Anda di halaman 1dari 1

KLINIK KASIH IBU

Jl. Wolter Monginsidi No.40


Pekanbaru

SURAT KETERANGAN SAKIT/ISTIRAHAT

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama

Umur

: .

Alamat

: .

Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat :


Selama .. ( ... ) hari, terhitung mulai
Tanggal, . s/d ...
Harap yang berkepentingan maklum.
Terima kasih.
Pekanbaru, 20.....

( dr. .. )