LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA PADA ANAK USIA PRA SEKOLAH

PENGERTIAN Acute lympobastic leukemia adalah bentuk akut dari leukemia yang diklasifikasikan menurut cell yang lebih banyak dalam sumsum tulang yaitu berupa lymphoblasts. Pada keadaan leukemia terjadi proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai bentuk leukosit yang lain daripada normal, jumlahnya berlebihan dan dapat menyebabkan anemia, trombositopenia, dan diakhiri dengan kematian. Faktor penyebab ALL tidak diketahui, tapi dimungkinkan karena interaksi sejumlah faktor : 1. Neoplasia 2. Infeksi 3. Radiasi 4. Keturunan 5. Zat kimia 6. Murasi gen EPIDEMIOLOGI Leukemia akut cepat terjadi dan lambat penyembuhannya, dapat diakhiri dengan kematian bila tidak segera diobati. ALL sering ditemukan pada anak-anak (82 %) daripada umur dewasa (!*%) dan lebih sering ditemukan pada anak laki-laki daripada anak perempuan. PATOFISIOLOGI Komponen sel darah terdiri atas eritrosit atau sel darah merah (RBC) dan leukosit atau sel darah putih (WBC) serta trombosit atau platelet. Seluruh sel darah normal diperoleh dari sel batang tunggal yang terdapat pada seluruh sumsum tulang. Sel batang dapat dibagi ke dalam lymphpoid dan sel batang darah (myeloid), dimana pada kebalikannya menjadi cikal bakal sel yang terbagis epanjang jalur tunggal khusus. Proses ini dikenal sebagai hematopoiesis dan terjadi di dalam sumsum tulang tengkorak, tulang belakang., panggul, tulang dada, dan pada proximal epifisis pada tulang-tulang yang panjang. ALL meningkat dari sel batang lymphoid tungal dengan kematangan lemah dan pengumpulan sel-sel penyebab kerusakan di dalam sumsum tulang. Biasanya dijumpai tinmgkat pengembangan lymphoid yang berbeda dalam sumsum tulang

mulai dari yang sangat mentah hingga hampir menjadi sel normal. Derajat kementahannya merupakan petunjuk untk menentukan/meramalkan kelanjutannya. Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan sel muda limfoblas dan biasanya ada leukositosis (^)%), kadang-kadang leukopenia (25%). Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah, demikian pula kadar hemoglobin dan trombosit. Hasil pemeriksaan sumsum tulang biasanya menunjukkan sel-sel blas yang dominan. Pematangan limfosit B dimulai dari sel stem pluripoten, kemudian sel stem limfoid, pre pre-B, early B, sel B intermedia, sel B matang, sel plasmasitoid dan sel plasma. Limfosit T juga berasal dari sel stem pluripoten, berkembang menjadi sel stem limfoid, sel timosit imatur, cimmom thymosit, timosit matur, dan menjadi sel limfosit T helper dan limfosit T supresor. Peningkatan prosuksi leukosit juga melibatkan tempat-tempat ekstramedular sehingga anak-anak menderita pembesaran kelenjar limfe dan hepatosplenomegali. Sakit tulang juga sering dijumpai. Jugaa timbul serangan pada susunan saraf pusat, yaitu sakit kepala, muntah-muntah, seizures dan gangguan penglihatan. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN ANAK PRA SEKOLAH (1-6 TAHUN) Menurut Soetjiningsih Anak usia pra sekolah digolongkan pada usia 1 6 tahun Menurut Donna L Wong Masa Anak Pra Sekolah atau disebut juga masa anak-anak awal berada pada usia 3 6 tahun Perkembangan Psokoseksual menurut Sigmund Freud Disebut fase laten ( usia 5 12 tahun ) - Anak masuk permulaan fase pubertas - Periode integrasi, dimana anak harus berhadapan dengan berbagai tuntutan sosial - Fase tenang - Dorongan libido mereda - Erotik zone berkurang - Anak tertarik dengan peer group Perkembangan Psikososial menurut Erik Erikson Kepercayaan yang diperoleh anak pra sekolah diartikan bahwa ia diperbolehkan memiliki inisiatif dalam belajar mencari pengalaman-pengalaman baru secara aktif seperti bagaimana dan mengapa tentanang sesuatu sehinggga anak dapat memperluas aktifitasnya. Jika anak dilarang atau diomeli maka anak akan merasa bersalah dan

menjadi anak peragu untuk melakukan sesuatu percobaan yang menantang keterampilan motorik dan bahasanya. PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN Identitas Acute lymphoblastic leukemia sering terdapat pada anak-anak usia di bawah 15 tahun (85%) , puncaknya berada pada usia 2 4 tahun. Rasio lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Riwayat Kesehatan Keluhan Utama Pada anak pra sekolah keluhan yang sering muncul tiba-tiba adalah demam, lesudan malas makan atau nafsu makan berkurang, pucat (anemia) dan kecenderungan terjadi perdarahan. Riwayat kesehatan masa lalu Pada penderita ALL sering ditemukan riwayat keluarga yang erpapar oleh chemical toxins (benzene dan arsen), infeksi virus (epstein barr, HTLV-1), kelainan kromosom dan penggunaan obat-obatann seperti phenylbutazone dan khloramphenicol, terapi radiasi maupun kemoterapi. Pola Persepsi mempertahankan kesehatan Tidak spesifik dan berhubungan dengan kebiasaan buruk dalam mempertahankan kondisi kesehatan dan kebersihan diri. Kadang ditemukan laporan tentang riwayat terpapar bahan-bahan kimia dari orangtua. Pola Latihan dan Aktivitas Anak penderita ALL sering ditemukan mengalami penurunan kordinasi dalam pergerakan, keluhan nyeri pada sendi atau tulang. Anak sering dalam keadaan umum lemah, rewel, dan ketidakmampuan melaksnakan aktivitas rutin seperti berpakaian, mandi, makan, toileting secara mandiri. Dari pemeriksaan fisik dedapatkan penurunan tonus otot, kesadaran somnolence, keluhan jantung berdebar-debar (palpitasi), adanya murmur, kulit pucat, membran mukosa pucat, penurunan fungsi saraf kranial dengan atau disertai tanda-tanda perdarahan serebral. Anak mudah mengalami kelelahan serta sesak saat beraktifitas ringan, dapat ditemukan adanya dyspnea, tachipnea, batuk, crackles, ronchi dan penurunan suara nafas.

Penderita ALL mudah mengalami perdarahan spontan yang tak terkontrol dengan trauma minimal, gangguan visual akibat perdarahan retina, , demam, lebam, purpura, perdarahan gusi, epistaksis. Pola Nurisi Anak sering mengalami penurunan nafsu makan, anorexia, muntah, perubahan sensasi rasa, penurunan berat badan dan gangguan menelan, serta pharingitis. Dari pemerksaan fisik ditemukan adanya distensi abdomen, penurunan bowel sounds, pembesaran limfa, pembesaran hepar akibat invasi sel-sel darah putih yang berproliferasi secara abnormal, ikterus, stomatitis, ulserasi oal, dan adanya pmbesaran gusi (bisa menjadi indikasi terhadap acute monolytic leukemia) Pola Eliminasi Anak kadang mengalami diare, penegangan pada perianal, nyeri abdomen, dan ditemukan darah segar dan faeces berwarna ter, darah dalam urin, serta penurunan urin output. Pada inspeksi didapatkan adanya abses perianal, serta adanya hematuria. Pola Tidur dan Istrahat Anak memperlihatkan penurunan aktifitas dan lebih banyak waktu yang dihabiskan untuk tidur /istrahat karena mudah mengalami kelelahan. Pola Kognitif dan Persepsi Anak penderita ALL sering ditemukan mengalami penurunan kesadaran (somnolence) , iritabilits otot dan seizure activity, adanya keluhan sakit kepala, disorientasi, karena sel darah putih yang abnormal berinfiltrasi ke susunan saraf pusat. Pola Mekanisme Koping dan Stress Anak berada dalam kondisi yang lemah dengan pertahan tubuh yang sangat jelek. Dalam pengkajian dapt ditemukan adanya depresi, withdrawal, cemas, takut, marah, dan iritabilitas. Juga ditemukan peerubahan suasana hati, dan bingung. Pola Seksual Pada pasien anak-anak pola seksual belum dapat dikaji Pola Hubungan Peran Pasien anak-anak usia pra sekolah merasa kehilangan kesempatan bermain dan berkumpul bersama teman-teman serta belajar. Pola Keyakinan dan Nilai Anak pra sekolah mengalami kelemahan umum dan ketidakberdayaan melakukan ibadah.

Pemeriksaan Diagnostik 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Count Blood Cells : indikasi normocytic, normochromic anemia Hemoglobin : bisa kurang dari 10 gr% Retikulosit : menurun/rendah Platelet count : sangat rendah (<50.000/mm) White Blood cells : > 50.000/cm dengan peningkatan immatur WBC (kiri ke kanan) Serum/urin uric acid : meningkat Serum zinc : menurun Bone marrow biopsy : indikasi 60 90 % adalah blast sel dengan erythroid prekursor, sel matur dan penurunan megakaryosit Rongent dada dan biopsi kelenjar limfa : menunjukkan tingkat kesulitan tertentu

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan perubahan maturitas sel darah merah, peningkatan jumlah limfosit imatur, imunosupresi 2. Resiko terhadap penurunan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran berlebihan seperti muntah, perdarahan, diare, penurunan intake cairan 3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan pembesaran kelenjar limfe, efek sekunder pemberian anti leukemic agents 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan, penurunan sumber energi, peningkatan laju metabolik akibat produksi lekosit yang berlebihan, ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan

RENCANA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan perubahan maturitas sel darah merah, peningkatan jumlah limfosit imatur, imunosupresi Batasan karakteristik : - Peningkatan jumlah lekosit - Count Blood Cells : indikasi normocytic, normochromic anemia Kriteria Hasil : Klien akan : 1. Mengidentifikasi faktor resiko yang dapat dikurangi

2. Menyebutkan tanda dan gejala dini infeksi

Intervensi

Rasional

1. Lakukan tindakan untuk mencegah 1. Kewaspadaan meminimalkan pemajanan pada sumber yang pemajanan klien terhadap bakteri, diketahui atau potensial terhadap virus, dan patogen jamur baik infeksi : endogen maupun eksogen a. Pertahankan isolasi protektif sesuai kebijakan institusional b. Pertahankan teknik mencuci tangan dengan cermat c. Beri hygiene yang baik d. Batasi pengunjung yang sedang demam, flu atau infeksi e. Berikan hygiene perianal 2 x sehari dan setiap BAB f. Batasi bunga segar dan sayur segar g. Gunakan protokol rawat mulut h. Rawat klien dengan neutropenik terlebih dahulu 2. Laporkan bila ada perubahan tanda 2. Perubahan tanda-tanda vital vital merupakan tanda din terjadinya sepsis, utamanya bila terjadi peningkatan suhu tubuh 3. Dapatkan kultur sputum, urine, diare, 3. Kultur dapat mengkonfirmasikan darah dan sekresi tubuh abnormal infeksi dan mengidentifikasi sesuai anjuran organisme penyebab 4. Jelaskan alasan kewaspadaan dan 4. Pengertian klien dapat memperbaiki pantangan kepatuhan dan mengurangi faktor resiko

5. Yakinkan klien dan keluarganya 5. Granulositopeniaa dapat menetap 6bahwa peningkatan kerentanan pada 12 minggu. Pengetian tentang sifat infeksi hanya sementara sementara granulositopenia dapat membantu mencegah kecemasan klien dan keluarganya 6. Minimalkan prosedur invasif 6. Prosedur tertentu dapat menyebabkan trauma jaringan, menngkatkan kerentanan infeksi

2. Resiko terhadap penurunan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran berlebihan seperti muntah, perdarahan, diare, penurunan intake cairan Batasan karakteristik : - Muntah + - Perdarahan masif + - Diare + - Intake < output Kriteria Hasil : Klien akan : 1. Memperlihatkan keadaaan volume cairan yang adekuat 2. Memperlihatkan tanda-tanda vital dalam bataas normal 3. Memperlihatkan urine output, PH dalam batas normal Intervensi Rasional 1. Monitor intake dan output . Catat Penurunan sirkulasi sekunder dapat penurunan urin, dan besarnya PH menyebabkan berkurangnya sirkulasi ke ginjal atau berkembang menjadi batu ginjal sehingga menyebabkan retensi cairan atau gagal ginjal 2. Hitung berat badan setiap hari Sebagai ukuran keadekuatan volume cairan. Intake yang lebih besar dari output dapat diindikasikan menjadi renal 3. Motivasi klien untuk minum 3 4 obstruksi. l/hari jika tanpa kontra indikasi 4. Kaji adanya petechie pada kulit dan Meningkatkan aliran urin, mencegah membran mukosa, perdarahan gusi asam urat, dan membersihkan sisa-sisa

obat neoplastik Supresi bone marrow dan prosuduksi 5. Gunakan alat-alat yang tidak platelet menyebabkan klien beresiko menyebakan resiko perdarahan mengalami perdarahan 6. Berikan diet makanan lunak Kolaborasi : 1. Pemberian cairan sesuai indikasi Jaringan yang mudah robek dan mekanisme pembekuan dapat menyebabkan perdarahan meskipun karena trauma ringan Mencegah iritasi gusi 2. Monitor pemeriksaan diagnostik : Mempertahankan cairan dan elektrolit Platelet, Hb/Hct, bekuan darah yang tidak bisa dilakukan per oral, menurunkan komplikasi renal Bila platelet <20.000/mm( akibat pengaruh sekunder obat neoplastik ) , klien cenderung mengalami perdarahan. Penurunan Hb/Hct berindikasi terhadap perdarahan. 3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan pembesaran kelenjar limfe, efek sekunder pemberian anti leukemic agents Batasan karakteristik : - Keluhan nyeri (tulang,sarf, sakit kepala, dll) - Distraksi menahan, ekspresi meringis, menangis, perubahan tonus otot - Respon-respons autonomik

Kriteria hasil : Klien akan : 1. Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 2. Memperlihatkan perilaku positif dalam mengatasi nyeri Intervensi Rasional 1. Kaji tingkat nyeri, gunakan skala 1 Berguna mengkaji kebutuhan intervensi , 10 bisa berindikasi perkembangan

komplikasi 2. Monitor vital signs, catat reaksi non Berguna dalam validasi verbal dan verbal mengevaluasi keefektifan intervensi Meningkatkan kemampuan istrahat dan 3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan memperkuat kemampuan koping kurangi stimulus Menurunkan gangguan pada tulang dan 4. Berikan posisi yang nyaman sendi 5. Latih ROM exercise 6. Evaluasi mekanisme koping klien Kolaborasi : 1. Analgetik Meningkatkan sirkulasi jaringan dan mobilitas sendi Penggunaan persepsi pribadi untuk mengatasi nyeri dapat membantu klien memiliki koping yang lebih efektif Diberikan untuk nyeri ringan Cat : jangan menggunakan aspirin karena bisa menyebabkan perdarahan Diberikan untuk nyeri sedang-berat Memperkkuat kerja analgetik/narkotik

2. Narkotik 3. Tranguilizer

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan, penurunan sumber energi, peningkatan laju metabolik akibat produksi lekosit yang berlebihan, ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan Batasan karakteristik : - Keluhan lemah, anak memperlihatkan penurunan kemampuan beraktifitas - Anak rewel, dyspnea - Abnormal HR atau respon perubahan TD

Kriteria hasil : Klien akan menunjukkan partisipasi dalam ADL sesuai kemampuan Intervensi Rasional 1. Evaluasi keluhan lemah, rewel, Efek leukemia, anemia dan kemoterapi ketidakberdayaan dalam ADL dapat menjadi satu sehingga memerlukan bantuan dalam pemenuhan aktifitas ADL 2.. Ciptakan lingkungan yang tenang dan Mengumpulkan energi untuk beraktifitas istrahat yang tidak terganggu dan untuk regenerasi sel 4. Bantu dalam setiap pemenuhan rawat Memaksimalkan kemampuan untuk rawat diri/ADL diri 5. Jadwalkan pemberian makan sebelum kemoterapi. Beri oral hidrasi sebelum Meningkatkan intake sebelum terjadi makan dan anti emetik sesuai indikasi mual akibat efek samping kemoterapi Kolaborasi : Pemberian suplemen O2 sesuai anjuran Memaksimalkan kemampuan oksigenasi untuk uptake seluler

DAFTAR PUSTAKA Boediwarsono, Dr (1998), Bahan Kuliah Hematologi, FK Universitas Airlangga, Surabaya Carpenito, Lynda Juall (2001), Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 8, EGC, Jakarta Carpenito, Lynda Juall (1995), Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, edisi 2, EGC, Jakarta Gale,Danielle(2000), Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi, EGC, Jakarta Hoffbrand, AV (1989), Kapita Selecta Haematology, edisi 2, EGC, Jakarta Luckmanns Sorensen (1996), Medical Surgical Nursing, Core Principles, WB Saunders, Philadelphia Probowati, Ririn SKp (2000), Bahan Kuliah Ilmu Keperawatan Anak, PSIK, Universitas Airlangga, Surabaya Soeparman (1990), Ilmu Penyakit Dalam II, Balai Penerbit FKUI, Jakarta