LEMBAR OBSERVASI AKTIVITAS GURU

DALAM KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
Nama Guru
Materi Pokok
Kelas / Semester

: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: …………/ ……………………

Petunjuk : Berilah tanda silang (X) pada kolom yeng tersedia sesuai dengan pengamatan Saudara :

No

Kode

1

Pendahuluan

2

Keg. Inti

3

Penutup

Aspek yang dinilai

5

Sekor Perolehan
4 3 2 1

a. Membuka pelajaran
b. Menggali pengetahuan awal terhadap siswa
c. Memberi motivasi yang dapat membangkitkan
minat siswa
d. Menyampaikan tujuan pembelajaran
a.
Menjelaskan sub konsep
b.
Menggunakan media pembelajaran
yang bervariasi seperti menggunakan media asli,
gambar dan awetan.
c.
Mengoptimalkan interaksi antar
siswa/siswa dengan guru melalui kerja kelompok
d.
Membimbing siswa dalam kegiatan
pengamatan
e.
Membimbing siswa dalam kegiatan
diskusi
f.
Menjadi fasilitator dalam pembelajaran
g.
Menciptakan suasana pembelajaran
yang mengaktifkan siswa
h.
Memberi kesempatan kepada siswa
untuk bertanya tentang materi pelajaran yang belum
dipahami.
a. Membimbing siswa untuk menyimpulkan
b. Melaksanakan evaluasi pembelajaran
c. Memberi tugas kepada siswa
d. Memberi penghargaan / penguatan kepada
siswa
e. Mampu mengelola waktu selama proses
pembelajaran.
f. Menutup pelajaran
Jumlah

Keterangan :
Skor 5 = Sangat baik
Skor 4 = Baik
Skor 3 = Cukup
Skor 2 = Kurang
Skor 1 = Sangat kurang

............., ................
Observer

Ket.

LEMBAR OBSERVASI AKTIVITAS GURU
DALAM KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
Nama Guru
Materi Pokok
Kelas / Semester

: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: …………/ ……………………

Petunjuk : Berilah tanda silang (X) pada kolom yeng tersedia sesuai dengan keadaan sebenarnya :

No

Kode

Aspek yang dinilai

1

Pendahuluan
a. Memotivasi siswa
b. Menyampaikan tujuan pembelajaran
c. Menggali pengetahuan pada siswa

2

Kegiatan Inti
a. Memberi informasi tentang kegiatan
b. Membentuk kelompok
c. Membagi LKS dan memberi penjelasan
d. Membimbing siswa dalam kerja kelompok
e. Memberi kesempatan kelompok presentase
f. Membimbing siswa menarik kesimpulan
g. Memberi penegasan konsep-konsep esensial

3

Penutup
Membimbing siswa melakukan refleksi
Memberi kesempatan siswa untuk mencatat
Melakukan feedback atau tes
Memberi tugas
Jumlah

5

Sekor Perolehan
4 3 2 1

Keterangan :
............., ................
Observer

Skor 5 = Sangat baik
Skor 4 = Baik
Skor 3 = Cukup
Skor 2 = Kurang
Skor 1 = Sangat kurang

INSTRUMEN
PENGAMATAN PROSES PEMBELAJARAN
Hari / tanggal
:........................................................................................................
Nama Sekolah
:........................................................................................................
Nama Guru
:........................................................................................................
Kelas / Semester
:........................................................................................................
Pokok Bahasan/Tema :........................................................................................................
Sub PB/Sub Tema
:........................................................................................................

Ket.

Waktu

:........................................................................................................
Beri tanda silang (X) pada kolom sekor yang sesuai kenyataan :

No

Aspek yang dinilai

Sekor
3 2

1

Sekor
3 2

1

5

4

5

4

A

Pendahuluan
a. Menyiapkan siswa secara fisik dan psikis untuk mengikuti proses
pembelajaran.
b. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang mengaitkan pengetahuan
sebelumnya dengan materi yang akan dipelajari.
c. Menjelaskan tujuan pembelajaran atau kompetensi dasar yang akan
dicapai.
d. Menyampaikan cakupan materi dan penjelasan uraian kegiatan sesuai
dengan silabus.
B
Kegiatan Inti :
1 Eksplorasi :
a. Melibatkan siswa mencari informasi yang luas dan dalam untuk materi
yang akan dipelajari.
b. Menggunakan beragam pendekatan pembelajaran, media pembelajaran,
dan sumber belajar.
c. Memfasilitasi terjadinya interaksi antar siswa serta antara siswa dengan
guru, lingkungan, dan sumber belajar lainnya
d. Melibatkan siswa secara aktif dalam setiap kegiatan pembelajaran.
e. Memfasilitasi siswa melakukan percobaan yang dilakukan.
2 Elaborasi :
a. Membiasaan siswa membaca dan menulis yang beragam melalui tugastugas tertentu yang bermakna.
b. Memfasilitasi siswa melalui pemberian tugas, diskusi, dll., untuk
memunculkan gagasan baru baik lisan maupun tulisan,
c. Memberi kesempatan untuk berpikir, menganalisis, menyelesaikan
masalah dan bertindak tanpa rasa takut.
d. Memfasilitasi siswa dalam pembelajaran kooperatif dan kolaboratif.
e. Memfasilitasi siswa berkompetisi secara sehat untuk meningkatkan
prestasi belajar.
f. Memfasilitasi siswa untuk membuat laporan eksplorasi yang dilakukan
baik lisan maupun tulisan secara individual maupun kelompok.
g. Memfasilitasi siswa untuk menyajikan hasil kerja secara individual
maupun secara kelompok.
h. Memfasilitasi siswa malakukan pameran, turnamen, festival, serta
produk yang dihasilkan.
i. Memfasilitasi siswa melakukan kegiatan yang menumbuhkan
kebanggaan dan rasa percaya diri siswa.
3 Konfirmasi :
a. Memberikan umpan balik positif dan penguatan
b. Memberikan konfirmasi tentang hasil eksplorasi dan elaborasi siswa
melalui berbagai sumber.
c. Memfasilitasi siswa untuk melakukan refleksi untuk memperoleh
pengalaman belajar yang dilakukan.
d. Memfasilitasi siswa untuk memperoleh pengalaman yang bermakna
dalam mencapai kompetensi dasar.

No
C

Aspek yang dinilai
Penutup
a. Bersama-sama siswa membuat rangkuman
b. Melakukan penilaian / refleksi terhadap kegiatan yang sudah
dilaksanakan secara konsisten dan terprogram.
c. Memberi umpan balik terhadap proses dan hasil pembelajaran.
d. Merencanakan kegiatan tindak lanjut dengan bentuk remidi, perbaikan,

............. e..........pengayaan. atau tugas-tugas lain. .. konseling.. tanggal : : : : ... Observer Skor 5 = Sangat baik Skor 4 = Baik Skor 3 = Cukup Skor 2 = Kurang Skor 1 = Sangat kurang LEMBAR OBSERVASI AKTIVITAS SISWA DALAM KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR Nama Sekolah Kelas Nama Guru Hari.. Menyampaikan rencana pembelajaran pada pertemuan berikutnya.. Keterangan : .

Siswa merasa dikuatkan b. Siswa menjawab pertanyaan-pertanyaan guru yang dikaitkan dengan pengetahuan sebelumnya dengan materi yang akan dipelajari. Konfirmasi : a. d. c. Siswa aktif menerima umpan balik terhadap proses dan hasil pembelajaran. g. c. f. Siswa berinteraksi antar siswa serta antara siswa dengan guru. e. menganalisis. Siswa malakukan pameran. Siswa melakukan percobaan yang dibimbing guru. Siswa memperhatikan guru saat menggunakan beragam pendekatan pembelajaran. dan sumber belajar. b. muncul gagasan baru baik lisan maupun tulisan. Siswa aktif mengikuti kegiatan tindak lanjut dengan bentuk remidi. diskusi. dll. Siswa aktif bersama guru membuat rangkuman b. Siswa menyajikan hasil kerja secara individual atau kelompok. Elaborasi : a. Siswa secara fisik dan psikis siap untuk mengikuti proses pembelajaran. h. b. . Siswa aktif dalam setiap kegiatan pembelajaran. Siswa memperhatikan guru saat menjelaskan tujuan atau kompetensi dasar yang akan dicapai.No Kode 1 A B C 3 5 Sekor Perolehan 4 3 2 1 5 Sekor Perolehan 4 3 2 1 Ket. atau tugas-tugas lain. lingkungan. pengayaan. turnamen. Siswa melalui pemberian tugas. Siswa menyerahkan hasil eksplorasi dan elaborasi c. Siswa mengikuti refleksi untuk memperoleh pengalaman belajar yang dilakukan. menyelesaikan masalah dan bertindak tanpa rasa takut. i. c. e. 2 No Aspek yang dinilai Kode Aspek yang dinilai Penutup a. Pendahuluan a. d. c. Kegiatan Inti : Eksplorasi : a. konseling. media pembelajaran. Siswa bersemangat berpikir. Ket.. Siswa memperhatikan guru menyampaikan rencana pembelajaran pada pertemuan berikutnya. b. Siswa aktif terlibat mencari informasi yang luas dan dalam untuk materi yang akan dipelajari. Siswa melakukan kegiatan dengan kebanggaan dan rasa percaya diri. serta produk yang dihasilkan. perbaikan. Siswa berkompetisi secara sehat meningkatkan prestasi belajar. Siswa bersemangat untuk membaca dan menulis melalui tugas-tugas tertentu yang bermakna. Siswa aktif dalam pembelajaran kooperatif dan kolaboratif. festival. dan sumber belajar lainnya d. Siswa membuat laporan eksplorasi yang dilakukan baik lisan maupun tulisan secara individual maupun kelompok.

...... Observer Skor 5 = Sangat baik Skor 4 = Baik Skor 3 = Cukup Skor 2 = Kurang Skor 1 = Sangat kurang INSTRUMEN PENGAMATAN PROSES PEMBELAJARAN Hari / tanggal :.. ........................................................................ Nama Sekolah :........................................................................................................ Sub PB/Sub Tema :.......................... Waktu :............ Kelas / Semester :...............................................Jumlah Keterangan : .......................................................................................................................................................... Pokok Bahasan/Tema :................................................................................................................................................................................................................................ .................................... Nama Guru :............................................................................

diskusi. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang mengaitkan pengetahuan sebelumnya dengan materi yang akan dipelajari. Memfasilitasi siswa untuk membuat laporan eksplorasi yang dilakukan baik lisan maupun tulisan secara individual maupun kelompok. e. Memfasilitasi terjadinya interaksi antar siswa serta antara siswa dengan guru. festival. Penutup Ket. Memfasilitasi siswa malakukan pameran. Memfasilitasi siswa untuk melakukan refleksi untuk memperoleh pengalaman belajar yang dilakukan. dan sumber belajar lainnya d. Memfasilitasi siswa melalui pemberian tugas. Memfasilitasi siswa untuk menyajikan hasil kerja secara individual maupun secara kelompok. Memberi kesempatan untuk berpikir. m. dll. serta produk yang dihasilkan. f. Memfasilitasi siswa melakukan kegiatan yang menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri siswa. Memberikan konfirmasi tentang hasil eksplorasi dan elaborasi siswa melalui berbagai sumber. c. b. c. e. Melibatkan siswa mencari informasi yang luas dan dalam untuk materi yang akan dipelajari. d.Beri tanda silang (X) pada kolom sekor yang sesuai kenyataan : No Kode Aspek yang dinilai 5 Sekor Perolehan 4 3 2 1 5 Sekor Perolehan 4 3 2 1 Ket. i. No Kode Aspek yang dinilai Konfirmasi : j. Melibatkan siswa secara aktif dalam setiap kegiatan pembelajaran. Menjelaskan tujuan pembelajaran atau kompetensi dasar yang akan dicapai. g. Memfasilitasi siswa dalam pembelajaran kooperatif dan kolaboratif. Memfasilitasi siswa untuk memperoleh pengalaman yang bermakna dalam mencapai kompetensi dasar. l. b. lingkungan. d. Eksplorasi : a. menganalisis. Elaborasi : a. c. Memfasilitasi siswa melakukan percobaan yang dilakukan. h. turnamen. . Membiasaan siswa membaca dan menulis yang beragam melalui tugas-tugas tertentu yang bermakna. dan sumber belajar. Menyiapkan siswa secara fisik dan psikis untuk mengikuti proses pembelajaran. Pembukaan Kegiatan Inti : a. Memberikan umpan balik positif dan penguatan k. b. untuk memunculkan gagasan baru baik lisan maupun tulisan. menyelesaikan masalah dan bertindak tanpa rasa takut. Memfasilitasi siswa berkompetisi secara sehat untuk meningkatkan prestasi belajar. Menyampaikan cakupan materi dan penjelasan uraian kegiatan sesuai dengan silabus. Menggunakan beragam pendekatan pembelajaran. media pembelajaran..

.................................. konseling..... IP-01 Supervisi Administrasi Kepala Sekolah 1....................... Bersama-sama siswa membuat rangkuman b.. .................................... Alamat Sekolah : 3.. ..... Kecamatan : 4... ... Nama Sekolah : 2..... perbaikan........ Jumlah Keterangan : .......................................... Memberi umpan balik terhadap proses dan hasil pembelajaran................................................... Menyampaikan rencana pembelajaran pada pertemuan berikutnya..................................... c...... ....... Observer Guru Kelas II .................. Kota : 5............. Melakukan penilaian / refleksi terhadap kegiatan yang sudah dilaksanakan secara konsisten dan terprogram............... ...................................... atau tugas-tugas lain....... Observer Skor 5 = Sangat baik Skor 4 = Baik Skor 3 = Cukup Skor 2 = Kurang Skor 1 = Sangat Kurang Catatan : ......... pengayaan.................. Merencanakan kegiatan tindak lanjut dengan bentuk remidi..................... NIP............. c............ .................................................. b............................................................... ................................... NIP... Hari / tanggal : No Kode Aspek yang dinilai 5 Sekor Perolehan 4 3 2 1 Ket.......................a......

...................................................................... perpustakaan........... 195105211974011005 IP ................................... :.................................................................................. ....... :................................................................................................................... Saran : ......................................................................................... NIP.......... :.......02 SUPERVISI ADMINISTRASI SURAT MENYURAT Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kode :.............................................. Aspek yang dinilai Agenda surat keluar / masuk teratur Buku ekspedisi teratur File untuk arsip dipisah-pisah dalam kelompok hal Buku tamu umum Buku tamu pembinaan Notulen rapat Tempat khusus : semua berkas dimasukkan dalam map dan disimpan dalam lemari Buku induk pegawai Daftar hadir 5 Sekor Perolehan 4 3 2 1 Ket.........................................................................Pd....................... ......................................................... Kepala Sekolah Supervisor........................................................................................................1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 PK 1 PPK 1 PPK 2 POK 3 PPK 4 PPK 5 PK 2 PK 3 PK 4 PK 5 PK 6 PK 7 PK 8 PPK 6 PPK 7 Jadwal pelajaran sekolah Jadwal kegiatan ekstrakurikuler Kalender pendidkan Program kegiatan ekstrakurikuler Buku catatan kegiatan keluar Buku agenda kelas / jurnal pembelajaran Daftar pembagian tugas mengajar Datar pemeriksaan RPP Daftar penyelesian kasus di sekolah Daftar hasil ujian sekolah / nasional Rekap kenaikan kelas / lulusan Daftar penyerahan ijasah STL Rekap pelaksanaan supervisi kelas Catatan tindak lanjut hasil supervisi Pelaksanaan supervisi kegiatan ekstrakurikuler.................................................................................... ........... :............................................................. 16 17 18 19 20 PPK 8 PK 9 PK 10 PK 11 PK 12 ulangan umum................................................................................................. .............................. S................................ dan ujian Rencana program supervisi Hubungan masyarakat Laporan hasil belajar (buku rapor) Program tahunan sekolah Ijasah dan tanda lulus (copy arsip) Jumlah Kesimpulan : ... NIP ............................... Sudirman..................

............................................................ S............ Aspek yang dinilai Rencana Kebutuhan Guru / karyawan Daftar Riwayat Hidup DUPAK/Kenaikan pangkat guru Buku catatan kenaikan pangkat Buku catatan penilaian kinerja PNS Buku tata tertib guru / karyawan Buku pembinaan khusus Daftar penilaian pelaksanaan pekerjaan Daftar urut kepangkatan/DUK PNS Buku cuti guru / karyawan Buku permintaan berhenti dari PNS dengan hak pensiun Daftar permintaan pensiun PNS Daftar susunan keluarga Daftar hadir guru/karyawan Buku rangkuman hadir guru / karyawan Buku rangkuman tidak hadir guru / karyawan Data kepegawaian / file pegawai Pembagian tugas sesuai kemampuan dan rincian tugasnya 5 Sekor Perolehan 4 3 2 1 Ket........... NIP................................................ .....................PEG-6a P........................................................................................PEG-6b PEG-7 PEG-8 PEG-9 PEG-10 PEG-11a PEG-11b PEG-17 PEG-17b PEG-17c PEG-18 - :................................. Saran : ........................ .......PEG-5a PEG-6 P...................................... ..........................................................................................................................................Pd....................................... 195105211974011005 NIP............................................................. :................... Sudirman............................................................. :................... Kepala Sekolah Supervisor....... :........ IP ................................................................................ ........................................................................................................03 SUPERVISI ADMINISTRASI SURAT MENYURAT Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal No Kode 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 PEG-1 PEG-3B PEG-5 P.............................................10 11 12 13 Kartu cuti pegawai Uraian tugas pegawai Data statistik pegawai Catatan kenaikan pangkat pegawai Jumlah Kesimpulan : ...... :................

................... Saran : ............................... Aspek yang dinilai 5 Sekor Perolehan 4 3 2 1 Buku pemeriksaan perlengkapan /barang Kartu Inventaris ruangan Kartu Inventaris Barang (tanah) Kartu Inventaris Barang (gedung) Kartu Inventaris Barang (kendaraan) Kartu Inventaris Barang (invent/lain) Buku inventaris perlengkapan / barang Buku inventaris perpustakaan Kepemilikan tanah / gedung Buku pembelian barang Buku penerimaan barang Kartu stok barang lengkap Kartu pemeliharaan Penghapusan barang Nomor inventaris Jumlah Kesimpulan : ................................................................... ...........................................19 - Kesesuaian latar belakang pendidikan dengan tugas Jumlah Kesimpulan : ................................ ....... Kepala Sekolah Supervisor...................................................... :............................................................................................................................................04 SUPERVISI ADMINISTRASI PERLENGKAPAN/PERALATAN Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal No Kode 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 PERL-1 PERL-2 PERL-3A PERL-3B PERL-3C PERL-3D PERL-4 P....................................................................................................................... ................... :............. Kepala Sekolah Supervisor.................................................................................. 195105211974011005 NIP.................. ............................................Pd................................................................................................................................................................PUST PERL-5 PERL-6 PERL-7 PERL-8 PERL-9 PERL-10 PERL-11 :................................................................. NIP................................................................................................ :.............................................................................................. IP ............................................. Saran : ................................. Ket.......... ... S....................................................... ............................................................................................................................................................................................... ................................................... Sudirman........................... :........................

.................Pd.............. .................. Block grand................................................................ :.............................................................................................. Sudirman................ Pemeriksaan kas setiap bulan Surat pertanggung jawaban (SPJ) bukti-bukti sah Brand kas terjaga keamanannya Buku bank digunakan dengan baik Penerimaan uang sekolah : Surat tugas untuk penerimaan uang sekolah Buku harian penerimaan Bukti setoran uang sekolah Buku rekap bulanan penerimaan dan setoran uang sekolah Buku kontrol pembayaran uang sekolah 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 16 Jumlah Kesimpulan : . Saran : ...........................................................05 SUPERVISI ADMINISTRASI KEUANGAN Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota No :................................................................... :............................... Kode 1 Aspek yang dinilai 5 Sekor Perolehan 4 3 2 1 RAPBS dan Perlengkapannya a............. S......................................................... .............................. 195105211974011005 Ket.................................... NIP............. ........... Kepala Sekolah ....... ................................................Pd............................. DAK.......................... NIP...... BOS........ S...................................................................... . Supervisor.................................... dan lain-lain.................. IP ........... BBPP................. :.............. Rencana pengeluaran Buku kas / pembukuan keuangan : Keuangan rutin........................... Sudirman......... Rencana pemasukan b.. 195105211974011005 NIP.............................................................................. NIP..............................................................................

..... musik......................................................... c.............. :... Tk.........IP . ......... S...................... 2 3 b..... NIP.. dll c.................................... Jurnal pelaksanaan kegiatan Prestasi tertinggi yang dicapai tahun ini : a. :..................................... Kepala Sekolah ......................... Kota juara ke ................. Provinsi juara ke ......................................................................................................................................................... Sudirman............................ Saran : ..................................... Kode 1 Aspek yang dinilai 5 Sekor Perolehan 4 3 2 1 Administrasi Kesiswaan Buku induk siswa diisi lengkap Buku klapper diisi lengkap dan benar Buku mutasi siswa diisi dengan benar Persetujuan mutasi Dokumen penyerahan STTB / Ijazah Tata tertib siswa Daftar nama siswa (kelas 1 s/d 6) Buku kelas/leger Beasiswa Kegiatan Ekstrakurikuler a.... Jumlah Kesimpulan : ................................. Tk................................................................................ ....................................... Tk...06 SUPERVISI ADMINISTRASI KESISWAAN Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal No :...... d........ :................................................. NIP............................... .......................................................... Seni budaya : tari............................................................... Tk......... dokter kecil.................... Pramuka.................................... Nasional juara ke ....................................... Kecamatan juara ke ....................Pd............. Jadwal kegiatan d. :...................................................................... 195105211974011005 Ket.......................................... Supervisor........ ......... PKS b..........

.. Aspek yang dinilai 5 Sekor Perolehan 4 3 2 1 Ket.................................. Supervisor...... Pembagian tugas guru Jadwal pelajaran Kalender pendidikan Jadwal kegiatan semester / tahunan Kurikulum KBK/KTSP Silabus semua guru Prosen semua guru Proca semua guru Rencana pelaksanaan pembelajaran Daftar nilai siswa (semua guru) Perhitungan kehadiran guru (%) Analisis Ulangan Harian (semua guru) Program tindak lanjut (semua guru) Analisis ulangan umum (semua guru) Daftar nama siswa tiap kelas Daftar nama wali kelas Buku absen siswa tiap kelas Perhitungan kehadiran siswa (%) Jumlah Kesimpulan : ........................................... ........................ ...............................................................................................IP – 07 SUPERVISI ADMINISTRASI PENGAJARAN 1...................................................... 195105211974011005 IP – 08 ....................... :.................................................. :........................ 2................ 5................. Saran : ............................. Sudirman....................................... NIP............. :................................................................................................................... NIP......... ...........................................................................................................Pd.......................... 4... Kepala Sekolah ............ 3................................................................... :....................................................................... S.............................................................. Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal No Kode 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 :.............................................................................................................................

.............................................................................. S............................................................. silabus................ .. Kode Aspek yang dinilai Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Ket........................................... promes................................................. Buku II Silabus dan RPP 2 Penyusunan program persiapan pengajaran : 3 Rekapitulasi guru yang telah membuat kurikulum............ :........ .................................................... Kepala Sekolah Supervisor..... :............ . :............................................................................... 1 a........................... RPP 4 Program perbaikan dan pengayaan 5 Jadwal pelajaran 6 Program ekstrakurikuler 7 Pelaksanaan pengajaran : 8 Buku piket dan jadwal piket 9 Catatan perbaikan dan pengayaan 10 Catatan kegiatan pendalaman materi 11 Catatan kegiatan ekstrakurikuler 12 Penilaian hasil belajar siswa : 12 Nilai ulangan harian 14 Nilai tugas (pekerjaan rumah) 15 Nilai ulangan umum 16 Analisis hasil penilaian : 17 Analisis ulangan harian 18 Prosentase pencapaian daya serap siswa 19 Pencapaian ketuntasan belajar siswa 20 Kumpulan soal : Soal ulangan harian Soal ulangan umum Soal ujian akhir 21 Data nilai Ujian Akhir Sekolah (UAS) minimal 3 tahun terakhir : Rata-rata nilai UAS Rata-rata 5 mata pelajaran Grafik rata-rata NUAS tiap MP Data peringkat perolehan NUAS di Kecamatan / kota / procvinsi Pencapaian target NUAS 22 Daftar buku wajib pelengkap dan referensi Jumlah Kesimpulan : ...............SUPERVISI ADMINISTRASI KURIKULUM Nama Sekolah Hari / tanggal No :.... Buku I Kurikulum/KTSP b.. 195105211974011005 IP – 09 SUPERVISI ADMINISTRASI KELEMBAGAAN Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal No 1 2 Kode :.........................................Pd......................................................... Sudirman........................ NIP...................................................................................................................................................... Aspek yang dinilai Status lembaga penyelenggara sekolah Struktur organisasi dan uraian tugasnya Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Ket...................................... Saran : ...... :............................................... NIP...................................... :......................................... prota..................................................................................................................................................................

........................3 Tugas dan tanggung jawab penyelenggara sekolah : Pengangkatan dengan surat keputusan yayasan Perjanjian tertulis dan rinci Mengusahakan rencana kerja sekolah Pembagian tugas yang jelas antara penyelenggara dan pengelola sekolah Mengesahkan RAPBS Program kerja lembaga penyelenggara : a................... Saran : ........................... S............................................. Aspek yang dinilai Ruang perpustakaan memadai Pengelolaan................. Program jangka sedang : peningkatan mutu......................... .... peningkatan SDM dan kesejahteraan b............................. Melaksanakan semua kewajiban 4 5 6 Jumlah Kesimpulan : ........ peningkatan SDM...................Pd. penambahan sarana d..... ............................ profesional Tata tertib....................... kesejahteraan c......... penambahan sarana............................................. Kepala Sekolah Supervisor........................................ perbaikan sarana...................................... Sudirman.................................................................. Kemantapan pelaksanaan program seluruhnya sesuai dengan program Fungsi sosial lembaga penyelenggara Loyalitas lembaga penyelenggara sekolah terhadap kebijakan : a.. Program jangka panjang : peningkatan mutu...................... NIP.............. peningkatan mutu............................ :.......... :.............................. :................. pelaksanaan baik Program dan jadwal kegiatan Buku induk Klasifikasi buku..................................................................................................................... .. kartu buku katalog Kartu peminjam Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Ket.......... NIP........................ 195105211974011005 IP – 10 SUPERVISI ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal No 1 2 3 4 5 6 7 Kode :........................................................ :...... Program jangka pendek : peningkatan SDM............................................

.. Majalah dan koran e................. Sudirman.................. S. Saran : ............... Referensi d............. Karya siswa : karya tulis dan kliping Pemeliharaan buku 17 18 19 Penghapusan buku yang tidak dimanfaatkan Pemberdayaan perpustakaan Rerata pengunjung (%) tiap bulan (pembelajaran) Rerata peminjam (%) perbulan Penambahan buku (%) pertahun Penerimaan buku paket dengan berita acara Daftar jumlah buku paket....................................... .......8 9 10 11 12 13 14 15 16 Dafar peminjam Daftar pengunjung Almari...... NIP..............Pd........ Buku pelajaran dan pelengkap b....................... Berita acara penerimaan b....................................... Buku fiksi dan non fiksi c... lengkap a................ rak buku Penempatan buku sesuai klasifikasi Meja baca dan kursi memadai Penerangan Sirkulasi udara Kebersihan Pengadaan koleksi a. NIP.... Supervisor.................... Kepala Sekolah ....... 195105211974011005 ................................. dibukukan di buku induk Daftar peminjam buku paket kepada siswa (sistematik) Daftar buku paket untuk bacaan di perpustakaan Laporan kegiatan perpustakaan Jumlah 20 21 22 23 24 25 Kesimpulan : .........................................

......... :....................................................................................... :.......................................................... Aspek yang dinilai Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Jumlah ruang kelas Rasio rata-rata peserta didik tiap kelas Perkiraan kelas I yang tidak naik Daya tampung kelas I Panitia PPD dan uraian tugasnya Jadwal kegiatan PPD Seleksi penerimaan Daftar peserta didik yang diterima Daftar peserta didik cadangan Pendanaan pendaftaran Uang sumbangan peserta didik baru Jumlah Kesimpulan : .......................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .......................................................................IP – 11 SUPERVISI ADMINISTRASI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Kode :........................................................ :............................................................................................................................................................................... Ket................ :...........................

....................................... :.. tk........................................................................ .................. Sudirman.............. :...................... 195105211974011005 IP – 12 SUPERVISI HUBUNGAN DENGAN MASYARAKAT Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal No 1 2 3 4 Kode :...................................................................................................................................Saran : ................................. S........................Pd............................................................ NIP............. :.................... NIP ............................. provinsi Jumlah Kesimpulan : ............................................................................................. ... .. Kepala Sekolah Supervisor....................................... Kota dan tk................................................ :............................................................ ..................................... Aspek yang dinilai Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Komite sekolah Susunan pengurus dan uraian tugasnya Program kerja Pelaksanaannya Administrasi keuangan Laporan kegiatan Kegiatan Masyarakat Hubungan dengan lingkungan sekolah seperti : RT.................................................................................................................................................. Ket.......................... RW Hubungan dengan bidang ketertiban (kepolisian / Muspika) Hubungan dengan instansi terkait Hubungan dengan sekolah lain dan partisipasi kegiatan KKG/KKKS Mendapat piagam/penghargaan dalam lomba sekolah sehat antar sekolah tk.............................................................................. Kecamatan..............................................................

.......................................... ... Menguasai materi b........................................ Tulisan guru di papan tulis mudah dibaca j............ S................................. Mengelola waktu dengan efektif Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Ket................................... :........ yang baik dan benar i.. Apresiasi / motivasi c...................... Menggunakan alat bantu e............. :.............................. :.......................................................... Sudirman............ Kepala Sekolah Supervisor................................................................................................................................. Partisipasi siswa f....................... .... Teknik bertanya g....... :....... program semester Silabus Rencana Pembelajaran Perumusan tujuan pembelajaran Penjabaran materi Alat / bahan pelajaran Langkah-langkah proses pembelajaran Penilaian Kegiatan pembelajaran Pendahuluan a............................................................................................. Penampilan guru b.................................................. .............................. Aspek yang dinilai Persiapan Kurikulum KTSP Program tahunan........................................... Menggunakan metode / pendekatan d............................. :....................................... Meyampaikan tujuan pembelajaran d........ Menyajikan materi secara sistematis c.. 195105211974011005 IP – 13 INSTRUMEN PENGAMATAN PROSES PEMBELAJARAN Hari / tanggal Nama Guru Nama Sekolah Kelas / Semester Pokok Bahasan Sub PB Waktu No 1 2 A B Kode :..................... Penggunaan B....................I........................................................................................................... :.........................Saran : .........Pd........................................ Memeriksa kehadiran siswa Pengembangan a....... Interaksi guru dam siswa h.................................. NIP ........ NIP........

....Pd NIP...................C D Penerangan a............ 195105211974011005 Guru Kelas/Mata Pelajaran ... Mengajukan pertanyaan b....................................................................... Supervisor Sudirman................................................ Mengakhiri pelajaran dengan baik Jumlah Kesimpulan : .......................... Saran : .. Evaluasi proses Penutup a..... S................ Memberi tugas (PR) c..................... Berkeliling memberi bimbingan c.................. Memberi rangkuman b...

... 5............IP – 14 SUPERVISI 7K 1........................................................... ................. :............. Gedung sekolah d............. Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal No Kode 1 2 3 4 :...................................................................... Kepala TK/Guru/Karyawan b........... :............ Ketaatan guru d........ Ketaatan orang tua/masyarakat Kebersihan a........................................................................................................................ Halaman sekolah e.................................... 4... Guru dengan siswa d................... 3................ Ket....... Sumber / saluran air / WC f. Teras sekolah Kesehatan a.... .................................................................. Diri sendiri b.................................................................................................... Guru dengan guru c............ Ketaatan siswa c........................................ ................................................................................................ Saran : ................... Siswa dengan siswa Jumlah 5 6 7 8 9 Kesimpulan : ... Siswa Kekeluargaan a...... 2......................................... Alat dan perlengkapan c........ Aspek yang dinilai Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Keamanan Lingkungan sekolah Lingkungan masyarakat Ketertiban a.............. Tata Tertib sekolah b...................... WC / toilet Keindahan Halaman sekolah Ruang belajar Ruang Kepala TK/Guru Ruang serba guna Ruang perpustakaan Kerindangan / penghijauan a............................................ :.... Keharmonisan hubungan KS dengan guru b............................................................. :............................................. Kepala Sekolah Supervisor... Halaman sekolah b................

.................................................. Nama Sekolah ................................................................... 3...........................................................................................: Kota ..... S.................................................................. 5.................................: Hari / tanggal ........................................................ 195105211974011005 IP – 15 SUPERVISI BIMBINGAN KONSELING 1................................................... 2.................................: Alamat Sekolah ..............................................Pd NIP. 4.................................................................: Kecamatan ...............: .... Sudirman...... NIP.......................

...................../............... Kepala Sekolah Supervisor............................ Kegiatan Pendukung Konferensi kasus Kunjungan rumah Alih tangan kasus Jumlah 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Kesimpulan : ............. :.............. bulanan..................... Saran : ............................ Kegiatan Layanan Layanan informasi................................................. Sudirman......................................................... ....................................................... ................ Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal :................................................................................................ baik Program BK lengkap (prota........... Personil Guru pembimbing berlatar belakang BK Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan C. Sarana Prasarana Ruang BK.................... Data pada akhir tahun pelajaran sebelumnya No 1 Kode Aspek yang dinilai Kurikulum Memiliki dokumen kurikulum (KTSP) lengkap Setiap guru memiliki KTSP mata pelajaran yang diajarkan Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Ket.........................No Kode Aspek yang dinilai Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Ket.................................................................... A.. :........................................................................................................................................................ prosem... ...................... 195105211974011005 IP – 16 PROFIL AWAL SEKOLAH Tahun Pelajaran : ......................................Pd NIP.......................................................................... :......................................................... direncanakan Layanan pembelajaran Layanan bimbingan kelompok Layanan konseling kelompok Layanan konseling individu Penyelesaian kasus baik D.. S................. 1 2 jadwal kegiatan) Evaluasi lengkap Analisis lengkap Tindak lanjut Laporan akhir tahun B............................................ :....

.Jumlah jam mengajar efektif ≥ 24 jam sesuai kurikulum yang berlaku Satu jam pelajaran = 35 menit Kegiatan pembelajaran sesuai dengan program Pencapaian target kurikulum setiap mata pelajaran ≥ 75% Peserta didik Jumlah pendaftar kelas I lebih banyak dari yang diterima Jumlah siswa dalam satu kelas ≤ 28 orang (sesuai ketentuan) Angka putus sekolah ≤ 5% Kelangsungan siswa yang belajar ≥ 95% Ketenagaan a. Ada ruang perpustakaan Rasio buku pelajaran dengan siswa minimal 1:1 Ada penambahan koleksi buku pelajaran / tahun Ada perhitungan dan rekapitulasi proses pengunjung tiap bulan Ada perhitungan dan rekap peminjam / bulan Ada catatan buku referensi pegangan guru Ada rekapitulasi pemberdayaan lab. Kehadiran dan supervisi proses pembelajaran Ada rekapitulasi kehadiran guru tiap bulan Ada rekapitulasi kehadiran siswa tiap bulan Ada rekapitulasi kehadiran karyawan tiap bulan Ada rekapitulasi supervisi kelas tiap semester dan tiap tahun Kualitas Akademik Ada catatan siswa yang masuk SLTP tiap tahun Ada rekapitulasi daya serap siswa tiap semester. Guru Minimal 60% guru berpendidikan ≥ D2 Minimal 60% guru berlatar belakang sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan Guru mengajar ≥ 18 jam pelajaran perminggu Rasio guru mata pelajaran dengan siswa =1:28 c. per mata pelajaran per kelas dan paralel Ada perkembangan daya serap siswa dari semester ke semester Ada catatan rerata nilai NUAS lulusan tiap tahun Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Ket. Kepala sekolah Kepala Sekolah berpendidikan ≥ SI Kepala Sekolah berpengalaman mengajar ≥ 5 tahun b.(IPA & Bhs). Karyawan Memiliki tenaga TU Memiliki tenaga Perpustakaan Memiliki tenga kebersihan 2 3 No 4 5 6 Kode Aspek yang dinilai Sarana prasarana a. rerata penggunaan alat / kelas / bulan.

.............................. .........................Ada catatan peringkat NUAS per kota/kabupaten dan per propinsi Mendapat kejuaraan dalam lomba mata pelajaran.................................................................... Sudirman..................................... ..Pd NIP............................................ Kepala Sekolah Supervisor..................................................................................................................................... ................ tingkat 7 Kualitas Non Akademik Mendapat kejuaraan dalam lomba kebersihan (7) Mendapat kejuaraan dalam lomba olah raga Mendapat kejuaraan dalam lomba ekstra kurikuler (pramuka / dokter kecil........................................................................................ 195105211974011005 ............ dll) Mendapat kejuaraan dalam lomba kesenian Peran serta Masyarakat Ada program sekolah untuk menggalang peran serta masyarakat Ada catatan dukungan masyarakat (Komite sekolah) Ada catatan perhatian orang tua dalam pendidikan Ada catatan peran serta tokoh masyarakat Ada catatan peran serta dunia usaha Jumlah 8 Kesimpulan : ................................ .... Saran : .......................................................... S...........

................ Kartu legitimasi.......IP – 17 SUPERVISI UJIAN AKHIR SEKOLAH 1......................... Tata tertib peserta h...: Kecamatan .......................... Daftar hadir pengawas ruangan Biaya penyelenggaraan sesuai ketentuan Jumlah Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Ket...................................................... No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama Sekolah ......................... Daftar hadir peserta e.................... 5..: Hari / tanggal ........ Nomor daftar peserta di meja d.................................. Berita acara pelaksanaan g................................................................................ susulan & cadangan Pengamanan naskah dan kerahasiaan Panitia penyelenggara dan uraian tugasnya Pengawas ujian Pemeriksa hasil ujian Pelaksanaan Ujian : a............: Kode Aspek yang dinilai Daftar peserta ujian Kelengkapan : a................................................. Tata tertib pengawas ruangan i......................... 3....................: Kota ...................... . Jadwal pelaksanaan ujian Naskah soal : Kisi-kisi........: Alamat Sekolah ...... 2................. naskah utama... Denah ruang c............... Daftar hadir peserta ujian b........................ 4....................................... album foto b. Daftar hadir pengawas ruang f......................................

........... IP – 18 SUPERVISI KETRAMPILAN DAN MUATAN LOKAL Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal No Kode :.................... ....................................................... sesuai latar belakang pendidikannya Jadwal penggunaan ruang Tata tertib Daftar alat praktek ketrampilan Daftar penggunaan alat lengkap Pemeliharaan ruang praktek...................................... .... Kepala Sekolah Supervisor.......... :...................... 195105211974011005 NIP............................................................... 195105211974011005 NIP.......................................... :.............................................................................................................. dipamerkan Laporan hasil praktik......................... Saran : ...................................................................................................................Pd NIP............................ ........................................................................... NIP....................................Pd ........... S................................................... ....................................................... Ruang khusus ketrampilan memadai Tersedia guru ketrampilan...................................... Sudirman................... :..... Kepala Sekolah Supervisor................................................................................................. Saran : .......................................................Kesimpulan : ........................................ S............................................................................ bersih Hasil kerja siswa............................... Sudirman. ................. :........ Aspek yang dinilai Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Ket....................................................................................... lengkap dan teratur Jumlah Kesimpulan : ..............................................................................................................

........................................................................................................................................................................... Kepala Sekolah Supervisor....................................................... :......................................................................... laporan akhir tahun.... :................................. lengkap Jumlah 4 5 6 7 8 9 10 11 Kesimpulan : ...................................... S.................................................... ............................................................ ..... penggunaan dana dan buku kas diisi sesuai Laporan berkelanjutan....................... Saran : ............................................... .................... Data statistik sekolah yang terdapat Struktur organisasi KKG/KKKS Daftar nama pengurus KKG/KKKS setiap mata pelajaran dan uraian tugasnya Program kerja sanggar KKG / MGMP / KKKS Jadwal kegiatan KKG/MGMP/KKKS Daftar nama guru setiap kelas / mata pelajaran Buku kegiatan KKG/MGMP diisi lengkap Buku kegiatan KKKS diisi lengkap Buku tamu diisi sesuai Pembiayaan : sumber dana.. 195105211974011005 ...............Pd NIP................................................. Sudirman.............................. Kode 1 2 3 Aspek yang dinilai Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Ket............................................................................... :........... :......................................IP – 19 SUPERVISI ADMINISTRASI KKG/KKKS Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal No :.................................................................................. ........................................................................................................................... NIP..................................................................................

............................. 2.......... 195105211974011005 IP – 21 Instrumen Supervisi Pemahaman Kepala Sekolah terhadap Perangkat Kurikulum dan Pemanfaatannya ... Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota : Hari / tanggal No :........................................................... Kepala Sekolah Supervisor.... .......................................................................................................... NIP............................................................................ Nasional b........................... 3................................. :.............................................................................. Juara Tk......... :........ Kode Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Aspek yang dinilai 1 2 Ket..... Sudirman....................... ................................................................... .... terawat dan bersih Penghargaan piala prestasi olah raga a......... lengkap dan teratur Jumlah 3 4 5 6 7 Kesimpulan : ............ 5.....................Pd NIP.............. S................................................ Provinsi c........... Lapangan olah raga memadai Guru pendidikan jasmani..... :.................... 4.............................................................................. cukup dan kesehatan sesuai dengan latar belakang pendidikannya Daftar alat olah raga dan daftar penggunaannya Pemeliharaan lapangan terawat/bersih Ruang UKS / sekolah.......... Juara Tk...................................... ........................IP – 20 SUPERVISI PENDIDIKAN JASMANI DAN KESEHATAN 1................ Kecamatan Laporan kegiatan hasil praktik olah raga. Saran : ...... Juara Tk.............................................................. Kota d................................................................................. Juara Tk....

........................................................ Saran : .............................................. pelaksanaan dan hasil belajar siswa Kepala Sekolah menguasai berbagai metode belajar Ulangan harian diatur oleh kepala sekolah Kasek mengatur proses kerja sama guru pembimbing dan para guru Kepala Sekolah membimbing guru mengatasi masalah dalam proses pembelajaran Jumlah 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kesimpulan : .......................................................... :............................................................................................................................................................................................................................................................ :............................. :..................................................................................... :............. 195105211974011005 IP – 22 SUPERVISI ADMINISTRASI GURU KELAS Nama Sekolah Nama Guru Mengajar Kelas Alamat Sekolah Kecamatan Kota :. S.............................. NIP.................... :...................................................................................Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal No :............................ :....................................................Pd NIP............................. Sudirman.......................... ......................................................................................................................................................................... Kepala Sekolah Supervisor........................................................................................ Kode 1 2 3 4 Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Aspek yang dinilai Ket................................................................ ................................................................................................... :................ :..................................................................................................................................... :.............................................................. .............................. Apakah perangkat kurikulum lengkap ? Tujuan pembelajaran umum terdapat dalam GBPP Tujuan khusus pembelajaran terdapat dalam GBPP AMP oleh guru mengacu pada GBPP dan suplemennya Prota oleh guru mengacu pada AMP dan kalender pendidikan Prosem oleh guru mengacu pada prota PSP oleh guru mengacu pada prosem RP mengacu pada PSP Penilaian harus berpedoman juklak penilaian kurikulum yang berlaku Guru pembimbing hanya menangani BK Alat yang dibutuhkan siswa lengkap Kepala sekolah melengkapi kekurangan alat pelajaran Pemanfaatan alat pelajaran hanya sebatas alat yang ada Pembagian tugas guru sesuai dengan vaknya Kepala sekolah melakukan supervisi tiap guru tiap semester Kepala Sekolah menilai guru meliputi persiapan.....

.....Hari/Tanggal No :....................................................Pd NIP....................................................... Kalender Pendidikan dan Penjabarannya KTSP/Silabus Program pengajaran semester Rencana pelaksanaan pembelajaran Jadwal pelajaran Analisis hasil evaluasi Program perbaikan dan pengayaan Pelaksanaan program perbaikan dan pengayaan Program bimbingan dan konseling Pelaksanaan program bimbingan dan konseling Grafik pencapaian target kurikulum Grafik pencapaian daya serap Buku nilai harian Daftar kenaikan kelas Buku tamu pemeriksaan / supervisi Buku tamu Daftar pengembalian raport Daftar hadir siswa Daftar kelas Daftar inventaris buku Daftar inventaris barang / sarana Leger Denah kelas / peta kelas Daftar regu piket Buku ekstrakurikuler Buku notulen rapat Atribut kesetiaan negara Struktur organisasi kelas Papan absen Buku pribadi siswa Buku penunjang Buku penghubung Bank soal Jumlah Kesimpulan : .................. ................................................................. ......... ................................... ...................................................... Kode 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Aspek yang dinilai Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Ket.................................. Saran : ............................................................... NIP............................................................................................................................................ S....... Kepala Sekolah Supervisor............................................................................ 195105211974011005 ............................ Sudirman................................

.................................. :....... Tiang bendera b...................................... Siswa kelas I s/d VI Kelengkapan a.............. Bendera merah putih c..................................... Aspek yang dinilai Peserta upacara a....................................................... :................................................................ ..................................................................................... :............. Guru (............. Kepala Sekolah b......... :...... orang) c.......................................... Teks pembukaan UUD 45 d.................................... Teks Pancasila Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Ket......................................................IP – 23 SUPERVISI PELAKSANAAN UPACARA BENDERA Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal No 1 2 Kode :.................................

........... Sudirman.... :............................................................................. S......................... Pemimpin lagu f............................................................... Pemimpin Upacara c..................................................... Proses No 1 2 Kode Aspek yang dinilai Persiapan Jadwal Pelaksanaan Tata tertib pelaksanaan Ruang sekretariat panitia Kartu peserta Daftar dan jadwal pengawas ruang Kesiapan naskah Pengamanan naskah Denah ruang RAB Ulangan Umum Pelaksanaan Petugas sekretariat ada di tempat Jumlah pengawas tiap ruang Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Ket.......e................................................... No Kls 1 Peserta Kls 2 Kls 3 Kls 4 Kls 5 Kls 6 Jmh Ket 1 Terdaftar 2 Hadir 3 Tidak hadir 2................................................................................................................ Saran : .... Pembaca Doa Tata tertib pelaksanaan Ketepatan pengibar bendera dengan lagu Indonesia Raya Lagu wajib Jumlah 3 4 5 Kesimpulan : ............................................................... ....................................................................... Pembina Upacara b............ . . Data Siswa :....... Pengibar Bendera e. Kepala Sekolah Supervisor................................................................................ :.................................Pd NIP...................................... 195105211974011005 IP – 24 SUPERVISI PELAKSANAAN ULANGAN UMUM Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal 1........... Naskah Doa Atribut KS & Guru : seragam lengkap Pelaksana : seragam lengkap Peserta/siswa : seragam lengkap Organisasi Pelaksana a.................... :...... NIP.................. Pembawa Acara d.......................... :...............................................................

................ Kepala Sekolah Supervisor......................................................................... 195105211974011005 IP – 26 SUPERVISI PELAKSANAAN TEST KEMAMPUAN DASAR Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal :.................... Saran : ....................................................................................................................................... Kepala Sekolah Supervisor.............................................................. Membaca b.................................................................... :...... 1.................................................................................... ......................................................................... NIP....................................................................... Sudirman........................................Pd NIP.................Daftar hadir peserta Daftar hadir pengawas Pengaturan tempat duduk Keamanan dan ketertiban Kebersihan lingkungan Kerahasiaan naskah 3 Pemeriksaan lembar jawaban 4 Jadwal pemeriksaan 5 Diperiksa oleh guru / sekolah Jumlah Kesimpulan : ........ Saran : ................... :.................................................. Data Siswa No 1 2 3 Peserta Kls 3 Ket Terdaftar Hadir Tidak hadir 2........ ................................................................... Berhitung Jumlah Kesimpulan : .............................. Proses No Kode 1 2 3 4 5 6 7 8 Aspek yang dinilai Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Daftar hadir peserta Daftar hadir pengawas Pengaturan tempat duduk Keamanan dan kebersihan Kerahasiaan naskah Tata tertib pelaksanaan Pemeriksaan naskah oleh guru Nilai rata-rata a...................................................... :............ Menulis c................... S........... S.. Sudirman......... ...Pd Ket................................................................................. :............................................................................................. ...........

.....................................................Pd Ket................................ S................. IPA e................ ..... Bahasa Indonesia c.............. Matematika d........ NIP.............................................................. PPKn b..... Nama Sekolah .......................................................... Proses No Kode 1 2 3 4 5 6 7 8 Aspek yang dinilai Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Daftar hadir peserta Daftar hadir pengawas Pengaturan tempat duduk Keamanan dan kebersihan Kerahasiaan naskah Tata tertib pelaksanaan Pemeriksaan naskah oleh guru Nilai rata-rata a............. Kota :..................................... Data Siswa No 1 2 3 Peserta Terdaftar Hadir Tidak hadir Kls 3 Ket 2............ Alamat Sekolah .................................................. ....: 4.... Hari / tanggal ....................... 5................................................................................................................................................. Sudirman.......... Kepala Sekolah Supervisor........................................... .NIP..................................... 195105211974011005 IP – 27 SUPERVISI PELAKSANAAN TEST PENGENDALIAN MUTU 1.....: 3.: 1......................: 2................................... Saran : . IPS Jumlah Kesimpulan : ..................................... Kecamatan ...........

............ Rekapitulasi kegiatan bulanan b........ Laboran b.. Aspek yang dinilai Ruang Laboratorium a........ Format perbaikan / perawatan alat e.. papan tulis. Tenaga kebersihan Jadwal penggunaan laboratorium Tata tertib dan informasi penting terpasang di laboratorium Penyimpanan alat dan bahan....NIP........ 3............. Hasil kegiatan praktek siswa / LKS yang diisi oleh siswa c......... ........ Rerata penggunaan lab per kelas ≥ 2 kali d........... 5.... wastafel........... format permintaan / peminjaman alat d..... :.................. 2.. ......... :......... IP – 28 SUPERVISI PELAKSANAAN TEST PENGENDALIAN MUTU 1........ Rerata topik kegiatan yang memperdayakan alat IPA per kelas ≥ 2 kali Jumlah Sekor Perolehan 5 4 3 2 1 Ket. :.......................................... dan tempat bahan Alat pemadam kebakaran masih berfungsi Kotak PPPK (P3K) dan obat-obatan memadai Pengelola laboratorium : a............ No 1 2 3 4 5 6 7 Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kota Hari / tanggal Kode :................ :. meja dan kursi siswa.. Lembar kerja siswa Frekuensi pendayagunaan lab : a... tertutup dan aman Administrasi laboratorium : a. Kartu stok. ventilasi baik c.. Struktur organisasi................. Air bersih cukup d............... program kerja dan uraian tugasnya b......... Ruang persiapan dan gudang Perabot alat dan bahan : Meja demonstrasi.... 4........... Buku inventaris alat dan bahan c.......... lemari tempat alat.... Penerangan........ meja dan kursi guru.................. Memadai : ukuran (8m x 15 m) b........... Buku jurnal kegiatan f.. tertata rapi..........

........... ............................................................................................................. Sudirman............................ Saran : .................. Kepala Sekolah Supervisor.......... .... .......................................Pd NIP..................................... ........................................................................ NIP................................................................................ 195105211974011005 ............................. S..............................Kesimpulan : .....................................................................................................