KEGAWATAN PELVIS DAN TRACTUS URINARIUS

dr. Agung Widianto, SpB, Bag Bedah FK UII Yogyakarta Blok Kegawatdaruratan

Pendahuluan
Organ urogenitalia terletak di rongga ekstraperitoneal, kecuali genitalia eksterna Terlindung otot dan organ lain Aman kecuali trauma hebat Kemungkinan cedera organ sekitarnya

Anatomi Buli-buli

Bladder

TRAUMA BULI-BULI

90% akibat fraktur pelvis Dapat spontan misalnya VU terlalu penuh dan rapuh

Klasifikasi

Kontusio Buli-buli Cedera buli-buli Cedera intraperitoneal

Diagnosis
Rasa sakit perut bagian bawah/supra symphisis post cedera Pada foto terlihat fraktur pelvis menyebabkan shock, hematoma perivesica Sistografi : nampak kebocoran berupa ekstravasasi kontras dalam rongga perivesica (tidak dianjurkan)
7

Terapi
Pemasangan kateter Pada cedera intraperitoneal: eksplorasi laparotomi Pada cedera ekstraperitoneal : pasang kateter 10 hari

Penyulit
Infeksi Abses pelvis Peritonitis Sepsis

Trauma Uretra

10

Pendahuluan
Merupakan kasus yang jarang terjadi Lebih sering terjadi pada pria. Tidak mengancam jiwa Sering berhubungan dengan trauma multi organ lainnya (seperti buli-buli, limpa, hati dan usus) mortalitas 30 % Penatalaksanaan trauma uretra tergantung lokasi trauma, kondisi hemodinamik serta trauma organ lainnya dengan mempertimbangkan komplikasi jangka panjang
11

Anatomi
Uretra pria dewasa memiliki panjang + 18 cm. Secara garis besar dibagi menjadi 2 oleh diafragma urogenital, yang selanjutnya dibagi menjadi 5 segmen : Uretra posterior

Uretra pars prostatika Uretra pars membranosa Uretra pars bulbosa Uretra pars pendulosa Fossa navikulare
12

Uretra anterior

13

14

15

Anatomi Urethra Wanita

Panjang 4 cm dari urethrovesica junction pada bladder neck sampai vestibulum Smooth Muscle vagina Memiliki resiko trauma yang lebih kecil karena pendek dan mobilitas yang lebih fleksibel terhadap lengkung pubis Wanita usia muda memiliki uretra yang lebih tipis dan kurang mobile dan tulangIncomplete rhabdosphincter pelvis yang lebih menekan sehingga memperbesar resikotrauma
Lumen

16

Mekanisme trauma
Penyebab trauma Trauma tumpul : penyebab tersering Kecelakaan industri, kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, hubungan seksual Trauma tajam Luka tembak, luka tusuk, kecelakaan industri, mutilasi, gigitan Iatrogenik Instrumentasi uretra yang traumatik atau yang berkepanjangan
17

18

Mekanisme trauma
Disrupsi uretra : + 10% kasus fraktur pelvis. Mekanisme disrupsi tenaga tarikan mengavulsi puncak prostat Pokorny : 4 mekanisme hubungan trauma uretra posterior dengan fraktur pelvis
Pergesaran ke arah kranial satu hemipelvis dan simfisis (seperti fraktur Malgaigne) Fraktur straddle (seluruh ramus pubis mengalami fraktur) bagian tengah simfisis akan begerak ke arah posterior Diastesis simfisis pubis menarik ke arah anterior dan lateral Trauma langsung dari pecahan tulang
19

20

Mekanisme trauma
Disrupsi total prostat biasanya bergeser ke arah kranial dan sfingter eksternal dapat rusak. Ruptur buli-buli : 5 10% kasus fraktur pelvis. Bila berhubungan trauma uretra, insidensnya : 10 20%
Ruptur ekstraperitoneal (56 78%) Ruptur intraperitoneal (17 29%) Sisanya kombinasi.

Semua pasien dengan trauma uretra dilakukan sistografi

21

Mekanisme trauma
Pada anak /prepubertas , trauma uretra posterior sering disertai cedera bladder neck dan uretra prostatika. Mekanismenya belum diketahui dengan pasti
Apakah disebabkan oleh tenaga yang ditimbulkan akibat trauma Prostat yang begitu kecil sehingga mempermudah laserasi meluas melalui prostat dan mencapai

bladder neck.

22

Mekanisme trauma
Uretra pars bulbosa merupakan daerah tersering terjadinya trauma uretra anterior mencapai (85%). Berhubungan dengan fraktur penis : 10 20 % Trauma uretra terjadi pada 25 40% kasus trauma tembus penis, sehingga perlu dilakukan uretrografi retrograde pada setiap kasus

23

URETHRAL INJURIES

24

Mekanisme trauma
Trauma uretra wanita : 6% kasus fraktur pelvis. Berhubungan dengan laserasi vagina dan robekan rektum
Mundy : 75% insidens cedera vagina dan 33 % cedera rektum

Mekanisme trauma :
Robekan uretra longitudinal anterior yang bervariasi panjangnya dari bladder neck sampai ke uretra Avulsi uretra parsial atau total. Mundy : 5 kasus robekan longitudinal dan 7 kasus avulsi total.

Diagnosis awal sering terlewatkan dan muncul dalam keadaan komplikasi

25

Diagnosa trauma uretra

Trias klasik diagnostik trauma uretra adalah Darah pada meatus uretra
Sensitivitasnya 75 - 98 % Hasil spasme otot bulbospongiosus

Fraktur pelvis Tidak dapat berkemih (atau buli distensi). Gejala lain : gross hematuria, hematoma pada skrotum, perineal atau penis, kesulitan pemasangan kateter, high riding atau non palpable prostat
26

Diagnosa trauma uretra

Pemeriksaan uretrografi retrogad : pemeriksaan standar
Posisi supine + pelvis oblik 30O - 40O oblik Paha yang terdekat meja difleksi 90O Paha yang di atasnya tetap lurus. Kateter 14 Fr dengan balon 2 cc di fossa navikulare Kontras + 30 cc dengan foto tunggal atau guiding fluoroskopi.
27

28

Diagnosa trauma uretra

Tujuan posisi oblik : memberikan visualisasi keseluruhan uretra dan mencegah tulang pelvis menutupi ekstravasasi. Posisi oblik dapat berkurang akibat rasa tidak nyaman yang berhubungan fraktur pelvis.

29

30

Diagnosa trauma uretra

Pemakaian uretroskopi fleksibel : untuk diagnosis dan pemasangan kateter
Mc Aninch : dilakukan pada kasus trauma uretra wanita.

CT scan : imajing saluran kemih bagian atas dan buli-buli

Ali : gambaran elevasi apeks prostat dan ekstravasasi kontras di atas atau di bawah diafragma urogenital

MRI : imajing pelvis post trauma sebelum rekonstruksi Ultrasonografi : menentukan tempat hematom pelvis dan buli untuk pemasangan sistostomi.

31

Klasifikasi trauma
Klasifikasi menurut Goldmann et al : 1. Ruptur ligamen puboprostatika dan hematoma periprostatika yang menarik uretra posterior tanpa terjadinya ruptur 2. Ruptur parsial atau komplit uretra membranosa di atas diafragma urogenital atau membran perineal. Pada uretrografi, tampak ekstravasasi kontras di atas membran perineal ke dalam pelvis
32

Klasifikasi trauma
Klasifikasi menurut Goldmann et al : 3. Ruptur parsial atau komplit uretra membranosa dengan disrupsi diafragma urogenital. Ekstravasasi kontras ke dalam pelvis dan keluar ke perineum 4. Trauma bladder neck yang meluas ke uretra 4a. Ruptur buli-buli ekstraperitoneal pada dasar buli-buli dengan ekstravasasi periuretra 5. Trauma uretra anterior saja
33

34

Klasifikasi trauma
Klasifikasi trauma uretra anterior menurut McAninch dan Armenakas : Kontusio : klinis menunjukkan trauma uretra, tetapi uretrografi retrograde normal Disrupsi parsial : uretrografi menunjukkan ekstravasasi kontras, tetapi uretra masih tetap utuh sebagian,. Kontras dapat mengisi uretra bagian proksimal atau buli-buli. Disrupsi total : uretrografi menunjukkan ekstravasasi kontras tanpa pengisian uretra bagian proksimal atau buli-buli
35

36

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal derajat dan lokasi trauma, dan keadaan hemodinamik pasien dan trauma daerah lainnya. Langkah awal adalah resusitasi dan stabilisasi kondisi pasien Langkah berikutnya adalah diversi urin dari bulibuli. Ekstravasasi urin dari uretra dapat menimbulkan reaksi peradangan yang dapat berkembang menjadi abses
37

Penatalaksanaan
Langkah definitif setelah kondisi pasien stabil. Kunci penatalaksanaan awal trauma uretra adalah diagnosa yang tepat, staging trauma dan pemilihan tindakan yang tepat timing operasi definitif dapat menjadi : Immediate : < 48 jam Delayed Primary : 2 4 hari Deferred : > 3 bulan
38

Penatalaksanaan
Operasi segera disarankan pada keadaan : Tujuan debridement Luka terbuka Fraktur penis-trauma korpus cavernosa Terjadi trauma lain yang berhubungan Fraktur dan penanganannya (perdarahan, trauma saluran kemih
39

Penatalaksanaan
Walaupun masih kontroversial, secara umum Trauma tumpul uretra posterior dilakukan realignment primer (bila memungkinkan) Trauma uretra anterior dilakukan dengan diversi urin suprapubik Trauma uretra tajam dilakukan repair primer dan diversi urin
40

Penatalaksanaan
Percobaan pemasangan kateter pada trauma uretra masih terdapat kontroversial.
Pemasangan kateter potensi mengubah ruptur parsial menjadi total dan dapat menginfeksi hematoma pelvis. Bukti nyata cukup kecil beberapa penulis menyarankan pemasangan kateter secara hati-hati, apabila terdapat tahanan tindakan harus segera dihentikan.
41

Trauma Urogenital
Trauma Trauma Trauma Trauma Ginjal Ureter Buli-buli Uretra

Ruptura Uretra Anterior Ruptura Uretra Posterior

Trauma Penis
42

ANATOMI

TESTIS

Pendarahan Arteri spermatika Pleksus pampiniformis vena spermatika 90% varikokel terjadi pada sisi kiri
43

Anatomi Ginjal

44

Trauma Ginjal
Terjadi karena :1) langsung kena benturan 2) cedera deselerasi 10% trauma abdomen mengenai ginjal Dapat karena trauma tumpul, trauma tajam maupun luka tembak Guncangan pada ginjal dapat menyebabkan robeknya capsul ginjal bahkan parenchym

45

Mekanisme Trauma Tumpul

46

Derajat trauma ginjal

Derajat I Derajat II Derajat III Derajat IV Derajat V : Kontusio ginjal/hematom : Laserasi ginjal pada cortex : Laserasi sampai medulla : sampai mengenai calixes : avulsi pedikel ginjal sampai terbelah
47

Derajat Trauma Ginjal

48

Derajat Trauma Ginjal

49

Diagnosis
Ada riwayat trauma didaerah pinggang Ada hematuria Fractur costa VIII XII Trauma tembus abdomen sampai pinggang Jatuh dari ketinggian Multiple trauma
50

Penatalaksanaan
Konservatif Operatif

51

Trauma Ureter
Jarang Dijumpai Kurang dari 1% kasus cedera urologi: - trauma tumpul - trauma tajam - trauma tembus/tembak (2-3%) - trauma iatrogenik (terbanyak)
52

PENDAHULUAN
Cedera ureter jarang terjadi Kurang dari 1% kasus cedera urologi: - trauma tumpul - trauma tajam - trauma tembus/tembak (2-3%) - trauma iatrogenik (terbanyak)
53

Kunci keberhasilan penanganan: - Identifikasi dini - Kewaspadaan tinggi - Pengetahuan luas penanganan cedera Diagnosis yang terlambat: - morbiditas - kematian

54

Anatomi Ureter

55

ANATOMI

56

FISIOLOGI
Fungsi Ureter : Mengalirkan urine dari pelvis ginjal ke kandung kemih
Peristaltik ritmik: lapisan otot longitudinal dan sirkuler Tekanan intravesika : Anti Refluks Menyemprot Per menit : 1-5 kali

57

ETIOLOGI & MEKANISME CEDERA

TRAUMA PEMBEDAHAN Tersering pada operasi daerah pelvis Histerektomi : 67% Operasi kolorektal : 9% Kasus Urologi : 42% dari kasus iatrogenik (Endoskopi 79% ; bedah terbuka 21%) Mayoritas cedera ureter bagian distal : 87%
58

DERAJAT CEDERA URETER

Grade Grade Grade Grade I : hematoma tanpa devaskularisasi II : laserasi terpotong < 50% III : laserasi terpotong > 50% IV : laserasi terpotong komplet & devaskularisasi 2 cm Grade V : avulsi hilus renalis & devaskularisasi ren atau > 2 cm
59

Tipe Cedera Ureter

60

Diagnosis Klinis
Diagnosis Preoperatif Hematuria : 40-70% (+) - bukan tanda pasti - trauma tajam 23-45% (-) - trauma tumpul 31-67% (-) - trauma iatrogenik : hanya 10-15% (+)
Cek lab : analisa dan kultur urine, DL, kreatinin serum dan produk drain

61

Kecurigaan Cedera Iatrogenik

DURANTE OP Lapangan operasi banyak cairan Hematuria Anuria/Oliguria pada cedera bilateral

PASCAOPERASI Demam Ileus Nyeri pinggang Luka operasi basah Drain jernih dan banyak Hematuria persisten Urinoma Fistula ureterokutan 62

Cedera yang tak teridentifikasi

Demam dan sepsis (10%) Massa atau pegal di pinggang (36-90%) Urinoma, ileus yang lama, gagal ginjal, infeksi (10%)

Warning : 70-80% cedera iatrogenik

terdiagnosis pascaoperasi
63

Imaging

Pencitraan utama untuk mengevaluasi keutuhan ureter Keuntungan : mengetahui fungsi ginjal Ekstravasasi, lokasi, luas cedera Sangat akurat untuk cedera iatrogenik Akurasi 14-33% Sulit keterbatasan waktu dan syok
64

Imaging

RPG & APG

Terbaik setelah IVP Akurat untuk lokasi ekstravasasi Lama dan tidak praktis Kurang berperan untuk trauma akut Berguna saat terjadi keterlambatan diagnosis dan komplikasi (urinoma)

65

Diagnosis Intraoperatif
Eksplorasi langsung : paling akurat Indigo carmine integritas ureter intravena / pelvis renalis / ureter proksimal ekstravasasi biru dari tempat cedera
66

PENANGANAN
Prinsip : Debridement Mukosa ke mukosa Pasang spatula Kedap air Anastomosis bebas tegangan Benang absorbable diatas stent
67

KEGAWATAN PELVIS

Dr. Adam Suyadi, SpB, MM Bag Bedah FK UII Yogyakarta

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

central hipdislocation fracture

92

terimakasih

93