ALERGI MAKANAN

Ariyanto Harsono, Anang Endaryanto

BATASAN Alergi makanan adalah kumpulan gejala yang mengenai banyak organ dan sistem tubuh yang ditimbulkan oleh alergi terhadap bahan makanan. Alergi makanan di masyarakat merupakan istilah umum untuk menyatakan reaksi simpang terhadap makanan termasuk di dalamnya proses non-alergi yang sebenarnya lebih tepat disebut intoleransi. Intoleransi makanan merupakan reaksi terhadap makanan yang bukan reaksi imunologik, misalnya reaksi toksik, reaksi metabolik, dan reaksi indiosinkrasi. PATOFISIOLOGI Faktor yang berperan dalam alergi makanan : Imaturitas usus secara fungsional (misalnya dalam fungsi-fungsi : asam lambung, enzymenzym usus, glycocalyx) maupun fungsi-fungsi imunologis (misalnya : IgA sekretorik) memudahkan penetrasi alergen makanan. Imaturitas juga mengurangi kemampuan usus mentoleransi makanan tertentu. Genetik berperan dalam alergi makanan. Sensitisasi alergen dini mulai janin sampai masa bayi dan sensitisasi ini dipengaruhi oleh kebiasaan dan norma kehidupan setempat. Faktor pencetus : faktor fisik (dingin, panas, hujan), faktor psikis (sedih, stress) atau beban latihan (lari, olah raga). Alergen dalam makanan : Merupakan protein, glikoprotein atau polipeptida dengan besar molekul lebih dari 18.000 dalton, tahan panas dan tahan enzim proteolitik. Pada ikan diketahui allergen-M sebagai determinan. Pada telur ovomukoid merupakan alergen utama. Pada susu sapi betalaktoglobulin (BLG), alfalalaktalbumin (ALA), bovin serum albumin (BSA) dan bovin gama globulin (BGG) merupakan alergen utama dan BLG adalah alergen terkuat. Pada kacang tanah alergen terpenting adalah arachin, conarachin dan peanut-1. Pada udang dikenal allergen-1 dengan berat molekul 21.000 dalton dan Allergen-2 dengan berat molekul 200.000 dalton. Pada gandum yang merupakan alergen utama adalah: albumin, pseudoglobulin dan euglobulin Terjadinya alergi makanan : Pada paparan awal, alergen dikenali oleh antibodi dari berbagai subtipe. Alergen yang intak diserap oleh usus dalam jumlah cukup banyak dan mencapai sel-sel pembentuk antibodi di dalam mukosa usus dan organ limfoid usus,yang pada anak atopi cenderung terbentuk IgE lebih banyak.Selanjutnya terjadi sensitisai sel mast pada saluran
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya

sel penyaji antigen untuk selanjutnya

mengekspresikan pada sel-T. Sel-T tersensitisasi dan akan merangsang sel-B menghasilkan

10

cerna, saluran nafas dan kulit. Kombinasi alergen dengan IgE pada sel mast bisa terjadi pada IgE yang telah melekat pada sel mast atau komplek IgE-Alergen terjadi ketika IgE masih belum melekat pada sel mast atau IgE yang telah melekat pada sel mast diaktifasi oleh pasangan non spesifik, akan menimbulkan degranulasi mediator. Pembuatan antibodi IgE dimulai sejak paparan awal dan berlanjut walaupun dilakukan diet eliminasi. Komplemen akan mulai mengalami aktivasi oleh kompleks antigen antibodi. Pada paparan selanjutnya mulai terjadi produksi sitokin oleh sel-T. Sitokin mempunyai berbagai efek terhadap berbagai sel terutama dalam menarik sel-sel radang misalnya netrofil dan eosinofil, sehingga menimbulkan reaksi peradangan. Aktifasi komplemen dan terjadinya komplek imun akan menarik netrofil. Gejala klinis yang timbul adalah hasil interaksi mediator, sitokin dan kerusakan jaringan yang ditimbulkannya. Bayi atopi juga mendapat sensitisasi melalui makanan alergenik yang terkandung dalam air susu ibu. Bayi-bayi dengan alergi awal terhadap satu makanan misalnya susu, juga mempunyai resiko yang tinggi untuk berkembang menjadi alergi terhadap makanan lain. GEJALA KLINIK/Symptom Gejala klinis alergi makanan biasanya mengenai berbagai organ sasaran seperti kulit, saluran nafas, saluran cerna, mata, telinga, saluran vaskuler. Organ sasaran bisa berpindah-pindah, gejala sering kali sudah dijumpai pada masa bayi. Makanan tertentu bisa menyebabkan gejala tertentu pada seseorang anak, tetapi pada anak lain bisa menimbulkan gejala lain. Pada seseorang makanan yang satu bisa mempunyai organ sasaran yang lain dengan makanan yang lain, misalnya udang menyebabkan urtikaria, sedangkan kacang tanah menyebabkan sesak nafas. Susu sapi bisa menimbulkan gejala alergi pada saluran nafas, saluran cerna, kulit dan anafilaksis. Bischop (1990) mendapatkan pada penderita yang alergi susu sapi : 40% dengan gejala asma, 21% eksema, 43% dengan rinitis. Peneliti lain mendapatkan gejala alergi susu sapi berupa : urtikaria, angionerotik udem, pucat, muntah, diare, eksema dan asma. CARA PEMERIKSAAN/DIAGNOSIS Diagnosis alergi makanan diperoleh dari anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan secara akademis dipastikan dengan Double Blind Placebo Controlled Food Challenge. Secara klinis bisa dilakukan uji eliminasi dan provokasi terbuka Open Challenge. Pertama-tama dilakukan eliminasi dengan makanan yang dikemukakan sendiri oleh penderita atau orangtuanya atau dari hasil uji kulit. Kalau tidak ada perbaikan maka dipakai regimem diet tertentu.

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya

11

Diagnosis dengan diet eliminasi Ada beberapa regimen diet yang bisa digunakan : 1. ELIMINATION DIET: beberapa makanan harus dihindari yaitu Buah, Susu, Telur, Ikan dan Kacang, di Surabaya terkenal dengan singkatan BSTIK. Merupakan makanan-makanan yang banyak ditemukan sebagai penyebab gejala alergi, jadi makanan-makanan dengan indeks alergenisitas yang tinggi. Indeks ini mungkin lain untuk wilayah yang lain, sebagai contoh dengan DBPFC mendapatkan telur, kacang tanah, susu sapi, ikan, kedelai, gandum, ayam, babi, sapi dan kentang, sedangkan Bischop mendapatkan susu, telur, kedelai dan kacang. 2. MINIMAL DIET 1 (Modified Rowes diet 1): terdiri dari beberapa makanan dengan indeks alergenisitas yang rendah. Berbeda dengan elimination diet, regimen ini terdiri dari beberapa bahan makanan yang diperbolehkan yaitu : air, beras, daging sapi, kelapa, kedelai, bayam, wortel, bawang, gula, garam dan susu formula kedelai. Bahan makanan lain tidak diperbolehkan. 3. MINIMAL DIET 2 (Modified Rowes Diet 2): Terdiri dari makanan-makanan dengan indeks alergenisitas rendah yang lain yang diperbolehkan, misalnya : air, kentang, daging kambing, kacang merah, buncis, kobis, bawang, formula hidrolisat kasein, bahan makanan yang lain tidak diperkenankan. 4. EGG and FISH FREE DIET: diet ini menyingkirkan telur termasuk makanan-makanan yang dibuat dari telur dan semua ikan. Biasanya diberikan pada penderita-penderita dengan keluhan dengan keluhan utama urtikaria, angionerotik udem dan eksema. 5. HIS OWNS DIET: menyingkirkan makanan-makanan yang dikemukakan sendiri oleh penderitanya sebagai poenyebab gejala alergi. Diet dilakukan selama 3 minggu, setelah itu dilakukan provokasi dengan 1 bahan makanan setiap minggu. Makanan yang menimbulkan gejala alergi pada provokasi ini dicatat. Disebut alergen kalau pada 3 kali provokasi menimbulkan gejala alergi. Waktunya tidak perlu berturut-turut. Jika dengan salah satu regimen diet tidak ada perbaikan padahal sudah dilakukan dengan benar, maka diberikan regimen yang lain. Sebelum memulai regimen yang baru, penderita diberi carnaval selama seminggu, artinya selama 1 minggu itu semua makanan boleh dimakan (pesta). Maksudnya adalah memberi hadiah setelah 3 minggu diet dengan baik, dengan demikian ada semangat untuk menjalani diet berikunya. Selanjutnya diet yang berikutnya juga dilakukan selama 3 minggu sebelum dilakukan provokasi. Periksaan Penunjang Uji kulit : sebagai pemerikasaan penyaring (misalnya dengan alergen hirup seperti tungau, kapuk, debu rumah, bulu kucing, tepung sari rumput, atau alergen makanan seperti susu, telur, kacang, ikan). Darah tepi : bila eosinofilia 5% atau 500/ml condong pada alergi. Hitung leukosit 5000/ml disertai neutropenia 3% sering ditemukan pada alergi makanan.
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya

12

IgE total dan spesifik: harga normal IgE total adalah 1000u/l sampai umur 20 tahun. Kadar IgE lebih dari 30u/ml pada umumnya menunjukkan bahwa penderita adalah atopi, atau mengalami infeksi parasit atau keadaan depresi imun seluler.

DIAGNOSA BANDING Gangguan saluran cerna dengan diare dan atau mual muntah, misalnya : stenosis pilorik, Hirschsprung, defisiensi enzim, galaktosemia, keganasan dengan obstruksi, cystic fibrosis, peptic disease dan sebagainya. Reaksi karena kontaminan dan bahan-bahan aditif, misalnya : bahan pewarna dan pengawet, sodium metabisulfite, monosodium glutamate, nitrit, tartrazine, toksin, fungi (aflatoxin), fish related (scombroid, ciguatera), bakteri (Salmonella, Escherichia coli, Shigella), virus (rotavirus, enterovirus), parasit (Giardia, Akis simplex), logam berat, pestisida, kafein, glycosidal alkaloid solanine, histamin (pada ikan), serotonin (pisang, tomat), triptamin (tomat), tiramin (keju) dan sebagainya. Reaksi psikologis.

PENATALAKSANAAN Identifikasi alergen dan eliminasi : Diet eliminasi/provokasi adalah untuk diagnostik. Bila alergen telah diketemukan maka harus dihindari sebaik mungkin dan makanan-makanan yang tergolong hipoalergenik dipakai sebagai pengganti. Pada bayi dari keluarga atopik, disarankan menunda pemberian makanan makanan yang dikenal sebagai makanan alergenik utama, dengan cara : o Eliminasi susu sapi sampai usia 1 tahun o Eliminasi telur sampai usia 18-24 bulan o Eliminasi kacang-kacangan dan ikan sampai usia 3 tahun Pencegahan : Alergi tidak bisa disembuhkan, tapi dengan pencegahan yang efektif akan mengendalikan frekuensi dan intensitas serangan, penggunaan obat, jumlah hari absen sekolah, serta membantu memperbaiki kualitas hidup. Pemberian ASI sangat dianjurkan. Pada bayi yang melakukan eliminasi makanan dan mendapat ASI, maka ibu juga harus pantang makanan penyebab alergi. Dengan eliminasi sebelumnya, alergi susu sapi menghilang pada kebanyakan kasus pada umur 2 tahun. Untuk pengganti susu sapi dapat dipakai susu hidrolisat whey atau hidrolisat casein. Pilihan lain adalah susu formula kedelai, dengan harus tetap waspada terhadap kemungkinan alergi terhadap kedelai. Pada bayi yang menderita alergi makanan derajat berat yang telah menggunakan formula susu hipoalergenik, bila ingin melakukan diet provokasi dengan susu
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya

13

formula sapi, harus dilakukan dirumah sakit, karena jika gagal ada kemungkinan terjadi renjatan anafilaksis. Sayur mayur bisa dianjurkan sebagai pengganti buah, daging sapi atau kambing sebagai pengganti telur ayam dan ikan. Makan di restoran kurang aman dan dianjurkan selalu membaca label bahan-bahan makanan jika membeli makanan jadi. Desensitisasi pada alergi makanan tidak dilakukan sebab reaksinya hebat dan sedikit sekali bukti-bukti kerberhasilannya. Andaikata berhasil, selama desensitisasi penderita juga tetap harus menyingkirkan makanan penyebab serangan alergi itu. Pengobatan Bila diet tidak bisa dilaksanakan maka harus diberi farmakoterapi dengan obat-obatan seperti yang tersebut di bawah ini : Kromolin, Nedokromil. Dipakai terutama pada penderita dengan gejala asma dan rinitis alergika. Kromolin umumnya efektif pada alergi makanan dengan gejala Dermatitis Atopi yang disebabkan alergi makanan. Dosis kromolin untuk penderita asma berupa larutan 1% solution (20 mg/2mL) 2-4 kali/hari untuk nebulisasi atau berupa inhalasi dengan metered-dose inhaler 1,6 mg (800 g/inhalasi) 2-4 kali/hari. Untuk rinitis alergik digunakan obat semprot 3-4 kali/hari yang mangandung kromolin 5.2 mg/semprot. Untuk konjungtivitis diberikan tetes mata 4% 4-6 x 1 tetes mata/hari. Nedokromil untuk nebulisasi tak ada. Yang ada berupa inhalasi dengan metered-dose inhaler dan dosis untuk asma adalah 3,5 mg (1,75 mg/inhalasi) 2-4 kali/hari. Untuk konjungtivitis diberikan tetes mata nedokromil 2% 4-6 x 1-2 tetes mata/hari. Glukokortikoid. Digunakan terutama bila ada gejala asma. Steroid oral pada asma akut digunakan pada yang gejala dan PEF nya makin hari makin memburuk, PEF yang kurang dari 60%, gangguan asma malam dan menetap pada pagi hari, lebih dari 4 kali perhari, dan memerlukan nebulizer serta bronkodilator parenteral darurat. menggunaan bronkodilator. Steroid oral yang dipakai adalah : metil prednisolon, prednisolon dan prednison. Prednison diberikan sebagai dosis awal adalah 1-2 mg/kg/hari dosis tunggal pagi hari sampai keadaan stabil kira-kira 4 hari kemudian diturunkan sampai 0,5 mg/kg/hari, dibagi 3-4 kali/hari dalam 4-10 hari. Steroid parenteral digunakan untuk penderita alergi makanan dengan gejala status asmatikus, preparat yang digunakan adalah metil prednisolon atau hidrokortison dengan dosis 4-10 mg/kg/dosis tiap 4-6 jam sampai kegawatan dilewati disusul rumatan prednison oral. Steroid hirupan digunakan bila ada gejala asma dan rinitis alergika. Beta adrenergic agonist Digunakan untuk relaksasi otot polos bronkus. Epinefrin subkutan bisa diberikan dengan dosis 0,01 mg/kg/dosis maksimum 0,3 mg/dosis.
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya

14

Metil Xantin Digunakan sebagai bronkodilator. Obat yang sering digunakan adalah aminofilin dan teofilin, dengan dosis awal 3-6/kg/dosis, lanjutan 2,5 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam. Simpatomimetika Efedrin Orciprenalin Terbutalin Salbutamol : 0,5 1,0 mg/kg/dosis, 3 kali/24 jam : 0,3 0,5 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam : 0,075 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam : 0,1 0,15 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam

Leukotrien antagonis LTC4 dan LTD4 menimbulkan bronkokonstriksi yang kuat pada manusia, sementara LTE4 dapat memacu masuknya eosinofil dan netrofil ke saluran nafas. Dapat digunakan pada penderita dengan asma persisten ringan. Namun pada penelitian dapat diberikan sebagai alternatif peningkatan dosis kortikosteroid inhalasi, posisi anti lekotrin mungkin dapat digunakan pada asma persisten sedang, bahkan pada asma berat yang selalu membutuhkan kortikosteroid sistemik, digunakan dalam kombinasi dengan xantin, beta-2-agonis dan steroid. Preparat yang sudah ada di Indonesia adalah Zafirlukast yang diberikan pada anak sebesar 20 mg/dosis 2 kali/24jam. H1-Reseptor antagonis H1 reseptor antagonis generasi kedua tidak ada efek samping CNS. Setirizin bisa digunakan pada anak mulai umur 1 tahun dan tidak ada efek samping kardiovaskular, dapat digunakan jangka lama. H1 reseptor antagonis generasi pertama efek antikolinergiknya dapat memperburuk gejala asma karena pengentalan mukus. Pada dosis tinggi efek samping pada CNS sangat membatasi penggunaanya dalam pengobatan asma. Beberapa penelitian membuktikan efektifitas. Difenhidramin diberikan dengan dosis 0,5 mg/kg/dosis, 3 kali/24 jam. CTM diberikan dengan dosis 0,09 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam. Setirizin, dosis pemberian sesuai usia anak adalah: 2-5 tahun: 2.5 mg/dosis,1 kali/hari; > 6 tahun : 5-10 mg/dosis,1 kali/hari. Loratadin, dosis > 6 tahun : 10 pemberian sesuai usia anak adalah: 2-5 tahun : 2.5 mg/dosis,1 kali/hari; mg/hari, 2 kali/hari;

mg/dosis,1 kali/hari. Feksofenadin, dosis pemberian sesuai usia anak adalah : 6-11 tahun : 30 > 12 tahun : 60 mg/hari, 2 kali/hari atau 180 mg/hari, 4 kali/hari. Azelastine, dosis pemberian sesuai usia anak adalah: 5-11 tahun : 1 semprotan 2 kali/hari; > 12 tahun : 2 semprotan, 2 kali/hari. Pseudoephedrine, dosis pemberian sesuai usia anak adalah : 26 tahun : 15 mg/hari, 4 kali/hari; 6-12 tahun : 30 mg/hari, 4 kali/hari; > 12 tahun : 60 mg/hari 4 kali/hari. Ipratropium bromide 0.03% 2 semprotan, 2-3 kali/hari. PROGNOSIS Alergi makanan yang mulai pada usia 2 tahun mempunyai prognosis yang lebih baik karena ada kemungkinan kurang lebih 40% akan mengalami grow out. Anak yang mengalami alergi pada usia 15 tahun ke atas cenderung untuk menetap.
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya

15

DAFTAR PUSTAKA 1. Sampson HA, Leung DYM. Adverse reaction to Foods. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds): Textbook of Pediatrics. 17th Ed Philadelphia, WB Saunders 2004. pp. 789792. 2. Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol, 2004; 111 : S540-7. 3. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition : Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000; 106 : 346-49. 4. Sicherer SH: Diagnosis and management of childhood food allergy. Curr Probl Pediatr 2001; 31 : 35-57. 5. Wahn U, Nickel R, Illi S, Lau S, Grubber C, Hamelmann E, 2004. Strategies for early prevention of allergic disorders. Clin Exp All Rev; 4 : 194-199.

Telah didiskusikan dan disepakati bersama oleh: Nama Jelas 1. 2. Dr. H. Ariyanto Harsono, dr., Sp.A(K) Anang Endaryanto, dr., Sp.A Tanda tangan ....................... .......................

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya

16