Nama Mahasiswa/NPM Tempat Praktek Tanggal Pengkajian I.

IDENTITAS DATA Nama Jenis Kelamin Tempat/tanggal lahir Nama Ayah/Ibu Pekerjaan Ayah Pendidikan Ayah Pekerjaan Ibu Pendidikan Ibu Alamat/No. Telepon Suku Agama II. KELUHAN UTAMA

: : :

: : : : : : : : : : :

III.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. Prenatal a. Jumlah kunjungan b. Bidan/Dokter c. Penkes yang didapat d. HPHT f. Komplikasi kehamilan g. Komplikasi Obat h. Obat-obatan yang didapat i. Riwayat Hospitalisasi j. Golongan darah ibu : : : : : : : : :

e. Kenaikan BB selama Hamil :

k. Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening

2. Natal a. Awal Persalinan :

. b. Lama Persalinan c. Komplikasi persalinan d. Terapi yang diberikan : e. Cara melahirkan f. Tempat melahirkan 3 Postnatal a. Usaha nafas tanpa bantuan : : : : :

b. Kebutuhan resusitasi

c. Obat-obat yang diberikan pada saat lahir:

d. Interaksi orang tua dan bayi e. Trauma lahir f. Keluarnya urine / BAB

: : :

IV.

RIWAYAT KELUARGA Bayi I merupakan anak kedua dari pasangan suami-istri Tn. T dan Ny. I. Garis keturunan Ayah mempunyai 6 saudara kandung dan dalam kondisi sehat. Dari garis

keturunan Ibu mempunyai 4 saudara kandung dan dalam kondisi sehat juga. Ny. I dan Tn. T saat ini tinggal bersama orang tua Tn. T.

Genogram

Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Klien : Tinggal dalam satu rumah

V.

RIWAYAT SOSIAL 1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi

2. Hubungan orang tua dengan bayi Ibu Menyentuh Ayah -

Memeluk Berbicara Berkunjung Kontak mata

3. Anak yang lain

4. Lingkungan rumah

5. Problem sosial yang penting ( - ) Kurangnya sistem pendukung sosial ( - ) Perbedaan bahasa ( - ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan ) ( - ) Lingkungan rumah yang kurang memadai ( ) Keuangan (-) Lain-lain.

VI.

KEADAAN KESEHATAN SAAT INI 1. Diagnosa medis 2. Tindakan operasi 3. Status Nutrisi : : :

4. Status Cairan

5. Obat-obatan

6. Aktivitas

7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan a. Perawatan kebersihan diri b. Pemberian nutrisi (ASI/PASI) secara bertahap sesuai dengan kondisi bayi c. Menimbang BB d. Mengobservasi vital sign e. Memberikan terapi f. Mengatur posisi bayi secara bergantian g. Menjaga keseimbangan suhu tubuh bayi h. Mengobservasi intake nutrisi dan eliminasi (feses/urin) 8. Hasil Laboratorium Jenis Px. PARAMETERS : WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-CV RDW-SD PDW MPV P-LCR 9. Pemeriksaan Penunjang Nilai Normal 4,8-10,8 U/L 4,2-10,8 U/L 12-16 gr/Dl 37-47 % 79-99 fL 27-31 pg 33-37 gr/dL 150- 450 U/L 11,5-14,5 % 35-47 fL 9,0-13,0 fL 7,2-11,1 fL 15,0-25,0 % : Hasil Interprestasi

10. Lain-lain

VII. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tingkat kesadaran Tanda vital: Nadi Suhu RR 1. Berat Badan 2. Panjang Badan 3. Lingkar Kepala 4. LILA 1. Reflek Moro : positif ditunjukkan ketika inkubator dibuka, bayi kaget dengan adanya sedikit goncangan. : : : : : Saat lahir Saat ini

Menggenggam

: positif, saat bayi menggenggam jari perawat, reflek menggenggam bayi sudah cukup kuat.

Menghisap

: positif tapi lemah, ketika jari kelingking perawat dimasukkan ke mulut, bayi tidak langsung melakukan refleks menghisap.

2. Tonus / aktivitas Tenang, bayi terlihat sering tidur, diam, malas bergerak dan tetapi ketika menangis sudah cukup terdengar keras.

3. Kepala / Leher a. Fontanel anterior : Lunak

b. Sutura Sagitalis : Tepat c. Gambaran wajah : Simetris d. Molding : Tidak terdapat caput succudaneum dan Chepalohematome

4. Mata agak pucat.

: Bersih, tidak mengeluarkan sekret, sklera jernih, konjungtiva

5. THT a. Telinga b. Hidung jalan napas. c. Mulut palatoskizis. : bersih, mukosa sedikit kering, tidak ada labioskizis, : bentuk simetris, tidak terdapat serumen. : bilateral, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada obstruksi

6. Abdomen

: lunak, tidak terjadi distensi abdomen, supel, Lingkar Perut 25

cm, hepar dipalpasi kurang dari 2 cm

7. Toraks

: simetris, retraksi derajad 1, klavikula normal

8. Paru-paru a. Suara napas wheezing. b. Bunyi napas terdengar di semua lapang paru c. Respirasi sungkup (box head), jumlah : 42 x/mnt sama kanan kiri, bersih, tidak terdengar ronkhi, cracles,

9. Jantung

Bunyi Normal Sinus Rytm (NSR) : 140 x/mnt, tidak murmur

10. Ekstremitas : semua ekstremitas gerak, ekstremitas atas dan bawah simetris, akral hangat, tidak terdapat spina bifida.

11. Umbilikus : Belum pupus, tidak ada tanda-tanda REEDA

12. Genital

: Tidak ada infeksi, testis sudah turun, skrotum terdapat rugae.

13. Anus

: Paten ada lubang anusnya.

14. Kulit

: Merah muda, keriput, lembab, turgor kulit baik.

15. Suhu a. b.

: Lingkungan : Inkubator Suhu kulit : 36,9 oC

Masalah Keperawatan : 1. 2. 3. VIII. PENGOBATAN/TERAPI MEDIKA MENTOSA 1. Amikasin 1 x 30 mg secara IV. 2. Alinamin F 1 x 1 cc 3. Pelastine 3 x 50 gr secara IV yang diberikan dengan 3 durasi pada pukul 09.00, 17.00, 01.00.

IX.

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN Bayi kembar lahir pada usia 8 bulan 10 hari pada tanggal 06 Agustus 2011 yaitu bayi I1 dan I2 sehingga bayi lahir dengan kurang bulan tetapi sesuai masa kehamilan. Bayi I1 lahir dalam keadaan meninggal, selang 10 menit lahir bayi I2 dalam keadaan hidup. Bayi I2 mengalami BBLR karena berat badan saat lahir adalah 1870 gram. Berat badan bayi sekarang adalah 1880 gram, karena reflek hisapnya lemah maka bayi dipasang NGT yang kadang berupa susu formula dan kadang diberi ASI dengan jumlah 14 ml/jam. Bayi juga terpasang head box dengan kecepatan aliran 6 liter/jam. Keadaan umum : CM, lemah, Suhu : 36,9 0 C, Nadi : 140 x/menit, RR : 42 x/menit, walaupun menggunakan head box, bayi I2 masih terlihat mengalami retraksi dinding dada derajat ringan setiap kali menarik napas. Pengobatan: a. Thermoregulasi b. ASI/PASI 12 x (28 cc) c. Kebutuhan cairan: 180 cc/kgBB/hr x 1,88 kg = 338 cc/kgBB/hr.