SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KEDIRI

Lembar ke Kode No.

: :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. 2. 3. Pejabat yang berwenang memberi perintah Nama Pegawai yang diperintah a. Pangkat dan Golongan b. Jabatan c. Gaji Pokok Maksud Perjalanan Dinas a. b. c. Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri

4.

5. 6.

Alat Angkut yang dipergunakan a. Tempat Berangkat b. Tempat Tujuan a. Lama Perjalanan Dinas b. Tanggal Berangkat c. Tanggal harus kembali (bagi perjalanan jabatan/tiba di tempat baru / bagi perjalanan pindah ) Pembebasan Anggaran a. Instansi b. Mata Anggaran Keterangan lain – lain a. Kediri b. a. b. c.

7.

8.

9.

Tembusan disampaikan kepada : 1. 2.

Dikeluarkan di : K E D I R I Pada tanggal :

An. BUPATI KEDIRI Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri

H. S U P O Y O,SH,Msi Pembina Utama Muda NIP. 510 101 063

Berangkat dari : K E D I R I (tempat kedudukan) Pada tanggal Ke : :

An. BUPATI KEDIRI Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri

H. 510 101 063 II Tiba di : Pada tgl.Msi Pembina Utama Muda NIP. S U P O Y O. kealpaannya INSPEKTORAT KABUPATEN KEDIRI Lembar ke Kode No. dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut Diatas dilakukan atas perintah dan semata . kelalaian. : Tiba di : Pada tgl. S U P O Y O.Msi Pembina Utama Muda NIP. Pejabat yang berwenang memberi perintah Nama Pegawai yang diperintah a.SH. Gaji Pokok a.mata untuk Kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Inspektorat Kabupaten Kediri .SH. : : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 1. Pangkat dan Golongan b. Pejabat yang memberi perintah An. Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan. 010 101 063 V VI. Catatan lain . 2. Jabatan c. 3.Msi Pembina Utama Muda NIP. 010 101 063 PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. BUPATI KEDIRI Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri Pejabat yang memberi perintah An. c. : Berangkat dari Ke Pada tanggal Berangkat dari Ke Pada tanggal : : : : : : III IV Tiba kembali di Kediri (tempat kedudukan) Telah diperiksa.SH.lain : H. BUPATI KEDIRI Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri H. b. S U P O Y O.

c. Dikeluarkan di : K E D I R I Pada tanggal : INSPEKTUR KABUPATEN KEDIRI Drs. Lama Perjalanan Dinas b. Tempat Tujuan a. Tempat Berangkat b. MM Pembina Tingkat I NIP. a. 19550509 197803 1 001 Berangkat dari : K E D I R I (tempat kedudukan) Pada tanggal Ke : : INSPEKTUR KABUPATEN KEDIRI Drs. 6. 9. 19550509 197803 1 001 II Tiba di : Pada tgl. Maksud Perjalanan Dinas 5. : Berangkat dari Ke Pada tanggal Berangkat dari Ke Pada tanggal : : : : : : III . b. 2. 8. Kediri b. Alat Angkut yang dipergunakan a. Mata Anggaran Keterangan lain – lain a. 7. MM Pembina Tingkat I NIP. Tanggal Berangkat c. : Tiba di : Pada tgl.4. Tanggal harus kembali (bagi perjalanan jabatan/tiba di tempat baru / bagi perjalanan pindah ) Pembebasan Anggaran a. SUGENG SUNDORO. SUGENG SUNDORO. Instansi b. Tembusan disampaikan kepada : 1.

SUGENG SUNDORO.lain : Drs. kelalaian.IV Tiba kembali di Kediri (tempat kedudukan) Telah diperiksa. Pejabat yang memberi perintah INSPEKTUR KABUPATEN KEDIRI Pejabat yang memberi perintah INSPEKTUR KABUPATEN KEDIRI Drs. 19550509 197803 1 001 V VI. Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan. MM Pembina Tingkat I NIP. kealpaannya . dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut Diatas dilakukan atas perintah dan semata . SUGENG SUNDORO. 19550509 197803 1 001 PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. MM Pembina Tingkat I NIP. Catatan lain .mata untuk Kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.