Anda di halaman 1dari 7

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth: Ibu/Saudari Di Tempat Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah

ini: Nama NIM Alamat : ANGGEL VAMILA SARI : 0814201412 : Gantung Ciri

Adalah mahasiswa STIKes Fort De Kock Bukittinggi yang bermaksud mengadakan penelitian dengan judul Pengaruh kompres hangat terhadap penurunan skala nyeri klien rematik di wilayah kerja puskesmas Tanjung Paku Kecamatan Tanjung Harapan Kota Solok tahun 2012. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila ibu dan bapak menyetujui maka dengan ini saya mohon kesediaan untuk menandatangani lembar persetujuan dan menjawab semua pertanyaan yang disediakan dengan sejujurnya sesuai dengan yang diketahui. Demikianlah atas perhatian dan kesediaan ibu sebagai responden saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

Anggel Vamila sari

Lampiran 2 FORMAT PERSETUJUAN (INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat : : Menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Fort De Kock Bukittinggi yang bernama Anggel Vamila Sari, NIM 0814201412 dengan judul : Pengaruh kompres hangat terhadap penurunan skala nyeri klien rematik di wilayah kerja puskesmas Tanjung Paku Kecamatan Tanjung Harapan Kota Solok tahun 2012. Saya menyadari penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan terhadap saya, dan jawaban / informasi yang saya berikan adalah yang sebenarnya sesuai dengan yang saya ketahui tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bukittinggi, April 2012 Responden

Lampiran 3 KISI-KISI KUESIONER

No 1

Variabel Pengetahuan

Aspek yang dinilai Segala sesuatu yang diketahui oleh responden tentang PHBS di keluarga Merupakan penolakan atau penerimaan yang merupakan respon yang ditunjukkan oleh masing-masing individu terhadap keinginannya Merupakan gambaran tingkat ekonomi yang meliputi jumlah pendapatan dalam satu bulan Upaya untuk memberdayakan anggota rumah tangga agar tahu, mau dan mampu melaksanakan PHBS serta berperan aktif dalam gerakan kesehatan masyarakat

Jumlah Pertanyaan 25

Sikap

13

Status ekonomi

Penerapan PHBS pada RT

10

Lampiran 4

Lembar Hasil Pengukuran


Pengaruh Kompres Hangat Terhadap Penurunan Skala Nyeri Klien Rematik Di Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Paku Kecamatan Tanjung Harapan Kota Solok Tahun 2012.
No Sampel : Karakteristik Sampel : 1. Nama insial 2. Umur 3. Jenis kelamin : : :

Pengukuran nyeri Pretest (sebelum dikompres hangat) Petunjuk Visual Analog Scale (VAS) Di bawah ini akan di buat sebuah garis lurus sepanjang 10 cm, pada ujung kiri di beri tanda tidak ada nyeri dan ujung yang paling kanan di beri tanda nyeri tidak tertahankan responden di minta melingkari satu titik sepanjang garis yang telah di beri nomor dan telah di sediakan sesuai dengan nyeri yang di rasakan oleh responden. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nyeri tidak tertahankan

Tidak ada nyeri

Pengukuran nyeri Postest (sesudah dikompres hangat) Petunjuk Visual Analog Scale (VAS) Di bawah ini akan di buat sebuah garis lurus sepanjang 10 cm, pada ujung kiri di beri tanda tidak ada nyeri dan ujung yang paling kanan di beri tanda nyeri tidak tertahankan responden di minta melingkari satu titik sepanjang garis yang telah di beri nomor dan telah di sediakan sesuai dengan nyeri yang di rasakan oleh responden.

10
Nyeri tidak tertahankan

Tidak ada nyeri

Keterangan : Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri Berat Nyeri tidak tertahankan :14 :56 :79 : 10

KUESIONER
HUBUNGAN INTENSITAS PENCAHAYAAN DAN LAMA MENJAHIT TERHADAP TIMBULNYA MYOPIA PADA TENAGA KERJA PENJAHIT DI PASAR RAYA PADANG TAHUN 2007

A.

Identitas

Nomor Responden Nama Responden

: :

Alamat Umur Lama Bekerja Menderita Miopia

: : : : 1. Ya 2. Tidak

Pencahayaan dalam Ruangan kerja : a. < 100 lux 199 lux b. > 200 lux 299 lux