TRAUMA TUMPUL ABDOMEN : EMERGENSI SONOGRAFI YANG DIPERKUAT KONTRAS UNTUK MENDETEKSI CIDERA PADA ORGAN SOLID

OBJECTIVE : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan secara prospektif nilai diagnostik dari sonografi dan sonografi diperkuat kontras dengan CT untuk mendeteksi luka pada organ yang solid pada pasien dengan trauma tumpul abdomen. SUBJECT DAN METODE : sonografi, sonografi diperkuat kontras, dan CT dilakukan untuk memeriksa kemungkinan luka organ abdomen dalam 69 pasien yang secara hemodinamik stabil dengan trauma tumpul abdomen yang tidak berurutan dan kecurigaan klinis yang kuat terhadap lesi abdomen. Temuan dari sonografi dan Sonografi diperkuat kontras dibandingkan dengan CT, mengacu pada teknik standar. HASIL : 32 pasien mempunyai 35 luka pada abdominal (10 luka ginjal, 7 lesi pada hepar, 17 lesi pada lien dan 1 hematoma pada retroperitonial). 16 lesi terdeteksi pada sonografi dan 32 terdeteksi pada sonografi yang diperkuat kontras. Sensitivitas dan spesifisitas pada sonografi 45,.7% dan 91,8% secara berurutan dan nilai prediksi positif-negatif secara berurutan adalah 84,2% dan 64,1%. Sonografi yang diperkuat kontras mempunyai sensitifitas 91,4% dan spesifisitas 100% dan nilai perdiksi positif-negatid adalah 100 % dan 92,5%. KESIMPULAN : ditemukan bahwa sonografi diperkuat kontras lebih sensitif daripada sonografi dan hampir sama sensitifitas dengan CT dalam mendeteksi lesi pada organ solid akibat trauma pada abdomen. Hai tersebut maka dari itu sonografi diperkuat kontras diajukan sebagai alat yang berguna untuk memeriksa trauma tumpul pada abdomen. Trauma tumpul abdomen mungkin memberikan ancaman yang cepat terhadap kehidupan. Oleh karena itu di butuhkan diagnosis dan penanganan yang cepat pula. Pemeriksaan klinis tidak selalu memberikan informasi yang cukup tentang keparahan luka abdomen, oleh karena itu sebuah alat diasnostik yang cepat dan dapat diandalkan dibutuhkan untuk mengetahui adanya luka intraabdomen. Teknik diasnostik yang tersendia termasuk di dalamnya diasnosis lavase peritoneal sonografi dan CT.

Sonografi untuk trauma abdomen pertama kali di deskripsikan pada 1971 dan sebagai pemeriksaan skreening primer untuk trauma abdomen hampir di semua pusat trauma di Eropa danAsia dan beberapa di Amerika Serikat. Kegunaan utamanya adalah untuk mendeteksi cairan bebas abdomen, dan sonografi mempunyai peran penting dalam mengevaluasi cairan pleural dan perikardial. Pemeriksaan ini diketahui oleh duni dengan singkatan FAST ( focused assessment with sonography for trauma ). Keuntungan dari sonografi adalah tidak mengionisasi mudah dibawa serta akurat dalam mengeksklusikan cairan intraperitonial tanpa mengganggu resusitasi. Pada penelitian sebelumnya sensitivitas dari sonografi untuk mendeteksi cairan bebas abdomen sangat bervariasi dari 63 99% dan secara signifikan lebih rendah untuk lesi pada organ solid. Lebih jauh beberapa peneliti melaporkan bahwa 29 34% lesi organ solid bisa terjadi pada pasien trauma tanpa hemoperitonium. Oleh karena itu CT tetap menjadi standar radiologis untuk mengevaluasi pasien dengan trauma abdomen. Pada tahun-tahun terakhir, sebuah teknik sonografi dengan menggunakan bahan kontras, telah dikembangkan sonografi diperkuat kontras didasarkan pada software dan teknologi spesifik untuk kontras, yang dijalankan pada mekanikal indeks rendah, dan dapat menganalisis sinyal resonansi yang berasal dari bahan kontras generasi kedua tanpa gangguan dari buih, serta memperbolehkan real time sonografi secara terus-menerus saat perfusi vaskular bahan kontras. Sonografi diperkuat kontras telah dievaluasi dalam pengkarakteristikan dari lesi hati fokal pada banyak pasien, dan kegunaannya dalam pemeriksaan pasien dengan trauma tumpul abdomen telah ditunjukkan. Tujuan dari penelitian prospektif ini adalah untuk menginvestigasi kegunaan dari sonografi yang diperkuat kontras dalam mendeteksi luka parenkim organ dalam trauma tumpul abdomen saat keadaan emergensi dan untuk membandingkan sonografi dan sonografi diperkuat kontras dengan CT sebagai gold standar. Subjek dan Metode Pasien Antara juni 2002 dan juni 2004 847 pasien dengan trauma tumpul abdomen dirawat pada departemen emergensi level kedua kami. Semua pasien menerima pemeriksaan FAST saat kedatangan untuk memeriksa cairan bebas abdomen : 11 pasien (1,3%) dengan kondisi hemodinamik yang tidak stabil dan hemoperitonium segera dirujuk untuk tindakan bedah dan

767 pasien (90,5%) dengan temuan sonografi yang negatif, tidak ada kecurigaan klinis dari luka mayor, pemeriksaan fisik negatif, dan level hematokrit normal, diobservasi selama 12 =- 24 jam dan dipulangkan tanpa pemeriksaan pencitraan abdomen lebih lanjut. Enam puluh sembilan (8,2%) pasien yang tidak berturut turut dan stabil kondisi hemodinamiknyadengan kecurigaan klinis dari luka rogan solid abdomen atau hasil pemeriksaan FAST positif (atau keduanya) menjalani sonografi diperkuat kontras dan kemudian menjalani pemeriksaan CT. Hadirnya tanda klinis dari luka organ (seperti nyeri atau perubahan biokimiawi) atau tanda Blumberg secara berturut turut terjadi pada 29 (42%) pasien dan 4 (5,8%) pasien. 69 pasien yang diperiksa terdiri dari 51 (73,9%) laki laki dan 18 (26,1%) perempuan; umur rerata mereka adalah 38,4 18,5 tahun (SD) (rentang 15 89 tahun). Trauma tumpul abdomen disebabkan oleh tabrakan antar kendaraan atau hasil dari trauma yang tidak disengaja, trauma saat bekerja, atau trauma saat olahraga, secara berurutan sesuai kasus jika dihitung menjadi 55,6%, 27,0%, 12,6% dan 4,8%. Informed consent tidak secara rutin dilakukan untuk pemeriksaan FAST, tetapi hal tersebut selalu dilakukan untuk pemeriksaan sonografi diperkuat kontras dan CT. penelitian ini disetujui oleh dewan etik dari institusi kami. Pemeriksaan Sonography dan Sonnoghrapy diperkuat kontras Pemeriksaan Sonography dan Sonnoghrapy diperkuat kontras dilakukan oleh sonografer dengan pengalaman minimal 5 tahun. Pemeriksaan FAST dilakukan menggunakan mesin Esaote Caris Plus (Ansaldo) yang dilengkapi dengan 3,5 MHz curved-array probe. Protocol Sonografi trauma yang digunakan untuk semua pasien di penelitian ini terdiri dari evaluasi kuadran kanan dan kiri atas abdomen, epigastrium, paracollic gutters, rongga retroperitonium dan pelvis. Pemeriksa meminta kandung kemih ada isinya. Perhatian difokuskan pada kehadiran cairan bebas, dan organ abdomen juga di evaluasi untuk abnormalitas parenkim. Penelitian sonography diperkuat kontras dilakukan menggunakan mesin ATL HDI 5000 (keluaran 10,4, Philips Medical Systems) dilengkapi dengan 5 2 MHz curved array probe dan software contrast-specific yang beroperasi di mekanikal index yang rendah. Media kontras yang

diberikan adalah SonoVue (BR1, Bracco), bahan kontras darah generasi kedua yang tersedia secara komersial di Eropa. Karena ketersediaannya di Italu, tidak ada autorisasi lebih lanjut yang dibutuhkan. SonoVue terdiri dari suspensi aqueous dari sulfur hexafluoride microbubbles dengan phospolipid bubble yang distabilkan yang mempunyai diametere dimana bisa melewati baik jalur pulmonari dan sinusoidal. Solubilitas yang rendah dari gas pada SonoVue dan resistensi tinggi dari pelapisnya terhadap efek mekanik dari gelombang ultrasonik memberikan bahan kontras ini durasi yang lama; oleh karena itu, sonography diperkuat kontras bisa digunakan untuk mengevaluasi semua jalur vaskular (seperti arterial, vena, maupun parenkim) pada waktu yang sebenarnya. Dengan menggunakan mekanikal index yang rendah, sinyal dari jaringan yang tidak bergerak hampir semuanya tertunda. Microbubbles yang memproduksi sinyal yang beramplitudo tinggi dalam parenkim yang mempunyai perfusi baik. Microbubbes dari bahan kontras sonography yang merefleksikan gelombang ultrasonik memancarkan harmoni pada dua kali frekuensi insonasi; sebuah tranducer spesial memerlukan tipe ini dari sinyal dengan memisahkan frekuensi dasar dari harmonik yang kedua menggunakan fase pulsasi yang terbalik. Untuk protokol kami, SonoVue diterapkan pada dosis awal yaitu 2..4mL untuk penampakkan organ kuadran kiri atas ( ginjal kiri dengan glandula adrenal dan limpa ), dan dosis yang kedua dari 2.4 mL disuntikkan untuk pemeriksaan dari kuadran kanan atas ( ginjal kanan dengan glandula adrenal, hati dan pankreas ). SonoVue disuntikkan secara intravena menggunakan kateter ukuran 20 diletakkan di vena antecubital dan segera disiram dengan 10 mL cairan salin (0.9% NaCl). Pemeriksaan terakhir 4-6 menit, dan semua dicatat sebagai gambar yang bergerak di dalam CD. Interpretasi dari penelitian ini disamakan dengan investigasi sebelumnya, pada dasar dari perubahan pada penambahan kontras di parenkim dengan dasar perubahan pada penambahan kontras di parenkim. Gambar statis juga diperoleh untuk mendapatkan pengukuran besar lesi dan hubungannya dengan strktur penting di sekitarnya seperti pembuluh darah dan kapsula. Berdasarkan dengan tujuan dari penelitian, pemeriksaan pada akhirnya direevaluasi dan dibandingkan dengan penemuan CT. Pemeriksaan CT kepada semua populasi penelitian, pemeriksaan CT dengan atau tanpa kontras dilakukan dalam 30 menit setelah sonografi diperkuat kontras. Semua pemeriksaan CT dilakukan oleh radiologis yang berpengalaman yang dibutakan dari hasil baik sonografi dan sonografi diperkuat kontras. Pemeriksaan CT dilakukan dengan unit

single detektor ( emotion, simons medical solution ) dengan 5 mm collimation, kecepatan meja 7,5 mm/s dan 5 mm interval rekontruksi. Sebuah media kontras non ionik dengan dosis 150 mL ( Iomeron, Bracco ) diinjeksikan dengan kecepatan 2 mm/s. Akuisisi delay Semua hasil penelitian direkam pada CD untuk mempermudah reevaluasi. Lesi dinilai berdasarkan organ injury scale of the American Assosiation for the Surgery of Trauma. Data dan Analisis Statistik Untuk analisis statistik, penemuan pada sonografi ataupun sonografi diperkuat kontras dianggap positif jika abnormalitas parenkim bisa konsisten dengan yang diidentifikasi pada CT. Temuan positif sonografi dan sonografi diperkuat kontras dianggap positif sejati jika CT memperlihatkan bukti dari luka parenkim; temuan dianggap positif palsu jika luka tidak dikonfirmasi oleh CT. Temuan negatif sonografi dihitung sebagai benar sejati jika temuan CT juga negatif dan pasien tidak mempunyai kejadian klinis yang tidak diinginkan; temuan dihitung sebagai negatif palsu jika CT menunjukkan luka pada parenkim. Perlukaan untuk organ solid pada sonografi dianggap jika terlihat area hiper/hipoekoid intraparenkim atau distorsi dari struktur yang seharusnya mempunyai gambaran normal. Lesi nontraumatik, seperti kista simpel yang terlihat jelas yang memberikan diagnosis definitif pada sonografi, dianggap sebagai temuan negatif. Pada sonografi diperkuat kontras, perlukaan organ seperti kontusio yang terlihat sebagai defek vaskularisasi pada parenkim yang mempunyai perfusi baik terlihat sebagai area hipoekoik dengan batas yang tidak jelas. Penemuan dari area yang memiliki hipoekoik kuat disekeliling parenkim yang ekogenositas meningkat secara homogen dengan atau tanpa gangguan dari profil organ konsisten dengan gambaran laserasi. Absennya perfusi parenkim merupakan sebuah tanda dari syok hipovolemik atau perlukaan pada arteri. Ekstravasasi fokal dari bahan kontras menunjukkan adanya pendarahan yang aktif. Pada akhir penelitian setiap pemeriksaan dievaluasi lebih lanjut untuk cairan bebas dan lesi abdomen oleh seorang ahli sonografi dan radiologis yang independen. Sensitivitas, spesifitas, positif predictive value dan negatif predictive value dikalkulasi untuk sonografi dan sonografi diperkuat kontras dengan kalkulator bayesian. HASIL

Kita memeriksa 69 pasien dengan trauma tumpul abdomen dengan sonografi, sonografi dengan kontras dan CT. 40 pasien (20.3 %) menunjukkan sejumlah kecil cairan bebas pada parenkim organ yang tidak ada luka dengan menggunakan sonografi dan CT dan dianggap negatif untuk tujuan penelitian. 37 pasien (53,6%) diperiksa menggunakan CT menunjukkan ketiadaan lesi pada parenkim. 32 pasien lainnya mempunyai 35 lesi pada organ solid dengan menggunakan CT. Luka ini terdiri dari 10 luka pada ginjal atau adrenal, 7 lesi pada liver, 17 lesi pada lien dan satu terdapat hematoma pada retroperitoneal. Tabel 1 menunjukkan perbedaan hasil yang diperoleh menggunakan CT dan sonografi dengan kontras. Sensitivitas, spesifisitas, prediksi nilai positif dan prediksi nilai negatif dari sonografi dan sonografi dengan kontras dibandingkan dengan CT terdapat pada tabel 2. Temuan Sonografi Pemeriksaan FAST menggambar cairan bebas pada 24 pasien dari 30 pasien yang ditemukan cairan bebas dengan menggunakan CT (sensitifitas 80%). Luka pada organ solid terdeteksi dengan sonografi pada 16 dari 35 pasien yang terdeteksi dengan CT walaupun terdapat 3 positif palsu yang ternyata adalah angioma, 2 terdapat di hepar dan 1 terdapat di lien. Sonografi mempunyai sensitifitas sebesar 45,7% dan spesitifitas sebesar 91,8%. Sedangkan untuk nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif masing masing 84,2% dan 64,1%. Sonografi mampu menunjukkan 4 dari 7 lesi pada hepar dengan sensitivitas 57,1%, juga mampu menunjukkan 8 dari 17 lesi pada lien dengan sensitivitas 47,1% serta mampu menunjukkan 4 dari 10 lesi pada ginjal dengan sensitivitas 40%. Temuan Sonografi yang Diperkuat Kontras Luka pada organ solid dapat ditemukan menggunakan sonografi pada 32 dari 35 lesi organ solid dengan sensitivitas sebesar 91,4%, spesivisitas 100%, dan nilai prediksi positif-negatif masing masing 100% dan 92,5%. Sonografi dengan kontras telah dapat menemukan 7 dari 7 lesi pada hepar dengan sensitifitas 100%, juga mampu menemukan 17 dari 17 lesi pada lien dengan sensitifitas sebesar 100%, dan 8 dari 10 lesi pada ginjal atau adrenal dengan sensitifitas sebesar 80%. Hal ini masih memungkinkan diagnosis yang tepat dalam temuan sonografi adlah positif palsu. Bagaimanapun, 2 dari lesi pada ginjal dan perdarahan retroperitoneal masih terjadi kesalahan.

Temuan CT CT menunjukkan cairan bebas pada 30 pasien dan 35 lesi abdominal yaitu 7 hepar, 17 lien, dan 10 ginjal dan satu hematoma pada retroperitoneal. 16 kasus diterapi dengan pembedahan, 2 telah terjadi emboli dan 17 menerima terapi konservatif. Diskusi CT adalah teknik pemeriksaan gold standart pada pasien dengan riwayat trauma karena panoramic yang di miliki Ct serta tingkat sensitivitas yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan sonografi. Walaupun sonografi secara luas digunakan sebagai pilihan dalam teknik screening dibeberapa pusat penanganan trauma. Sonografi telah diakui teknik imaging yang pertama karena cepat dan non-invasif, dapat dilakukan langsung di samping tempat tidur pasien, serta tidak mengganggu usaha resusitasi yang dilakukan pada pasien. Sonografi juga mudah di ulang dan relatif tidak mahal secara ekonomis. Sonografi terbukti handal dalam menunjukkan cairan bebas pada retroperitoneal. Sebuah review dari literatur menyatakan bahwa sonografi

merupakan teknik yang hebat untuk memvisualisasikan hemoperitoneum dengan sensitifitas sebesar 63-99%. Keterbatasan utama dari sonografi adalah dalam menampilkan lesi pada parenkim. Kemampuan dari sonografi untuk menampilakan cedera pada organ itu bervariasi bergantung pada lokasi lesi tersebut. Dalam mendeteksi cedera lien, sonografi mempunyai sensitifitas bervariasi dari 27 sampai 68,6%. Permukaan hepar yang lebih luas serta gampang ditemukan sehingga sonografi dalam mendeteksi lesi pada hepar mempunyai sensitiftas antara 51% - 87,5% dalam penelitian yang berbeda. Bagaimanapun untuk mendeteksi cedera pada ginjal atau adrenal, sonografi mempunyai sensitifitas yang rendah. Dalam penelitian kami, sensitifitas dari sonografi dalam mendeteksi cidera pada organ solid sebesar 45,7%, lebih tinggi dalam mendeteksi cidera pada hepar dan lien yang masing masing sebesar 57,1% dan 47,1%, lebih rendah dalam mendeteksi cidera ginjal yaitu sebesar 40%. Pada sonografi yang menggunakan kontras, terdapat 3 hasil positif palsu yang ternyata merupakan hepar dan lien angioma. Dalam penelitian kami, sonografi tidak dapat memperlihatkan secara memuaskan parenkim kecil yang mengalami cidera atau yang melibatkan struktur utama seperti pembuluh dalam dan kapsul.

Kehadiran agen sonografi dengan kontras dan aplikasinya dalam mengevaluasi cidera pada hepar telah membuat peralatan baru untuk melacak trauma parenkim pada abdomen. Catalano et al telah memperlihatkan bahwa sonografi dengan kontras merupakan alat yang mampu mengevaluasi trauma tumpul pada lien dan lebih akurat dibandingkan dengan sonografi standar termasuk lebih baik dari CT. Seperti hasil dari Catalano et al, penelitian ini juga menunjukkan hasil yang bermanfaat dari penggunaan sonografi dengan kontras dalam mendeteksi trauma pada organ yang solid yang lebih akurat jika dibandingkan dengan sonografi. Dalam penelitian kami, merupakan sebuah fakta, sonografi dengan kontras memperlihatkan cidera pada parenkim organ yang tidak dapat terlihat dengan menggunakan sonografi. Oleh karena itu menjadikan lebih percaya dalam memeriksa pasien dengan riwayat trauma. Sensitifitas sonografi dengan kontras berkisar antara 45,7%-91,4%. Sonografi dengan kontras menjadikan lesi yang terbatas lebih mudah didefinisikan serta parenkim yang normal bahkan kapsul yang sangat penting dalam mengevaluasi tindakan pembedahan. Bahkan lesi yang sangat halus, kususmya di lien, menjadi bukti setelah menerima agen kontras. Lebih lagi, sonografi dengan kontras memperlihatkan beberapa angiografi yang tidak terpikirkan dalam sonografi, seperti kontras pada medium ekstravasasi, infark parenkim serta avulsi pedicle vaskuler. Deteksi tanda tanda ini, yang sebelumnya merupakan suatu keunikan pada CT menggunakan kontras menjadi penting untuk kelanjutan terapi pada pasien. Kemungkinan kemungkinan menjadi penting dan dapat diterapkan dengan teknik baru ini. Cidera parenkim solid yang lolos dari deteksi sonografi dengan kontras dan tampak pada CT adalah satu kasus hematoma retroperitoneal dan 2 kasus cidera ginjal. Menampilkan sisi ruang dari retroperitoneal sangat susah untuk ditelusuri menggunakan kedua sonografi dan juga sonografi dengan kontras. Area ini dapat digambarkan dengan hanya pada kesempatan langka ketika cairan terkumpul di dalam ruangan peritoneal. Untuk mendeteksi cairan ini, CT masih merupakan pilihan yang di anjurkan. Bagaimanapun hematom retroperitoneal memerlukan perawatan bedah. Terdapat dua kasus pada ginjal yang gagal dideteksi melalui sonografi dengan kontras, walaupun ginjal merupakan organ yang sangat mudah ditemukan dan terlihat jelas pada sonografi dengan kontras; dalam kasus ini terdapat dua lesi yang tidak tampak karena mereka sangat kecil dan merupakan cidera derajad rendah (derajad II pada CT) dan pada saatnya pemeriksaan ulang, dua

lesi ini akan menyembuh tanpa pengobatan. Maka dari itu fakta bahwa lesi tidak terdeteksi dalam sonografi dengan kontras tidak menjadikan perubahan manajemen pada pasien yaitu dengan terapi konservatif pada semua kasus. Tidak seperti temuan yang dilaporkan oleh Poletti et al, tidak ada lesi mayor (CT derajad III atau lebih) yang gagal ditemukan dengan sonografi dengan kontras di dalam penelitian kami. Ini dapat di mungkinkan karena dalam penelitian kami digunakan sonografi yang lebih ditingkatkan. Dasar hasil penelitian ini, sonografi dengan kontras dapat menggantikan sonografi pada pasien trauma dengan triase hemodinamik yang masih stabil. Pemeriksaan ini sangat cepat (4-6 menit) dengan waktu yang diperlukan tidak terlalu lama. CT digunakan pada kasus yang tidak dapat ditemukan dengan menggunakan cidera. Dalam kesimpulan, penelitian kami menunjukkan sonografi dengan kontras dapat digunakan untuk mencari lesi pada pasien trauma dengan kecurigaan lesi parenkim. Sonografi dengan kontras tidak sepenuhnya dapat menggantikan CT, tetapi ini dapat mengurangi penggunaan CT sebagai metode untuk screening. sonografi dengan kontras dan kecurigaan klinik karena