Anda di halaman 1dari 7

FORMAT PENGKAJIAN Nama mahasiswa Nama Ayah-Ibu Alamat I. : Kelompok 3 : Tn .L Ny.

W Tanggal Pengkajian Jam pengkajian : 22 April 2012 : 10.00 WIB

: Krajan RT 21/7 Wonosari RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU NO 1 Tahun Kelahiran 23/04/2012 Sex Lakilaki BB lahir 2100 gram Keadaan bayi cukup Komplikasi asfiksia Jenis persalianan Sectio Secaria KET -

Makanan bayi sebelumnya yaitu ASI II. STATUS OBSTETRIK

GIII P01010 III. RIWAYAT KEHAMILAN MASA LALU/ SEKARANG

1. Ibu mengatakan tidak pernah mengikuti kelas prenatal : tidak 2. Ibu megatakan teratur melakukan pemeriksaan antenatal dirumah bidan 3. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini kurang lebih 8 kali mulai sejak umur kehamilan 4 bulan sampai klien melahirkan 4. Masalah kehamilan yang lalu : kehamilan I abortus, kehamilan II sectiosecaria dengan kelahiran premature dan bayi BBLR dan bayi meninggal. 5. Masalah kehamilan yang sekarang : kelahiran melalui sectiosecaria 6. Rencana penggunaan kontrasepsi : suntik 3 bulan

IV.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp750.000/ bulan. 2. Bagaimana perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang: ibu sangat mencemaskan kondisi klien sejak mulai di kandungan karena trauma terhadap kehamilan sebelumnya dan bayinya selalu meninggal. 3. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang: sangat mencemaskan kondisi klien saat ini dan berharap klien dapat tumbuh secara sehat dan normal. 4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: 5. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini (lingkari sesuai): a. Relaksasi dan pernafasan b. Manfaat ASI c. Cara memberi minum botol d. Senam nifas e. Metode kontrasepsi f. Perawatan perineum g. Perawatan payudara 6. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami, dan keluarga terdekat klien.

V.

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam): tanggal/jam : Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :Frekuensi dan kualitas DJJ : x/m

Pemeriksaan fisik Kenaikan BB selama kehamilan BB/TB ibu Persalianan di Keadaan umum ibu Tanda vital Kepala/leher Jantng Paru-paru Payudara Abdomen (secara umum danpemeriksaan obstertrik) Ekstermitas:(ada aedema/tidak) Pemeriksaan dalam (VT) pertama Hasil Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah pada tanggal/jam Warna Laboratorium Jenis persalinan Indikasi Proses persalianan kala I Kala II jam: menit

::::::::::::: jam - oleh: ::::::: kg/ - cm

Komplikasi persalinan:

Ibu

:-

Janin : -

VI.

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR jam : 09.55 WIB

Lahir tanggal : 23 April 2012 Kelahiran : tunggal Nilai APGAR Tanda 0 Denyut jantung Usaha napas tidak ada Nilai 1 < 100

2 >100

1 mnt Jumlah 1

5 mnt Jumlah 2

tidak ada

Lambat

Menangis kuat

Tonus otot

Lumpuh

Ekstermitas sedikit fleksi

Gerakan aktif

Intabilitas reflek

tidak bereaksi

Gerakan sedikit

Reaksi melawan

Warna

biru/pucat

Tubuh kemerahan, tangan dan kaki biru JUMLAH

Kemerahan

VII.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien lahir secara sectiosecaria pada tanggal 23 april 2012 pukul 09.55 atas indikasi ibu bekas sectiosecaria 4 tahun yang lalu. Klien mengalami asfiksia tingkat sedang dengan

nilai APGAR 4. Saat pengkajian dilakukan, keadaan umum klien cukup, klien kesulitan bernafas (sesak), tampak nafas dangkal dan cepat.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK BAYI 1. Umur 2. Berat badan 3. Panjang badan 4. Suhu 5. Lingkar kepala 6. Lingkar dada 7. Lingkar perut : : : : : : : 0 hari 2100 gram 44 cm 36,7 oC 33 cm 29 cm 29 cm 9 cm

8. Lingkar lengan atas : 9. Tanda-tanda vital 10. Kepala: Wajah Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher

: RR 75 x/m, HR 142 x/m, T 36,5O C

: berminyak, tampak merah, tiadak ada lesi : tipis, hitam, Lurus. : konjungtiva anemis (-), bleeding (-) ikterus (-), infeksi (-), reflek cahaya (+), : kotor, serumen (+), infeksi (-), daun telinga / kartilago sudah terbentuk sempurna : Tidak terdapat sekret, pernafasan cuping hidung (+), O2 nasal (+), penumpukan lender (-) : warna bibir pucat, mukosa bibir lembap, gigi tumbuh (-), : distensi vena jugularis (-), lipatan kotor dan berminyak.

11. Dada/ thorak: Jenis Paru Jantung

I P P

Simetris, retraksi suprasternal(+), retraksi intercostal (-), lesi (-) ekspansi simetris, vokal fremitus simetris, tidak ada massa Sonor pada semua lapang paru, batas paru atas: ICS 5, bawah: ICS 10 Tidak ada whezing dan tidak ada ronkhi

Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicula sinistra Pekak, batas atas ICS 2, bawah ICS 5 Bj S1 S2 tunggal. HR 142 x/mnt

12. Abdomen: I : tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, bentuk cembung, pernafasan diafragma (+), tali pusat belum lepas dan masih basah, tidak ada perdarahan, tidak ada tanda infeksi. A P P : bising usus 3X/menit : tdak teraba adanya massa, H/L/G teraba : hati: pekak, lambung: tympani

13. Genitalia : - tidak ada kelainan, rugae positif, hiperpigmentasi. - anus baik, BAB berwarna hitam lunak. 14. Ekstermitas : Warna merah muda, gerakan lemah, akral dingin, jari tangan lengkap (jumlah 5), tidak ada kekakuan. Terpasang selang infuse. Turgor kulit <3dt. CRT <2dt 15. Status neurologis: reflek moro negative reflek rooting negatif reflek menghisap negatif babinski positif menggenggam positif menangis positif

16. Nutrisi : Analisa kecukupan gizi : Kebutuhan : BB 0-10kg = = = Masukan : peroral Perinteral :: D 10% 120cc / 24jam : 120/500 x 380 kkal : 91,2 kkal Total masukan : 91,2 kkal Keseimbangan kalori : 210 kkal 91,2 kkal = - 118,8 kkal 100 kgBB/hari 100 x 2,1 kkal 210 kkal

17. Data penunjang (laboratorium) : 18. Terapi :