SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KEDIRI

Lembar ke Kode No.

: :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. 2. 3. Pejabat yang berwenang memberi perintah Nama Pegawai yang diperintah a. Pangkat dan Golongan b. Jabatan c. Gaji Pokok Maksud Perjalanan Dinas a. b. c. Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri

4.

5. 6.

Alat Angkut yang dipergunakan a. Tempat Berangkat b. Tempat Tujuan a. Lama Perjalanan Dinas b. Tanggal Berangkat c. Tanggal harus kembali (bagi perjalanan jabatan/tiba di tempat baru / bagi perjalanan pindah ) Pembebasan Anggaran a. Instansi b. Mata Anggaran Keterangan lain – lain a. Kediri b. a. b. c.

7.

8.

9.

Tembusan disampaikan kepada : 1. 2.

Dikeluarkan di : K E D I R I Pada tanggal :

An. BUPATI KEDIRI Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri

H. S U P O Y O,SH,Msi Pembina Utama Muda NIP. 510 101 063

Berangkat dari : K E D I R I (tempat kedudukan) Pada tanggal Ke : :

An. BUPATI KEDIRI Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri

Msi Pembina Utama Muda NIP. 2. 510 101 063 II Tiba di : Pada tgl.SH. Pejabat yang memberi perintah An. c. S U P O Y O. 010 101 063 PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. b. BUPATI KEDIRI Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri Pejabat yang memberi perintah An. 010 101 063 V VI. kelalaian.H. Pejabat yang berwenang memberi perintah Nama Pegawai yang diperintah a. 3. : Berangkat dari Ke Pada tanggal Berangkat dari Ke Pada tanggal : : : : : : III IV Tiba kembali di Kediri (tempat kedudukan) Telah diperiksa. S U P O Y O.mata untuk Kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.lain : H. Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan. Inspektorat Kabupaten Kediri . kealpaannya INSPEKTORAT KABUPATEN KEDIRI Lembar ke Kode No. : : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 1. S U P O Y O. dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut Diatas dilakukan atas perintah dan semata . Catatan lain . Pangkat dan Golongan b.SH. BUPATI KEDIRI Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri H. : Tiba di : Pada tgl. Jabatan c.Msi Pembina Utama Muda NIP.SH.Msi Pembina Utama Muda NIP. Gaji Pokok a.

Mata Anggaran Keterangan lain – lain a. 7. MM Pembina Tingkat I NIP. Kediri b. 19550509 197803 1 001 II Tiba di : Pada tgl. 9. 19550509 197803 1 001 Berangkat dari : K E D I R I (tempat kedudukan) Pada tanggal Ke : : INSPEKTUR KABUPATEN KEDIRI Drs. Alat Angkut yang dipergunakan a. Instansi b. Lama Perjalanan Dinas b. SUGENG SUNDORO. Tempat Berangkat b. : Berangkat dari Ke Pada tanggal Berangkat dari Ke Pada tanggal : : : : : : III . 2. Tanggal Berangkat c. Dikeluarkan di : K E D I R I Pada tanggal : INSPEKTUR KABUPATEN KEDIRI Drs. Maksud Perjalanan Dinas 5. 6. c. 8. : Tiba di : Pada tgl. Tempat Tujuan a. MM Pembina Tingkat I NIP. SUGENG SUNDORO. Tembusan disampaikan kepada : 1.4. Tanggal harus kembali (bagi perjalanan jabatan/tiba di tempat baru / bagi perjalanan pindah ) Pembebasan Anggaran a. b. a.

Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan. MM Pembina Tingkat I NIP. SUGENG SUNDORO.IV Tiba kembali di Kediri (tempat kedudukan) Telah diperiksa.lain : Drs. kelalaian. Catatan lain . dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut Diatas dilakukan atas perintah dan semata . Pejabat yang memberi perintah INSPEKTUR KABUPATEN KEDIRI Pejabat yang memberi perintah INSPEKTUR KABUPATEN KEDIRI Drs.mata untuk Kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. 19550509 197803 1 001 V VI. kealpaannya . SUGENG SUNDORO. 19550509 197803 1 001 PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. MM Pembina Tingkat I NIP.