SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KEDIRI

Lembar ke Kode No.

: :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. 2. 3. Pejabat yang berwenang memberi perintah Nama Pegawai yang diperintah a. Pangkat dan Golongan b. Jabatan c. Gaji Pokok Maksud Perjalanan Dinas a. b. c. Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri

4.

5. 6.

Alat Angkut yang dipergunakan a. Tempat Berangkat b. Tempat Tujuan a. Lama Perjalanan Dinas b. Tanggal Berangkat c. Tanggal harus kembali (bagi perjalanan jabatan/tiba di tempat baru / bagi perjalanan pindah ) Pembebasan Anggaran a. Instansi b. Mata Anggaran Keterangan lain – lain a. Kediri b. a. b. c.

7.

8.

9.

Tembusan disampaikan kepada : 1. 2.

Dikeluarkan di : K E D I R I Pada tanggal :

An. BUPATI KEDIRI Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri

H. S U P O Y O,SH,Msi Pembina Utama Muda NIP. 510 101 063

Berangkat dari : K E D I R I (tempat kedudukan) Pada tanggal Ke : :

An. BUPATI KEDIRI Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri

Inspektorat Kabupaten Kediri . Pejabat yang memberi perintah An.SH. b. 2. Jabatan c.Msi Pembina Utama Muda NIP. Pejabat yang berwenang memberi perintah Nama Pegawai yang diperintah a.mata untuk Kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. : Tiba di : Pada tgl. S U P O Y O. : Berangkat dari Ke Pada tanggal Berangkat dari Ke Pada tanggal : : : : : : III IV Tiba kembali di Kediri (tempat kedudukan) Telah diperiksa.lain : H. BUPATI KEDIRI Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri H. S U P O Y O.Msi Pembina Utama Muda NIP. S U P O Y O.SH. 010 101 063 PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pangkat dan Golongan b. 010 101 063 V VI.H. kealpaannya INSPEKTORAT KABUPATEN KEDIRI Lembar ke Kode No. kelalaian. 510 101 063 II Tiba di : Pada tgl. c. Gaji Pokok a.SH. BUPATI KEDIRI Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri Pejabat yang memberi perintah An. Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan. Catatan lain . 3. dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut Diatas dilakukan atas perintah dan semata .Msi Pembina Utama Muda NIP. : : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 1.

19550509 197803 1 001 Berangkat dari : K E D I R I (tempat kedudukan) Pada tanggal Ke : : INSPEKTUR KABUPATEN KEDIRI Drs. SUGENG SUNDORO. Tempat Tujuan a. a. Kediri b. 2. SUGENG SUNDORO. Tembusan disampaikan kepada : 1. Instansi b. Maksud Perjalanan Dinas 5. 9. b. Lama Perjalanan Dinas b. Mata Anggaran Keterangan lain – lain a. Dikeluarkan di : K E D I R I Pada tanggal : INSPEKTUR KABUPATEN KEDIRI Drs. Tempat Berangkat b. Tanggal Berangkat c. Alat Angkut yang dipergunakan a. c. 7. : Berangkat dari Ke Pada tanggal Berangkat dari Ke Pada tanggal : : : : : : III . 19550509 197803 1 001 II Tiba di : Pada tgl.4. MM Pembina Tingkat I NIP. Tanggal harus kembali (bagi perjalanan jabatan/tiba di tempat baru / bagi perjalanan pindah ) Pembebasan Anggaran a. MM Pembina Tingkat I NIP. : Tiba di : Pada tgl. 6. 8.

kelalaian. Pejabat yang memberi perintah INSPEKTUR KABUPATEN KEDIRI Pejabat yang memberi perintah INSPEKTUR KABUPATEN KEDIRI Drs. SUGENG SUNDORO.lain : Drs. 19550509 197803 1 001 V VI. Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan. dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut Diatas dilakukan atas perintah dan semata .mata untuk Kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. 19550509 197803 1 001 PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. MM Pembina Tingkat I NIP. SUGENG SUNDORO. kealpaannya .IV Tiba kembali di Kediri (tempat kedudukan) Telah diperiksa. MM Pembina Tingkat I NIP. Catatan lain .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful