengetahui penyebab kegagalan pada perawatan saluran akar, maka perlu mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan kegagalan perawatan saluran akar, seperti : Faktor kegagalan berdasarkan tahapan perawatan : 1. Pra perawatan Diagnosa yang salah Prognosis gigi yang buruk Seleksi kasus yang buruk 2. Selama perawatan Tahap preparasi untuk membuang iritan yg berbahaya dalam ruang pulpa Overfilling Overinstrument menyebabkan Mikroorganisme , serpihan dentin dan sementum akan terdorong ke periapikal menyebabkan inflamasi persisten yang nantinya akan menyebabkan resorbsi gigi dan tulang. Preparasi tanduk pulpa yang tidak sempurna menyebabkan mikroorganisme dan debris masih tertinggal sehingga dapat menyebabkan diskolorisasi pada gigi. Adanya perforasi dan preparasi yang berlebihan di 1/3 apeks dapat menimbulkan kebocoran

/iritasi mekanis yang akan menyebabkan lesi. Sterilisasi yang tidak sempurna Obsturasi yang tidak hermetis 3. Pasca perawatan Penutupan korona gigi yang tidak adequat. Pengambilan dentin yang berlebihan sehingga dapat menyebabkan terjadinya fraktur. Faktor Kegagalan Perawatan Saluran Akar Berdasarkan Faktor Penderita : 1. Motivasi penderita diperhatikan OH kurang 2. Usia penderita pada gigi orang tua susah dilakukan preparasi karena telah mengalami kalsifikasi gigi. 3. Keadaan kesehatan umu pasien ada tidaknya penyakit sistemik yang nantinya dapat menggangu perawatan. Faktor Kegagalan Lain : 1. Adanya canal assesori yang tidak terdeteksi 2. Adanya resisten bakteri di saluran akar diketahui dari tes bakteri 3. Adanya fraktur vertikal Setelah mengetahui beberapa faktor kegagalan dalam perawatan saluran akar, maka dokter gigi dapat melakukan perawatan ulang pada kasus Ny.Fatimah dengan mempertimbangkan faktor-faktor yang dapat mengakibatkan kegagalan pada perawatan saluran akar.Ada beberapa pilihan perawatan yang dapat dilakukan, seperti : 1. PSA Ulang apabila perawatan PSA yg pertama gagal dan telah dipasang mahkota tiruan, maka : a. Mahota tiruan diambil / preparasi pada mahkota tiruan b. Pengambilan guta perca lama dengan instrumen NiTi/hedstroem/gares gidden drill) dengan tekanan minimal

c. d. e. f.

Sterilisasi saluran akar Menetukan ukuran dan mencoba guta perca Obsturasi saluran akar. Foto rontgent Berikut ini merupakan tahapan langkah-langkah perawatan PSA ulang (multiple visit) : Kunjungan 1 : a. Pemeriksaan subjektif,objektif dan pemeriksaan radiografis. b. Gigi diisolasi dengan rubber dam c. Dilakukan pembukaan bagian palatinal/oklusal dengan round bur sampai orifice. d. Pengambilan gutap perca lama yg ada di dalam saluran akar dengan instrumen NiTi/hedstroem/gates gidden drill dengan tekanan minimal sampai seluruh gutap perca bersih. Kunjungan 2 (setelah 2 minggu kemudian) : a. Tes perkusi, palpasi, dan ada tidaknya fistula b. Sterilisasi ulang c. Obsturasi ulang Kunjungan ke-3 (1 minggu kemudian) : a. Melakukan restorasi komposit setelah sebelumnya diberi basis Kunjungan ke-4 (1 bulan kemudian) : a. Pemeriksaan subjektif, objektif dan radiografi ada tidaknya fistula.

Pada perawatan ulang saluran akar tidak dapat dilakukan perawatan endodontik one visit karena telah terjadi kelainan pada jaringan periapiakal dan telah terjadi pembengkakan yang diesertai nyeri.Sedangkan persyaratan untuk dapat dilakukan perawatan endodontik one visit adalah apabila tidak terjadi lesi periapikal. Indikasi perawatan endodontik one visit : a. Pasien memiliki medical compromised b. Fraktur anterior c. Gigi non vital dengan sinus track

 Kontraindikasi perawatan endodontik one visit : a. Abses alveolar akut b. Pasein dengan gangguan TMJ c. Pasien dengan akut apikal periodontitis dengan rasa sakit yang tinggi. 2. Pembedahan(endodontic surgery) yaitu dilakukan bila PSA ulang (konvensional) gagal dilakukan, sehingga perlu dilakukan pembedahan pada daerah apeks gigi.Bedah apeks adalah pilihan kedua apabila pengisian saluran akar konvensional melalui mahkota tidak dapat dilakukan lagi. Indikasi bedah apek (apicoectomy) : a. Bila saluran akar bengkok, sehingga dapat menghalangi preparasi b. Apabila ada fraktur horizontal pada ujung akar kadang ujung akar nekrosis sehingga tiak dapat dilakukan PSA konvensional. c. Ujung akar yang keluar dari tulang dengan disertai keradangan. d. Patahnya instrumen didalam saluran akar e. Terjadi perforasi, kelebihan bahan pengisi sampai ke periapikal. Kontraindikasi bedah apeks : a. Vertikal root fraktur b. Imune disease c. Diabetes melitus d. Wanita hamil e. Adanya sinus track f. Sensitif terhadap termal yang mungkin disebabkan ada salah satu akar yang tidak dirawat. Tahap-Tahap Bedah Apeks : 1. Premedikasi (apabila pasien gelisah ) diazepam beberapa jam sbelum operasi. 2. Anastesi

3. Pembuatan desain flap Macam-macam desain flap : a. Trapezoid dapat menyebabkan resesi gingiva b. Triangular indikasi apeksifikasi c. Envelope d. Semilunar indikasi apeksifikasi 4. Insisi 5. Pembuatan akses ke apeks 6. Reseksi apeks dan pengisian retrogard 7. Jahit

3. Ekstraksi tindakan ekstraksi dilakukan apabila seluruh retreatment perawatan saluran akar sudah tidak dapat dilakukan lagi. Indikasi ekstraksi pada gigi pasien: 1. Bila PSA gagal dan retreatment juga gagal 2. Kondisi kesehatan umum pasien baik 3. Gigi sudah tidak dapat direstorasi dengan konvensional dan estetik 4. Gigi dengan jaringan pendukung yang tidak baik 5. Gigi impaksi 6. Fraktur vertikal Pada kasus Ny.Fatimah dokter gigi menyarankan untuk dilakukan pencabutan pada gigi pasien, hal tersebut disebabkan oleh bebrapa faktor, yaitu : 1. Adanya lesi periapikal yang tidak kunjung sembuh setelah perawatan hal ini tampak pada gambaran radiografi. 2. Tindakan PSA yang gagal 3. Adanya pembengkokan saluran akar 4. Adanya fraktur akar Namun sebelum dilakukan tindakan ekstraksi gigi pada gigi yang mengalami kegagalan pada perawatan PSA, dokter gigi memberi edukasi dan informasi kepada pasien tentang kegagalan PSA yang terjadi dan tentang kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi apabila dilakukan PSA ulang baik keuntungan maupun kerugiannya.

Dari bebrabagai pemeriksaan klinis dan pemeriksaan radiologi pasien didiagnosa mengalami kronis abses periapikal.Sehingga dari hal tersebut dokter gigi merencanakan tindakan perawatan yang sesuai dengan kasus tersebut. Tambalan komposit memiliki pengaruh terhadap keberhasilan perawatan saluran akar, karena : 1. Tambalan komposit yang mengerut yaitu adanya perbedaan koefisien muai antara gigi dengan restorasi sehingga menyebabkan hubungan gigi dengan restorasi menjadi tidak harmonis. 2. Adanya kebocoran restorasi komposit dapat menyebabkan terjadinya karies sekunder. 3. Bentuk restorasi yang tidak adekuat Berikut ini patofisiologi kasus yang dialami oleh gigi Ny.Fatimah: Akar gigi bengkok

Pengisian saluran akar tidak sempurna Mikroorganisme masih tertinggal di saluran akar Mikroorganisme dan produk toksinnya masuk ke jaringan periodontal Reaksi inflamasi di jaringan periapikal Abses periapikal Nyeri saat di palpasi dan perkusi Maka setelah pasien menyetujui ntuk dilakukan perawatan ulang pada saluran akar, maka setelah perawatan ulang saluran akar paisen dianjurkan untuk: 1. Pasien di edukasi untuk mengunyah makanan yang lunak terlebih dahulu. 2. Gigi yang barusaja dilakukan perawata saluran akar, sebaiknya dihindari untuk menerima beban kunyah yang berlebihan.

3. Menghindari makanan yang panas dan dingin 4. Menghindari merokok 5. Menghindari stress karena dapat memperlambat proses penyembuhan pasca perawatan. Setelah Ny. Fatimah melakukan perawatan ulang, dokter gigi perlu memberi edukasi tentang indikasi keberhasilan perawatan saluran akar yang berupa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pada pemerikasaan subjektif dan objektif normal Pasien tidah mengeluhkan nyeri Gambaran radiografis tampak area radiolusen yang mengecil Lamina dura tampak normal Hilangnya sinus tract Tidak terjadi resorbsi Tidak ada bukti rusaknya jaringan lunak.

III.

Mind Mapping

Ny. Fatimah (30 tahun)

Gejala: Sakit pada gigi atas depan Ada benjolan pada gusi Rahang atas

Radiografi : Gigi 11 = gambaran diffuse radiopaque pada bagian mesial meluas sampai ke bagian mahkota gigi disertai diffuse radiolusen pada apikal gigi 11 sebesar 2 mm.

Merupakan tanda dan gejala kegagalan PSA Diagnosa (abses periapikal kronis) Perawatan

Ekstraksi

Reatreatment

PSA ulang

Bedah apeks

Daftar Pustaka : 1. Walton, Richard E.2001.Prnciples and Practise of Endodonticts 3e; Prinsip Praktik Ilmu Endodonsia,Ed.3;alih bahasa, Narlan Sumawinata2008) 2. Grossman,Louis I.1995.Ilmu Endodontik Dalam Praktek 11e;alih bahasa Rafiah Abyono. 3. Jurnal : Lindasari Harahap & Endang Retnowati (UGM) Perawatan Saluran Akar Ulang pada Gigi Insisivus Sentralis Kiri Maksilla dengan Abses Periapikal dan Fisstula. 4. Jurnal : Estina Sisthaningsih & Endang Suprastiwi Perawatan Ulang Saluran Akar Akibat Lepasnya Restorasi. 5. www.Repository.usu.ac.id 6. http://i-lib.ugm.ac.id/jurnal/detail.php?dataId=10659