BAHAGIAN UNDANG-UNDANG KELUARGA

JABATAN HAL EHWAL AGAMA

TERENGGANU

BORANG PERMOHONAN KAD PERKHIDMATAN JURUNIKAH

Sila lampirkan bersama borang ini:
1 Keping Gambar Berukuran
Pasport
1 Salinan Tauliah Jurunikah

Nama Jurunikah
No. Kad Pengenalan
Alamat Rumah
(Kediaman Sekarang)

______________________________________________
______________________________________________

Pekerjaan / Jawatan Lain

(Jika Ada)
Alamat Majikan
(Jika Ada)

______________________________________________
______________________________________________

No. Telefon

Rumah:

Pejabat:

H/P:

Bidangkuasa Tauliah &

Kawasan
No. Tauliah
Tarikh Lantikan
(Sebagaimana Di Dalam
Tauliah Jurunikah)

___________________
Tandatangan Pemohon *
Nama:

Tarikh: ______________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Didaftar Di Dalam
Sistem?
Telah Dicetak?
No. Kad Nikah
___________________________
Tarikh Cetak Kad
___________________________
Tarikh Serah Kpd PAD
___________________________

CATITAN
Sudah
Sudah
:
:
:

Belum

___________________________________________

Belum

___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Tarikh Serah Kpd Pemohon : ___________________________

(Jika Pemohon Ingin Mengambilnya Di Ibu Pejabat)

___________________________________________