DEPARTEMEN MEDIKAL

LAPORAN INDIVIDU
CKD (CRONIC KIDNEY DISEASE) DENGAN CAPD (CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS)

Oleh : Aprillia Nur Aida (0810720014)

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2012

LAPORAN PENDAHULUAN CKD (CRONIC KIDNEY DISEASE) DENGAN CAPD (CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS) CRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) A. Definisi Gagal ginjal kronis merupakan kegagalan fungsi ginjal (unit nefron) yang berlangsung pelahan-lahan karena penyebab berlangsung lama dan menetap yang mengakibatkan penumpukan sisa metabolit (toksik uremik)sehingga ginjal tidak dapat memenuhi kebutuhan biasa lagi dan menimbulkan gejala sakit ( Hudak & Gallo, 1996 ). Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448). Gagal ginjal kronis terjadi dengan lambat selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, dengan penurunan bertahap dengan fungsi ginjal dan peningkatan bertahap dalam gejala-gejala, menyebabkan penyakit ginjal tahap akhir (PGTA). Gagal ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan, berdasarkan kelainan patologis atau petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria. Jika tidak ada tanda kerusakan ginjal, diagnosis penyakit ginjal kronik 1. ditegakkan jika nilai laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73m, sebagai berikut: Kerusakan ginjal > 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan: Kelainan patologik Petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan 2. Laju filtrasi glomerulus < 60 ml/menit/1,73m selama > 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal (Sumber: Chonchol, 2005)

B. Etiologi Berdasarkan data yang sampai saat ini dapat dikumpulkan oleh Indonesian Renal Registry (IRR) pada tahun 2007-2008 didapatkan urutan etiologi terbanyak sebagai berikut glomerulonefritis (25%), diabetes melitus (23%), hipertensi (20%) dan ginjal polikistik (10%) (Roesli, 2008). a. Glomerulonefritis Istilah glomerulonefritis digunakan untuk berbagai penyakit ginjal yang etiologinya tidak jelas, akan tetapi secara umum memberikan gambaran histopatologi tertentu pada glomerulus (Markum, 1998). Berdasarkan sumber terjadinya kelainan, glomerulonefritis dibedakan primer dan sekunder. Glomerulonefritis primer apabila penyakit dasarnya berasal dari ginjal sendiri sedangkan glomerulonefritis sekunder apabila kelainan ginjal terjadi akibat penyakit sistemik lain seperti diabetes melitus, lupus eritematosus sistemik (LES), mieloma multipel, atau amiloidosis (Prodjosudjadi, 2006). Gambaran klinik glomerulonefritis mungkin tanpa keluhan dan ditemukan secara kebetulan dari pemeriksaan urin rutin atau keluhan ringan atau keadaan darurat medik yang harus memerlukan terapi pengganti ginjal seperti dialisis (Sukandar, 2006). b. Diabetes melitus Menurut American Diabetes Association (2003) dalam Soegondo (2005) diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Diabetes melitus sering disebut sebagai the great imitator, karena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan. Gejalanya sangat bervariasi. Diabetes melitus dapat timbul secara perlahanlahan sehingga pasien tidak menyadari akan adanya perubahan seperti minum yang menjadi lebih banyak, buang air kecil lebih sering ataupun berat badan yang menurun. Gejala tersebut dapat berlangsung lama tanpa diperhatikan, sampai kemudian orang tersebut pergi ke dokter dan diperiksa kadar glukosa darahnya (Waspadji, 1996). c. Hipertensi Hipertensi adalah tekanan darah sistolik 140 mmHg dan tekanan darah diastolik 90 mmHg, atau bila pasien memakai obat antihipertensi (Mansjoer, 2001). Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu

hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya atau idiopatik, dan hipertensi sekunder atau disebut juga hipertensi renal (Sidabutar, 1998). d. Ginjal polikistik Kista adalah suatu rongga yang berdinding epitel dan berisi cairan atau material yang semisolid. Polikistik berarti banyak kista. Pada keadaan ini dapat ditemukan kista-kista yang tersebar di kedua ginjal, baik di korteks maupun di medula. Selain oleh karena kelainan genetik, kista dapat disebabkan oleh berbagai keadaan atau penyakit. Jadi ginjal polikistik merupakan kelainan genetik yang paling sering didapatkan. Nama lain yang lebih dahulu dipakai adalah penyakit ginjal polikistik dewasa (adult polycystic kidney disease), oleh karena sebagian besar baru bermanifestasi pada usia di atas 30 tahun. Ternyata kelainan ini dapat ditemukan pada fetus, bayi dan anak kecil, sehingga istilah dominan autosomal lebih tepat dipakai daripada istilah penyakit ginjal polikistik dewasa (Suhardjono, 1998). C. Faktor risiko Faktor risiko gagal ginjal kronik, yaitu pada pasien dengan diabetes melitus atau hipertensi, obesitas atau perokok, berumur lebih dari 50 tahun, dan individu dengan riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit ginjal dalam keluarga (National Kidney Foundation, 2009). D. Klasifikasi Terdapat 5 stadium penyakit gagal ginjal kronis yang ditentukan melalui penghitungan nilai Glumerular Filtration Rate (GFR). Untuk menghitung GFR dokter akan memeriksakan sampel darah penderita ke laboratorium untuk melihat kadar kreatinin dalam darah. Kreatinin adalah produk sisa yang berasal dari aktivitas otot yang seharusnya disaring dari dalam darah oleh ginjal yang sehat. Dibawah ini 5 stadium penyakit gagal ginjal kronis sebagai berikut : Stadium 1, dengan GFR normal (> 90 ml/min) Stadium 2, dengan penurunan GFR ringan (60 s/d 89 ml/min) Stadium 3, dengan penurunan GFR moderat ( 30 s/d 59 ml/min ) Stadium 4, dengan penurunan GFR parah ( 15 s.d 29 ml/min) Stadium 5, penyakit ginjal stadium akhir/ terminal (>15 ml/min)

Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus : Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg ) 72 x creatini serum Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85 Stadium 1 Seseorang yang berada pada stadium 1 gagal ginjal kronik (GGK) biasanya belum merasakan gejala yang mengindikasikan adanya kerusakan pada ginjalnya. Hal ini disebabkan ginjal tetap berfungsi secara normal meskipun tidak lagi dalam kondisi tidak lagi 100 persen, sehingga banyak penderita yang tidak mengetahui kondisi ginjalnya dalam stadium 1. Kalaupun hal tersebut diketahui biasanya saat penderita memeriksakan diri untuk penyakit lainnya seperti diabetes dan hipertensi. Stadium 2 Sama seperti pada stadium awal, tanda tanda seseorang berada pada stadium 2 juga dapat tidak merasakan gejala yang aneh karena ginjal tetap dapat berfungsi dengan baik. Kalaupun hal tersebut diketahui biasanya saat penderita memeriksakan diri untuk penyakit lainnya seperti diabetes dan hipertensi. Stadium 3 Seseorang yang menderita GGK stadium 3 mengalami penurunan GFR moderat yaitu diantara 30 s/d 59 ml/min. dengan penurunan pada tingkat ini akumulasi sisa sisa metabolisme akan menumpuk dalam darah yang disebut uremia. Pada stadium ini muncul komplikasi seperti tekanan darah tinggi (hipertensi), anemia atau keluhan pada tulang. Gejala- gejala juga terkadang mulai dirasakan seperti : Fatique : rasa lemah/lelah yang biasanya diakibatkan oleh anemia. Kelebihan cairan : Seiring dengan menurunnya fungsi ginjal membuat ginjal tidak dapat lagi mengatur komposisi cairan yang berada dalam tubuh. Hal ini membuat penderita akan mengalami pembengkakan sekitar kaki bagian bawah, seputar wajah atau tangan. Penderita juga dapat mengalami sesak nafas akaibat teralu banyak cairan yang berada dalam tubuh. Perubahan pada urin : urin yang keluar dapat berbusa yang menandakan adanya kandungan protein di urin. Selain itu warna urin juga mengalami perubahan menjadi coklat, orannye tua, atau merah apabila bercampur

dengan darah. Kuantitas urin bisa bertambah atau berkurang dan terkadang penderita sering trbangun untuk buang air kecil di tengah malam. Rasa sakit pada ginjal. Rasa sakit sekitar pinggang tempat ginjal berada dapat dialami oleh sebagian penderita yang mempunyai masalah ginjal seperti polikistik dan infeksi. Sulit tidur : Sebagian penderita akan mengalami kesulitan untuk tidur disebabkan munculnya rasa gatal, kram ataupunrestless legs. Penderita GGK stadium 3 disarankan untuk memeriksakan diri ke seorang ahli ginjal hipertensi (nephrolog). Dokter akan memberikan rekomendasi terbaik serta terapi terapi yang bertujuan untuk memperlambat laju penurunan fungsi ginjal. Selain itu sangat disarankan juga untuk meminta bantuan ahli gizi untuk mendapatkan perencanaan diet yang tepat. Penderita GGK pada stadium ini biasanya akan diminta untuk menjaga kecukupan protein namun tetap mewaspadai kadar fosfor yang ada dalam makanan tersebut, karena menjaga kadar fosfor dalam darah tetap rendah penting bagi kelangsungan fungsi ginjal. Selain itu penderita juga harus membatasi asupan kalsium apabila kandungan dalam darah terlalu tinggi. Tidak ada pembatasan kalium kecuali didapati kadar dalam darah diatas normal. Membatasi karbohidrat biasanya juga dianjurkan bagi penderita yang juga mempunyai diabetes. Mengontrol minuman diperlukan selain pembatasan sodium untuk penderita hipertensi. Stadium 4 Pada stadium ini fungsi ginjal hanya sekitar 15 30 persen saja dan apabila seseorang berada pada stadium ini maka sangat mungkin dalam waktu dekat diharuskan menjalani terapi pengganti ginjal / dialisis atau melakukan transplantasi. Kondisi dimana terjadi penumpukan racun dalam darah atau uremia biasanya muncul pada stadium ini. Selain itu besar kemungkinan muncul komplikasi seperti tekanan darah tinggi (hipertensi), anemia, penyakit tulang, masalah pada jantung dan penyakit kardiovaskular lainnya. Gejala yang mungkin dirasakan pada stadium 4 adalah : Fatique : rasa lemah/lelah yang biasanya diakibatkan oleh anemia. Kelebihan cairan : Seiring dengan menurunnya fungsi ginjal membuat ginjal tidak dapat lagi mengatur komposisi cairan yang berada dalam

tubuh. Hal ini membuat penderita akan mengalami pembengkakan sekitar kaki bagian bawah, seputar wajah atau tangan. Penderita juga dapat mengalami sesak nafas akaibat teralu banyak cairan yang berada dalam tubuh. Perubahan pada urin : urin yang keluar dapat berbusa yang menandakan adanya kandungan protein di urin. Selain itu warna urin juga mengalami perubahan menjadi coklat, orannye tua, atau merah apabila bercampur dengan darah. Kuantitas urin bisa bertambah atau berkurang dan terkadang penderita sering trbangun untuk buang air kecil di tengah malam. Rasa sakit pada ginjal. Rasa sakit sekitar pinggang tempat ginjal berada dapat dialami oleh sebagian penderita yang mempunyai masalah ginjal seperti polikistik dan infeksi. Sulit tidur : Sebagian penderita akan mengalami kesulitan untuk tidur disebabkan munculnya rasa gatal, kram ataupunrestless legs. Nausea : muntah atau rasa ingin muntah. Perubahan cita rasa makanan : dapat terjadi bahwa makanan yang dikonsumsi tidak terasa seperti biasanya. Bau mulut uremic : ureum yang menumpuk dalam darah dapat dideteksi melalui bau pernafasan yang tidak enak. Sulit berkonsentrasi Pada level ini ginjal kehilangan hampir seluruh kemampuannya untuk bekerja secara optimal. Untuk itu diperlukan suatu terapi pengganti ginjal (dialisis) atau transplantasi agar penderita dapat bertahan hidup. Gejala yang dapat timbul pada stadium 5 antara lain : Kehilangan napsu makan Nausea. Sakit kepala. Merasa lelah. Tidak mampu berkonsentrasi. Gatal gatal. Urin tidak keluar atau hanya sedikit sekali. Bengkak, terutama di seputar wajah, mata dan pergelangan kaki. Stadium 5 (gagal ginjal terminal)

Keram otot Perubahan warna kulit

E. Prognosis Pada penyakit gagal ginjal dini (mikro albuminuria)sudah mempunyai prognostik morbiditas dan mortalitas kardio vaskuler. Dengan memberatnya kelainan ginjal, disertai dengan penurunan fungsi ginjal, prognosis terbukti semakin buruk,menuju gagal ginjal yang memerlukan dialisis, komplikasi organ target yang mengurangi kualitas hidup dan meningkatkan angka kematian ( Suhardjono, 2001 ). F. Patofisiologi Bagan pohon masalah terlampir G. Tanda Dan Gejala Penurunan fungsi ginjal akan mengakibatkan berbagai manifesotasi klinik mengenai dihampir semua sistem tubuh manusia, seperti: Gangguan pada Gastrointestinal Dapat berupa anoreksia, nausea, muntah yang dihubungkan dengan terbentuknya zat toksik (amoniak, metal guanidin) akibat metabolisme protein yang terganggu oleh bakteri usus sering pula faktor uremikum akibat bau amoniak dari mulut. Disamping itu sering timbul stomatitis, cegukan juga sering yang belum jelas penyebabnya. Gastritis erosif hampir dijumpai pada 90 % kasus Gagal Ginjal Kronik, bahkan kemungkinan terjadi ulkus peptikum dan kolitis uremik. Kulit Kulit berwarna pucat, mudah lecet, rapuh, kering, timbul bintik-bintik hitam dan gatal akibat uremik atau pengendapan kalsium pada kulit. Hematologi Anemia merupakan gejala yang hampr selalu ada pada Gagal Ginjal Kronik. Apabila terdapat penurunan fungsi ginjal tanpa disertai anemia perlu dipikirkan apakah suatu Gagal Ginjal Akut atau Gagal Ginjal Kronik dengan penyebab polikistik ginjal yang disertai polistemi. Hemolisis merupakan sering timbul anemi, selain anemi pada Gagal Ginjal Kronik sering disertai pendarahan akibat gangguan fungsi trombosit atau dapat pula disertai

trombositopeni. Fungsi leukosit maupun limposit dapat pula terganggu sehingga pertahanan seluler terganggu, sehingga pada penderita Gagal Ginjal Kronik mudah terinfeksi, oleh karena imunitas yang menurun. Sistem Saraf Otot Penderita sering mengeluh tungkai bawah selalu bergerak-gerak (restlesslessleg syndrome), kadang tersa terbakar pada kaki, gangguan syaraf dapat pula berupa kelemahan, gangguan tidur, gangguan konsentrasi, tremor, kejang sampai penurunan kesadaran atau koma. Sistem Kardiovaskuler Pada gagal ginjal kronik hampir selalu disertai hipertensi, mekanisme terjadinya hipertensi pada Gagal Ginjal Kronik oleh karena penimbunan garam dan air, atau sistem renin angiostensin aldosteron (RAA). Sesak nafas merupakan gejala yang sering dijumpai akibat kelebihan cairan tubuh, dapat pula terjadi perikarditis yang disertai efusi perikardial. Gangguan irama jantung sering dijmpai akibat gangguan elektrolit. Sistem Endokrin Gangguan seksual seperti penurunan libido, ion fertilitas sering dijumpai pada Gagal Ginjal Kronik, pada wanita dapat pula terjadi gangguan menstruasi sampai aminore. Toleransi glukosa sering tergangu paa Gagal Ginjal Kronik, juga gangguan metabolik vitamin D. Gangguan lain Akibat hipertiroid sering terjadi osteoporosis, osteitis, fibrasi, gangguan elektrolit dan asam basa hampir selalu dijumpai, seperti asidosis metabolik, hiperkalemia, hiperforfatemi, hipokalsemia. Gambaran klinik gagal ginjal kronik berat disertai sindrom azotemia sangat kompleks, meliputi kelainan-kelainan berbagai organ seperti: kelainan hemopoeisis, saluran cerna, mata, kulit, selaput serosa, kelainan neuropsikiatri dan kelainan kardiovaskular (Sukandar, 2006). H. Pemeriksaan Penunjang Urine - Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tak keluar (anuria)

- Warna : Secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh pus bakteri, lemak, partikel koloid, forfat atau urat. Sedimen kotor, kecoklatan menunjukan adanya darah, HB, mioglobin. - Berat jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukan kerusakan ginjal berat). - Osmolalitas : Kurang dari 350 mosm/kg menunjukan kerusakan tubular, dan rasio urine/serum sering 1:1 - Klirens keratin : Mungkin agak menurun - Natrium : Lebih besar dari 40 m Eq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium. - Protein : Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada. Darah - BUN / Kreatin : Meningkat, biasanya meningkat dalam proporsi kadar kreatinin 16 mg/dL diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5) - Hitung darah lengkap : Ht : Menurun pada adanya anemia Hb:biasanya kurang ari 78 g/dL - SDM : Waktu hidup menurun pada defisiensi aritropoetin seperti pada azotemia. - GDA : pH : Penurunan asidosis metabolik (kurang dari 7,2) terjadi karena kehilangan kemampuan ginjal untuk mengeksresi hydrogen dan amonia atau hasil akhir katabolisme protein. Bikarbonat menurun, PCO2 menurun . - Natrium Serum : Mungkin rendah (bila ginjal kehabisan Natrium atas normal (menunjukan status dilusi hipernatremia). - Kalium : Peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan. Pada tahap akhir, perubahan - EKG mungkin tidak terjadi sampai kalium 6,5 MPq atau lebih besar. - Magnesium/Fosfat : Meningkat - Kalsium : Menurun - Protein (khususnya Albumin) : Kadar serum menurun dapat menunjukkan kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan,

penurunan pemasukan, atau penurunan sintesis karena kurang asam amino esensial. - Osmolalitas Serum : Lebih besar dari 285 mOsm/kg, sering sama dengan urine. Piolegram Intravena - Piolegram Retrograd : Menunujukkan abnormallitas pelvis ginjal dan ureter. - Arteriogram Ginjal : Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular massa. Sistouretrogram Berkemih : Menunjukan ukuran kandung kemih, refluks ke dalam ureter, terensi. Ultrasono Ginjal : Menentukan ukuran ginjal dan adanya massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. Biopsi Ginjal : Mungkin dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histoligis. Endoskopi Ginjal, Nefroskopi : Dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif. EKG : Mungkin abnormal menunjukan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa. Foto Kaki, Tengkorak, Kolmna Spiral dan Tangan : Dapat menunjukan demineralisasi. I. Komplikasi Komplikasi yang mungkin timbul akibat gagal ginjal kronis antara lain : 1. Hiperkalemia 2. Perikarditis 3. Hipertensi 4. Anemia 5. Penyakit tulang (Smeltzer & Bare, 2001) J. Penatalaksanaan 1. Terapi konservatif

Tujuan dari terapi konservatif adalah mencegah memburuknya faal ginjal secara progresif, meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin azotemia, memperbaiki metabolisme secara optimal dan memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit (Sukandar, 2006).

a. Peranan diet Terapi diet rendah protein (DRP) menguntungkan untuk mencegah atau mengurangi toksin azotemia, tetapi untuk jangka lama dapat merugikan terutama gangguan keseimbangan negatif nitrogen. b. Kebutuhan jumlah kalori Kebutuhan jumlah kalori (sumber energi) untuk GGK harus adekuat dengan tujuan utama, yaitu mempertahankan keseimbangan positif nitrogen, memelihara status nutrisi dan memelihara status gizi. c. Kebutuhan cairan Bila ureum serum > 150 mg% kebutuhan cairan harus adekuat supaya jumlah diuresis mencapai 2 L per hari. d. Kebutuhan elektrolit dan mineral Kebutuhan jumlah mineral dan elektrolit bersifat individual tergantung dari LFG dan penyakit ginjal dasar (underlying renal disease). 2. Terapi simtomatik a. Asidosis metabolik Asidosis metabolik harus dikoreksi karena meningkatkan serum kalium (hiperkalemia). Untuk mencegah dan mengobati asidosis metabolik dapat diberikan suplemen alkali. Terapi alkali (sodium bicarbonat) harus segera diberikan intravena bila pH 7,35 atau serum bikarbonat 20 mEq/L. b. Anemia Transfusi darah misalnya Paked Red Cell (PRC) merupakan salah satu pilihan terapi alternatif, murah, dan efektif. Terapi pemberian transfusi darah harus hati-hati karena dapat menyebabkan kematian mendadak. c. Keluhan gastrointestinal Anoreksi, cegukan, mual dan muntah, merupakan keluhan yang sering dijumpai pada GGK. Keluhan gastrointestinal ini merupakan keluhan

utama (chief complaint) dari GGK. Keluhan gastrointestinal yang lain adalah ulserasi mukosa mulai dari mulut sampai anus. Tindakan yang harus dilakukan yaitu program terapi dialisis adekuat dan obat-obatan simtomatik. d. Kelainan kulit Tindakan yang diberikan harus tergantung dengan jenis keluhan kulit. e. Kelainan neuromuskular Beberapa terapi pilihan yang dapat dilakukan yaitu terapi hemodialisis reguler f. Hipertensi Pemberian obat-obatan anti hipertensi. g. Kelainan sistem kardiovaskular Tindakan yang diberikan tergantung dari kelainan kardiovaskular yang diderita. 3. Terapi pengganti ginjal Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 ml/menit. Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal (Suwitra, 2006). a. Hemodialisis Tindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala toksik azotemia, dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak boleh terlalu cepat pada pasien GGK yang belum tahap akhir akan memperburuk faal ginjal (LFG). Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu indikasi absolut dan indikasi elektif. Beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut, yaitu perikarditis, ensefalopati/neuropati azotemik, bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik, hipertensi refrakter, muntah persisten, dan Blood Uremic Nitrogen (BUN) > 120 mg% dan kreatinin > 10 mg%. Indikasi elektif, yaitu LFG antara 5 dan 8 mL/menit/1,73m, mual, anoreksia, muntah, dan astenia berat (Sukandar, 2006). Hemodialisis di Indonesia dimulai pada tahun 1970 dan sampai sekarang telah dilaksanakan di banyak rumah sakit rujukan. Umumnya dipergunakan ginjal buatan yang kompartemen darahnya adalah yang adekuat, medikamentosa atau operasi subtotal paratiroidektomi.

kapiler-kapiler selaput semipermiabel (hollow fibre kidney). Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik dan panjang umur yang tertinggi sampai sekarang 14 tahun. Kendala yang ada adalah biaya yang mahal (Rahardjo, 2006).

b. Dialisis peritoneal (DP) Akhir-akhir ini sudah populer Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) di pusat ginjal di luar negeri dan di Indonesia. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan orang tua (umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem kardiovaskular, pasien-pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan hemodialisis, kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan stroke, pasien GGT (gagal ginjal terminal) dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai co-morbidity dan co-mortality. Indikasi non-medik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk melakukan sendiri (mandiri), dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal (Sukandar, 2006). c. Transplantasi ginjal Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal). Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu:

1.

Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih

seluruh (100%) faal ginjal, sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70-80% faal ginjal alamiah. 2. Kualitas hidup normal kembali Masa hidup (survival rate) lebih lama Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama

3.
4.

berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan 5. Biaya lebih murah dan dapat dibatasi

CAPD (CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS) A. Definisi CAPD

CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) adalah metode pencucian darah dengan menggunakan peritoneum (selaput yang melapisi perut dan pembungkus organ perut). Selaput ini memiliki area permukaan yang luas dan kaya akan pembuluh darah. Zat-zat dari darah dapat dengan mudah tersaring melalui peritoneum ke dalam rongga perut. Cairan dimasukkan melalui sebuah selang kecil yang menembus dinding perut ke dalam rongga perut. Cairan harus dibiarkan selama waktu tertentu sehingga limbah metabolic dari aliran darah secara perlahan masuk ke dalam cairan tersebut, kemudian cairan dikeluarkan, dibuang, dan diganti dengan cairan yang baru (Surya Husada, 2008). Pada dialysis peritoneal, permukaan peritoneum yang luasnya sekitar 22.000 cm2 berfungsi sebagai permukaan difusi. Cairan dialisat yang tepat dan steril dimasukkan ke dalam cavum peritoneal menggunakan kateter abdomen dengan interval. Ureum dan creatinin yang keduanya merupakan produk akhir metabolism yang diekskresikan oleh ginjal dikeluarkan (dibersihkan) dari darah melalui difusi dan osmosis ketika produk limbah mengalir dari daerah dengan konsentrasi tinggi (suplai darah peritoneum) ke daerah dengan konsentrasi rendah (cavum peritoneal) melalui membrane semipermeable (membrane peritoneum). Ureum dibersihkan dengan kecepatan 15 hingga 20 ml/menit, sedangkan creatinin dikeluarkan lebih lambat. B. Tujuan CAPD Tujuan terapi CAPD ini adalah untuk mengeluarkan zat-zat toksik serta limbah metabolic, mengembalikan keseimbangan cairan yang normal dengan mengeluarkan cairan yang berlebihan dan memulihkan keseimbangan elektrolit. C. Indikasi CAPD Pasien yang rentan terhadap perubahan cairan, elektrolit dan Penyakit ginjal stadium terminal yang terjadi akibat penyakit Pasien yang berisiko mengalami efek samping pemberian heparin Pasien dengan akses vascular yang jelek (lansia) Adanya penyakit kardiovaskuler yang berat metabolic yang cepat (hemodinamik yang tidak stabil) diabetes secara sistemik

Hipertensi berat, gagal jantung kongestif dan edema pulmonary

yang tidak responsive terhadap terapi dapat juga diatasi dengan dialysis peritoneal. D. Kontraindikasi CAPD Riwayat pembedahan abdominal sebelumnya (kolostomi, ileus, Adhesi abdominal Nyeri punggung kronis yang terjadi rekuren disertai riwayat nefrostomi)

kelainan pada discus intervertebalis yang dapat diperburuk dengan adanya tekanan cairan dialisis dalam abdomen yang kontinyu Pasien dengan imunosupresi

E. Cara Kerja CAPD a. Pemasangan Kateter untuk Dialisis Peritoneal Sebelum melakukan Dialisis peritoneal, perlu dibuat akses sebagai tempat keluar masuknya cairan dialisat (cairan khusus untuk dialisis) dari dan ke dalam rongga perut (peritoneum). Akses ini berupa kateter yang ditanam di dalam rongga perut dengan pembedahan. Posisi kateter yaitu sedikit di bawah pusar. Lokasi dimana sebagian kateter muncul dari dalam perut disebut exit site. Sebelum pemasangan kateter peritoneal, dokter mencuci dan mendesinfeksi abdomen. Anastesi lokal diberikan di daerah tengah abdomen sekitar 5 cm di bawah umbilicus. Dokter membuat insisi kecil dan kateter multinilon dimasukkan ke dalam rongga peritoneum. Kemudian, daerah tersebut ditutup dengan balutan. Proses pemasangan: Mula-mula, alat perangkat harus disiapkan. Ini terdiri dari alat baxter dinealR61L yang besar dengan tetes rangkap dimana diikatkan dua kantong cairan dialysis 1 L. Dari pipa umum, alat tetes rangkap ada suatu pipa tambahan yang menuju ke belakang, ini untuk mengsyphon off cairan dari peritoneum. Seluruh pipa harus terisi dengan cairan yang dipakai. Sebuah kantong pengumpulan steril yang besar (paling sedikit volume 2 L) diikatkan pada pipa keluar. Kemudian, anastesi local (lignocain 1-2%) disuntikkan ke linea alba antara pusar atau umbilicus dan symphisis pubis, biasanya kira-kira 2/3 bagian dari

pubis. Bekas luka pada dinding abdominal harus dihindari dan kateter dapat dimasukkan sebelah lateral dari selaput otot rectus abdominus. Anastesi local yang diberikan cukup banyak (10-15 ml) dan yang paling penting untuk meraba peritoneum dan mengetahui bahwa telah diinfiltrasi, bila penderita gemuk, sebuah jarum panjang (seperti jarum cardiac atau pungsi lumbal) diperlukan untuk menganastesi peritoneum. Suatu insisi kecil (sedikit lebih pendek dari garis tengah kanula) dibuat di kulit dengan pisau nomor 11. Kateter peritoneal kemudian didorong masuk ke ruang peritoneal dengan gerakan memutar (seperti sekrup). Sewaktu sudah masuk, pisau ditarik 1 inci dan kateter diarahkan ke pelvis. Kdang-kadang dinding atau selaput peritoneum terasa sebagai dua lapis yang dapat dibedakan, keduanya harus ditembus sebelum menarik pisau dan mengarahkan kateter. Pada waktu ini, harus segera dijalankan atau dialirkan 2 L cairan dan diperhatikan reaksi penderita, minimalkan rasa tidak nyaman. Segera setelah cairan ini masuk, harus di syphon off untuk melihat bahwa system tersebut mengalir lancar, sesuaikan posisi kateter untuk menjamin bahwa aliran cukup baik. Beberapa inci dari kateter akan menonjol dari abdomen dan ini dapat dirapikan bila perlu. Namun paling sedikit 1 atau 2 inci harus menonjol dari dinding perut. Hal ini kemudian dikuatkan ditempat dengan elastoplas. Dengan tiap trokat ada suatu pipa penyambung yang pendek yang menghubungkan kateter ke alat perangkat.

b.

Pemasukan Ciran Dialisat

Dialisis Peritoneal diawali dengan memasukkan cairan dialisat (cairan khusus untuk dialisis) ke dalam rongga perut melalui selang kateter, lalu dibiarkan selama 4-6 jam. Ketika dialisat berada di dalam rongga perut, zat-zat

racun dari dalam darah akan dibersihkan dan kelebihan cairan tubuh akan ditarik ke dalam cairan dialisat. Sekitar 2 L dialisat dihangatkan sesuai dengan suhu tubuh kemudian disambungkan dengan kateter peritoneal melalui selang.dialisat steril dibiarkan mengalir secepat mungkin kedalam rongga peritoneum. Dialisat steril 2 L dihabiskan dalam waktu 10 menit. Kemudian klem selang ditutup. Osmosis cairan yang maksimal dan difusi solut/butiran ke dalam dialisat mungkin terjadi dalam 20-30 menit. Pada akhir dwell-time (waktu yang diperlukan dialisat menetap di dalam peritoneum), klem selang dibuka dan cairan dibiarkan mengalir karena gravitasi dari rongga peritoneum ke luar (ada kantong khusus). Cairan ini harus mengalir dengan lancar. Waktu drainase (waktu yang diperlukan untuk mengeluarkan semua dialisat dari rongga peritoneum) adalah 10-15 menit. Drainase yang pertama mungkin berwarna merah muda karena trauma yang terjadi waktu memasang kateter peritoneal. Pada siklus ke-2 atau ke-3, drainase sudah jernih dan tidak boleh ada lagi drainase yang bercampur dengan darah. Setelah cairan dikeluarkan dari rongga peritoneum, siklus yang selanjutnya harus segera dimulai. Pada pasien yang sudah dipasang kateter peritoneal, sebelum memasukkan dialisat kulit diberi obat bakterisida. Setelah dialisis selesai, kateter dicuci lagi dan ujungnya ditutup dengan penutup yang steril. Zat-zat racun yang terlarut di dalam darah akan pindah ke dalam cairan dialisat melalui selaput rongga perut (membran peritoneum) yang berfungsi sebagai alat penyaring, proses perpindahan ini disebut Difusi.

Cairan dialisat mengandung dekstrosa (gula) yang memiliki kemampuan untuk menarik kelebihan air, proses penarikan air ke dalam cairan dialisat ini disebut Ultrafiltrasi. c. Proses Penggantian Cairan Dialisis Proses ini tidak menimbulkan rasa sakit dan hanya membutuhkan waktu singkat ( 30 menit). Terdiri dari 3 langkah:

1.

Pengeluaran cairan

Cairan dialisat yang sudah mengandung zat-zat racun dan kelebihan air akan dikeluarkan dari rongga perut dan diganti dengan cairan dialisis yang baru. Proses pengeluaran cairan ini berlangsung sekitar 20 menit.

2.

Memasukkan cairan

2 L cairan dialirkan pada kira-kira setiap 45-60 menit, biasanya hanya memakan waktu 5 menit untuk mengalirkan. Cairan dialisat dialirkan ke dalam rongga perut melalui kateter.

3.

Waktu tinggal Sesudah dimasukkan, cairan dialisat dibiarkan ke dalam rongga perut

selama 4-6 jam, tergantung dari anjuran dokter. Atau cairan ditinggal dalam ruang peritoneum untuk kira-kira 20 menit dan kemudian 20 menit dibiarkan untuk pengeluaran. Setelah itu, 2 L cairan lagi dialirkan. Hal ini diulang tiap jam untuk 36 jam atau lebih lama bila perlu. Suatu catatan, keseimbangan kumulatif dari cairan yang mengalir ke dalam dan keluar harus dilakukan

dengan dasar tiap 24 jam. Suatu kateter Tenchoff yang fleksibel dapat dipakai juga dapat ditinggal secara permanen untuk CAPD dari penderita yang mengalami gagal ginjal tahap akhir.

Proses penggantian cairan di atas umumnya diulang setiap 4 atau 6 jam (4 kali sehari), 7 hari dalam seminggu. F. Prinsip-prinsip CAPD CAPD bekerja berdasrkan prinsip-prinsip yang sama seperti pada bentuk dialisis lainnya, yaitu: difusi dan osmosis. Namun, karena CAPD merupakan terapi dialisis yang kontinyu, kadar produk limbah nitrogen dalam serum berada dalam keadaan yang stabil. Nilainya tergantung pada fungsi ginjal yang masih tersisa, volume dialisa setiap hari, dan kecepatan produk limbah tesebut diproduksi. Fluktuasi hasil-hasil laboritorium ini pada CAPD tidak bergitu ekstrim jika dibandingkan dengan dialysis peritoneal intermiten karena proses dialysis berlangsung secara konstan. Kadar eletrilit biasanya tetap berada dalam kisaran normal. Semakin lama waktu retensi, kliren molekul yang berukuran sedang semakin baik. Diperkirakan molekul-molekul ini merupakan toksik uremik yang signifikan. Dengan CAPD kliren molekul ini meningkat. Substansi dengan berat molekul rendah, seperti ureum, akan berdifusi lebih cepat dalam proses dialysis daripada molekul berukuran sedang, meskipun pengeluarannya selama CAPD lebih lambat daripada selama hemodialisa. Pengeluaran cairan yang berlebihan pada saat dialysis peritonial dicapai dengan menggunakan larutan dialisat hipertonik yang memiliki konsentrasi glukosa yang tinggi sehingga tercipta gradient osmotic. Larutan glukosa 1,5%, 2,5% dan 4,25% harus tersedia dengan

bebepara ukuran volume, yaitu mulai dari 500 ml hingga 3000 ml sehingga memungkinkan pemulihan dialisat yang sesuai dengan toleransi, ukuran tubuh dan kebutuhan fisiologik pasien. Semakin tinggi konsentrasi glukosa, semakin besar gradient osmotic dan semakin banyak cairan yang dikeluarkan. Pasien harus diajarkan cara memilih larutan glukosa yang tepat berdasarkan asupan makanannya. Pertukaran biasanya dilakukan empat kali sehari. Teknik ini berlangsung secara kontinyu selama 24 jam sehari, dan dilakukan 7 hari dalam seminggu. Pasien melaksanakan pertukaran dengan interval yang didistribusikan sepanjang hari (misalnya, pada pukul 08.00 pagi, 12.00 siang hari, 05.00 sore dan 10.00 malam). Dan dapat tidur pada malam harinya. Setipa pertukaran biasanya memerlukan waktu 30-60 menit atau lebih; lamanya proses ini tergantung pada lamanya waktu retensi yang ditentukan oleh dokter. Lama waktu penukaran terdiri atas lima atau 10 menit periode infus (pemasukan cairan dialisat), 20 menit periode drainase (pengeluaran ciiran dialisat) dan waktu rentensi selama 10 menit, 30 menit atau lebih. G. Efektifitas CAPD, Keuntungan serta Kerugian 1. Efektifitas CAPD Selain bisa dikerjakan sendiri, proses penggantian cairan dengan cara CAPD lebih hemat waktu dan biaya, tak menimbulkan rasa sakit, dan fungsi ginjal yang masih tersisa dapat dipertahankan lebih lama (Wurjanto, 2010). Menurut Wurjanto, CAPD adalah cara penanganan penderita gagal ginjal, yakni dialisis yang dilakukan melalui rongga peritoneum (rongga perut) di mana yang berfungsi sebagai filter adalah selaput/membran. Cara kerjanya, diawali dengan memasukkan cairan dialisis ke dalam rongga perut melalui selang kateter yang telah ditanam dalam rongga perut. Teknik ini memanfaatkan selaput rongga perut untuk menyaring dan membersihkan darah. Ketika cairan dialisis berada dalam rongga perut, zat-zat di dalam darah akan dibersihkan, juga kelebihan air akan ditarik. Cara CAPD antara lain hanya butuh 30 menit, dilakukan di rumah oleh pasien bersangkutan, tidak ada tusukan jarum yang menyakitkan, fungsi ginjal yang tersisa bisa lebih lama, dialisis dapat dilakukan setiap saa, dan pasiennya lebih bebas atau dapat bekerja seperti biasa (Wurjanto, 2010). 2. Keuntungan CAPD dibandingkan HD :

Terdapat tiga keuntungan utama dari penggunaan dialisis peritoneal: a) Bisa mengawetkan fungsi ginjal yang masih tersisa. Seperti diketahui sebenarnya saat mencapai GGT, fungsi ginjal itu masih tersisa sedikit. Di samping untuk membersihkan kotoran, fungsi ginjal (keseluruhan) yang penting lainnya adalah mengeluarkan eritropoetin (zat yang bisa meningkatkan HB) dan pelbagai hormon seks. Berbeda dengan dialisis yang lain, dialisis peritoneal tidak mematikan fungsi-fungsi tersebut. b) Angka bertahan hidup sama atau relatif lebih tinggi dibandingkan hemodialisis pada tahun-tahun pertama pengobatan Meskipun pada akhirnya, semua mempunyai usia juga, tetapi diketahui bahwa pada tahun-tahun pertama penggunaan dialisis peritoneal menyatakan angka bertahan hidup bisa sama atau relatif lebih tinggi. c) Harganya lebih murah pada kebanyakan negara karena biaya untuk tenaga/fasilitas kesehatan lebih rendah (Tapan, 2004). Keuntungan tambahan yang lain yaitu: a) b) c) d) HD e) f) g) Pembuangan cairan dan racun lebih stabil Diit dan intake cairan sedikit lebih bebas Cocok bagi pasien yang mengalami gangguan jantung Dapat dilakukan sendiri di rumah atau tempat kerja Pasien menjadi mandiri (independen), meningkatkan percaya diri Simpel, dapat dilatih dalam periode 1-2 minggu. Jadwal fleksibel, tidak tergantung penjadwalan rumah sakit sebagaimana

h) Pemeliharaan residual renal function lebih baik pada 2-3 tahun pertama. 3. Kelemahan CAPD :

a) Resiko infeksi. Peritonitis merupakan komplikasi yang sering. Juga dapat terjadi infeksi paru karena goncangan diafragma b) c) Pengobatan yang tidak nayman dan penderita sebagian tidak boleh Pengeluaran protein dari dialisat, sampai pada 40 gram/24 jam. Baik bergerak di tempat tidur. Kateter harus diganti setiap 4-5 hari subnutrisi (pengeluaran asam amino) maupun hipovolemia (pengeluaran albumin) dapat terjadi. d) BB naik karena glukosa, pada cairan CAPD diabsorbsi (Iqbal et al, 2005).

Table 1. Perbandingan hemodialisis dengan dialisis mandiri Kategori Segi kepraktisan Biaya Hemodialisa (HD) Harus dilakukan di Rumah Sakit, lamanya proses 4-5 jam Sekali cuci darah Rp. 500 ribu-1 juta, seminggu bisa 2-3 kali. Total biaya per bulannya akan mencapai akan mencapai Rp. 4-5 juta Dialisis Mandiri (CAPD) Dapat dilakukan di rumah/tempat kerja, lamanya proses 30 menit Satu kantong dialisat (cairan pencuci darah) Rp. 40 ribu sehari penggantian dialisat. Biaya per bulannya Pantangan Resiko komplikasi Pantang beragam makanan terutama yang tinggi protein Fungsi ginjal dan jantung dapat menurun karena dipaksa bekerja lebih keras selama proses pencucian darah. Dengan pengeluaran darah, darah tidak cukup aman dari resiko kontaminasi. Butuh terapi hormon eritropoetin untuk mengimbangi penurunan kadar Hb mencapai Rp. 5,5 juta. Tidak perlu diet ketat Fungsi ginjal, jantung, dan darah relatif aman karena tidak terganggu. Kadar Hb relativ lebih tinggi dibandingkan dengan hemodialis, sehingga dibutuhkan lebih sedikit eritroprotein. Namun, CAPD rawan infeksi sehingga pasien perlu dilatih untuk menjaga kebersihan badannya H. Penyulit-penyulit selama CAPD a. 1. Cairan yang tidak kembali Pada permulaan: adalah biasa untuk pengembalian kurang dari 1

liter penggantian pertama terutama bila kateter tidak diletakkan rendah dalam pelvis juga, bila penderita dehidrasi 2,3 atau 4 liter cairan dapat terambil dan tidak pernah kembali. Sehubungan dengan itu bila liter pertama tidak kembali,

liter selanjutnya dialirkan dan kemudian yang liter ke tiga diberikan untuk melihat tanda-tanda pembesaran dan rasa tidak enak di perut. Bila liter ke tiga tidak kembali dan terdapat dalam abdomen maka kateter atau posisi kateter harus diganti. Bila kateter pada awalnya salah meletakkan antara lapisan dinding perut, cairan akan mengalir masuk tetapi biasanya tidak ada pengeluaran. Hal ini dapat diketahui dengan: 1. Kesulitan dalam memajukan keteter, 2. Sakit pada waktu memperdalam kateter, 3. Sakit menyebar yang hebat pada waktu mengalirkan cairan masuk, 4. Sakit kencang di perut, 5. Bila katerter ditarik tampak terputar keras atau melengking ke sudut kanan. Kateter paling baik dimasukkan kembali pada tempat lain yang bukan tempat pertama karena peritoneum terkoyak dari dinding perut pada tempat tersebut 2. Kemudian pada dialysis, cairan yang tidak kembali dapat karena perubahan posisi penderita atau barangkali menunjukkan penggumpalan atau penyumbatan kateter. Hal ini harus dipindah perlahan-lahan dan bila perlu diganti. Hal ini dapat sering dilakukan pada seluruh lubang yang telah dibuat tanpa perlu kesibukan selanjutnya. Penggumpalan tidak akan terjadi bila digunakan heparin dan jika terjadi lebih sering disebabkan oleh infeksi. b. Sakit pada saat pengaliran cairan masuk. Beberapa penderita mengalami lebih dari rasa tidak enak selama setiap pengaliran masuk, barangkali karena penarikan dari peletakkan lama. Sakit di awal mungkin disebabkan karena kateter salah letak. Bila larutan tidak hangat, kolik dapat terjadi. Bila rasa sakit ada setiap kali cairan ke dalam, hal ini biasanya dapat dihilangkan dengan petidin. Beberapa penderita mengalami sakit hanya dengan larutan glukosa pekat (6,36 g/100ml). Perkembangan rasa sakit dapat diindikasikan terjadinya penimbunan cairan yang berlebihan dalam perut atau terjadi peritonitis. c. Kebocoran di sekitar tempat masuk kateter adalah sering, pada dialysis yang diperpanjang. Perubahan kecil pada posisi atau sudut tempat masuk kateter sering mengakibatkan kebocoran seluruhnya. Jahitan kulit pada lubang masuk dapat membantu. Hal ini harus dilaporkan dan ditangani segera. d. Cairan keruh dengan atau tanpa sakit atau demam bias berarti peritonitis. Setelah pengambilan specimen untuk pewarnaan dan biakan gram, dokter dapat menambah antibiotic spektrum luas pada dialisat. e. Darah dalam dialisat, sejumlah kecil sering terdapat pada awalnya, perdarahan kemudian kadang-kadang terjadi. Untuk mengentikannya

dengan menambah heparin dan melanjutkan dialysis. Perdarahan hebat sangat jarang. I. Komplikasi CAPD Peritonitis

Komplikasi yang bisa terjadi pada pelaksanaan Dialisa Peritonial Ambulatory Continous adalah radang selaput rongga perut atau peritonitis. Gejala yang muncul seperti cairan menjadi keruh dan atau nyeri perut dan atau demam. Peritonitis merupakan komplikasi yang paling sering dijumpai dan paling serius. Komplikasi ini terjadi pada 60% hingga 80% pasien yang menjalani dialysis peritoneal. Sebagian besar kejadian peritonitis disebabkan oleh kontaminasi staphylococcus epidermis yang bersifat aksidental. Kejadian ini mengakibatkan gejala ringan dan prognosisnya baik. Meskipun demikian, peritonitis akibat staphylococcus aureus menghasilkan angka morbiditas yang lebih tinggi, mempunyai prognosis yang lebih serius dan berjalan lebih lama. Mikroorganisme gram negative dapat berasal dari dalam usus, khususnya bila terdapat lebih dari satu macam mikroorganisme dalam cairan peritoneal dan bila mikroorganisme tersebut bersifat anaerob. Manifestasi peritonitis mencakup cairan drainase (effluent) dialisat yang keruh dan nyeri abdomen yang difus. Hipotensi dan tanda-tanda syok lainnya dapat terjadi jika staphylococcus merupakan mikroorganisme penyebab peritonitis. Pemeriksaan cairan drainase dilakukan untuk penghitungan jumlah sel, pewarnaan gram, dan pemeriksaan kultur untuk mengenali mikroorganisme serta mengarahkan terapi. Untuk mencegah komplikasi seperti ini, sangatlah penting penderita selalu: 1. 2. 3. 4. 5. Membersihkan tangan sebelum melakukan penukaran atau menyentuh Menjaga lubang keluar kateter itu bersih dan sehat Tidak mengkontaminasi peralatan yang steril (gunakan masker selama Carilah tempat yang bersih, nyaman dan aman sebelum melakukan Jika hendak bepergian, jangan lupa mengontak 3 minggu sebelumnya kateter.

proses penukaran cairan) penukaran cairan dialisat tersebut sentra-sentra dialisa di kota tujuan

Jika

telah

terjadi

komplikasi

seperti

ini,

biasanya

dokter

akan

menginstruksikan untuk menambah obat pada cairan pencuci (dialisat) tersebut. Hal ini bisa dilakukan sendiri oleh pasien. Kebocoran

Kebocoran cairan dialisat melalui luka insisi atau luka pada pemasangan kateter dapat segera diketahui sesudah kateter dipasang. Biasanya kebocoran tersebut berhenti spontan jika terapi dialysis ditunda selama beberapa ahri untuk menyembuhkan luka insisi dan tempat keluarnya kateter. Selama periode ini, factor-faktor yang dapat memperlambat proses kesembuhan seperti aktivitas abdomen yang tidak semestinya atau mengejan pada saat BAB harus dikurangi. Kebocoran melalui tempat pemasangan kateter atau ke dalam dinding abdomen dapat terjadi spontan beberapa bulan atau tahun setelah pemasangan kateter tersebut. Perdarahan Cairan drainase (effluent) dialisat yang mengandung darah kadang-kadang dapat terlihat, khususnya pada pasien wanita yang sedang haid. Kejadian ini sering dijumpai selama beberapa kali pertukaran pertama mengingat sebagian darah akibat prosedur tersebut tetap berada dalam rongga abdomen pada banyak kasus penyebab terjadinya perdarahan tidak ditemukan. Pergeseran kateter dari pelvis kadang-kadang disertai dengan perdarahan. Sebagian pasien memperlihatkan cairan drainase dialisat yang berdarah sesudah ia menjalani pemeriksaan enema atau mengalami trauma ringan. Perdarahan selalu berhenti setelah satu atau dua hari sehingga tidak memerlukan intervensi yang khusu. Terapi pertukaran yang lebih sering dilakukan selama waktu ini mungkin diperlukan untuk mencegah obstruksi kateter oleh bekuan darah. Hernia abdomen Hernia abdomen mungkin terjadi akibat peningkatan tekanan intraabdomen yang terus menerus. Tipe hernia yang pernah terjadi adalah tipe insisional, inguinal, diafragmatik dan umbilical. Tekanan intraabdomen yang secara persisten meningkat juga akan memperburuk gejala hernia hiatus dan hemoroid. Hipertrigliseridemia Hipertrigliseridemia sering dijumpai pada pasien-pasien yang menjalani CAPD sehingga timbul kesan bahwa terapi ini mempermudah aterogenesis. Nyeri punggung bawah dan anoreksia

Nyeri punggung bawah dan anoreksia terjadi akibat adanya cairan dalam rongga abdomen disamping rasa manis yang selalu terasa pada indera pengecap serta berkaitan dengan absorbsi glukosa dapat pula terjadi pada terapi CAPD Gangguan citra rubuh dan seksualitas Meskipun CAPD telah memberikan kebebasan yang lenih besar untuk mengontrol sendiri terapinya kepada pasien penyakit renal stadium terminal, namun bentuk terapi ini bukan tanpa masalah. Pasien sering mengalami gangguan citra tubuh dengan adanya kateter abdomen dan kantong penampung serta selang dibadannya. J. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan CAPD Fase persiapan sebelum dilakukan CAPD Persiapan bagi klien dan keluarga yang menjalani CAPD tergantung dari status fisik dan psikologis klien, tingkat kesadaran, pengalaman sebelumnya mengenai terapi dialysis dan pemahaman serta adaptasi klien terhadap prosedur tersebut. Mungkin klien yang akan menjalani hemodialis peritoneal berada dalam kondisi akut sehingga memerlukan terapi jangka pendek untuk memperbaiki kondisi yang berat pada status cairan dan elektrolit. Prosedur dialisis peritoneal perlu dijelaskan terlebih dahulu kepada pasien dan surat persetujuan (inform consent) yang sudah ditandatangani harus sudah diperoleh sebelum prosedur tersebut dilaksanakan. data dasar mengenai tandatanda vital, berat badan dan kadar elektrolit serum harus dicatat. pengosongan kandung kemih dan usus diperlukan untuk memperkecil resiko tertusuknya organ-organ internal. Perawat juga harus mengkaji rasa cemas klien dan memberikan dukungan serta petunjuk mengenai prosedur yang akan dilaksanakan. Kateter untuk dialysis peritoneal harus dipasang di kamar operasi, sehingga hal ini harus dijelaskan kepada klien dan keluarganya. Selanjutnya, sebelum prosedur dilakukan, ukur tekanan darah, nadi dan berat badan pasien untuk data dasar dalam mengkaji adanya perubahan selama prosedur berlangsung. Perlu dikaji juga pengetahuan pasien tentang dialysis peritoneal dan tingkat kecemasan yang dialaminya. Biasanya, sedative ringan diberikan sebelum pemasangan kateter peritoneal. Obat sedatif dapat membantu relaksasi dan mempermudah pemasangan kateter peritoneal. Berikan pula penjelasan bahwa penderita dengan dialysis peritoneal tidak boleh bergerak

selama tindakan dan karena itu dianjurkan istirahat di tempat tidur. Bila mungkin harus bangun dari tempat tidur dua kali sehari dan setidak-tidaknya harus melakukan latihan pernafasan teratur dan latihan kaki. Bila dialysis dapat dilakukan di kursi, akan lebih baik. Perhatian pada bagianbagian yang tertekan adalah vital karena kehilangan protein masuk ke dalam cairan dialysis, pemasukan protein yang cukup harus dipertahankan dan penderita harus didorong untuk makan diet normal. Penambahan vitamin yang larut dalam air juga perlu. Penderita harus ditimbang setiap hari. Persiapan Peralatan untuk Dialysis Peritoneal Disamping merakit peralatan untuk dialysis peritoneal, perawat harus berkonsultasi dengan dokter untuk menentukan konsentrasi larutan dialisat yang akan digunakan dan obat-obatan yang akan ditambahkan pada dialisat tersebut. Heparin dapat ditambahkan untuk mencegah pembentukan bekuan fibrin yang dapat menyumbat kateter peritoneal. Kalium klorida dapat diresepkan untuk mencegah hipokalemia. Antibiotic dapat diberikan untuk mengobati peritonitis. Sebelum menambahkan obat-obatan ini, larutan dialisat dihangatkan hingga mencapai suhu tubuh untuk mencegah gangguan rasa nyaman nyeri, selain itu tindakan-tindakan ini dapat menyebabkan dilatasi pembuluh-pembuluh darah peritoneum sehingga meningkatkan klierens ureum. Larutan yang terlalu dingin menyebabkan nyeri dan vasokonstriksi dan menurunkan klirens sedangkan larutan yang terlalu panas dapat membakar peritoneum. Peralatan yang digunakan untuk menghangatkan larutan dialisat harus dipantau dengan cermat untuk menjamin suhu yang diinginkan. Sesaat sebelum dialysis dimulai, peralatan dan selang untuk dialysis dirakit. Selang tersebut diisi dengan larutan dialisat yang sudah dipersiapkan untuk mengurangi jumlah udara yang masuk kedalam kateter serta kavum peritoneal, yang dapat menyebabkan gangguan rasa nyaman pada abdomen dan mengganggu penetesan serta pengaliran keluar cairan dialisat tersebut. Perlengkapan untuk prosedur dialysis peritonial ambulatory kontinous: Swabs cairan pembersih kulit, misalnya jarum pisau no. 11 sarung tangan hibitane dalam alcohol atau iodine tiga (kertas) handuk kassa persegi lignocaine 1% atau 2% alat suntik 10 ml nos1 dan 25

 gunting kantong pengumpulan steril besar trokat atau kateter peritonial Brown dan R611 set Baxter dari CSSD

Cairan Dialysis Cairan dialysis dipersiapkan secara steril dan harus tetap demikian.

Larutan yang biasa dipakai (dialaflex) mengandung eletrolit plasma normal ditambah glukosa 1,36% tetapi tanpa kalium urea fosfat atau sulfat karena semua ini biasanya terdapat berlebihan pada payah ginjal. Semua kantong harus dihangatkan sampai sesuai suhu tubuh kalau tidak dilakukan penderita dapat menjadi sangat dingin. Bila kalium plasma penderita tidak tinggi, dokter akan menambahkan sampai 5 mEq/K+ pada tiap kantong 1 liter (sampai 2,5 ml dari 20 mEq/10 ml larutan). Heparin 500 unit ditambahkan pada tiap kantong 2 liter untuk mencegah pembentukan fibrin dan kateter. Sebelum menambahkan sesuatu pada kantong, ujung atasnya harus dibersihkan dengan baik methanol atau sejenis. Hal ini perlu sebelum memasukkan dalam set dialysis ke kantong. Penambahan harus ditulis dikantong dan kantong harus dibuat sekali setiap waktu dan memakai masker setiap kali membuat. Bila penderita edema akibat kelebihan cairan, payah jantung dan lain-lain air dapat dikeluarkan dari penderita dengan memakai kantung Dialaflex yang mengandung glukosa 6,36%. Larutan yang sangat kuat ini menyedot air dari penderita ke ruang peritonial dan 5, 10, 15 L air atau lebih dapat dikeluarkan. Suatu pengawasan harus dilakukan pada tekanan darah dan nadi tiap jam bila dipakai 2 larutan 6,36%, karena dapat mengakibatkan hipotensi dayok bila cairan dikeluarkan teralu cepat. Gula darah harus diukur selama memakai larutan 6,36%. Larutan ini tidak boleh dipakai sering lebih dari 1:4 penggantian. Pemasangan Kateter untuk Dialysis Peritoneal Idealnya, kateter peritoneal dipasang dalam kamar operasi untuk mempertahankan teknik aseptic dan memperkecil kemungkinan kontaminasi. sebuah kateter stylet dapat digunakan jika diperkirakan dialisi peritoneal akan dilakukan dalam waktu singkat. Sebelum prosedur ini dilakukan, kulit abdomen dibersihkan dengan larutan aseptic lokal untuk mengurangi jumlah bakteri pada kulit dan untuk mengurangi resiko kontaminasi serta infeksi pada lokasi pemasangan kateter. Dokter melakukan penyuntikan infiltrasi anestesi local ke dalam kulit dan jaringan subkutan pasien sebelum prosedur pemasangan keteter dilakukan.Insisi kecil atau sebuah tusukan dilakukan pada abdomen bagian bawah, 3 hingga 5 cm dibawah umbilicus, di daerah ini relative tidak mengandung banyak pembuluh darah besar sehingga perdarahan yang terjadi

tidak begitu besar. sebuah trokar (sebuah alat yang berujung tajam) digunakan untk menusuk peritoneum sementara pasien mengencangkan otot abdomennya dengan cara menganggkat kepalanya. Keteter dimasukkan melalui trokar dan kemudian diatur posisisnya. caiaran yang sudah disiapkan diinfuskan ke dalam cavum peritoneal dengan mendorong omentum (lapisan peritoneal yang membentang dari organ-organ abdomen) menjauhi kateter. sebuah jahitan dapat dibuat untuk mempertahankan kateter pada tempatnya. K. Pengakajian a. b. c. d. e. g. h. Identitas klien Riwayat Penyakit Riwayat penyakit infeksi Riwayat penykit batu/obstruksi Riwayat pemakaian obat-obatan Riwayat penyakit vaskuler Riwayat penyakit jantung

f. Riwayat penyakit endokrin

i. Data interdialisis (klien hemodialisis rutin) j. Data interdialisis meliputi : Berat badan kering klien atau Dry Weight, yaitu : berat badan di mana klien merasa enak, tidak ada udema ekstrimitas, tidak merasa melayang dan tidak merasa sesak ataupun berat, nafsu makan baik, tidak anemis. Berat badan interdialisis : Berat badan hemodialisis sekarang Berat badan post hemodialisis yang lalu (Kg). Kapan terakhir hemodialisis. k. Keadaan umum klien Data subjektif : lemah badan, cepat lelah, melayang. Data objektif : nampak sakit, pucat keabu-abuan, kurus, kadang kadang disertai edema ekstremitas, napas terengah-engah. l. Pemeriksaan Fisik Kepala: Retinopati, Konjunktiva anemis, Sclera ikteric dan kadang kadang, disertai mata merah (red eye syndrome), rambut ronok, muka tampak sembab, bau mulut amoniak Leher: Vena jugularis meningkat/tidak, Pembesaran kelenjar/tidak,

 Dada:

Gerakkan

napas

kanan/kiri

seimbang/simetris,

Ronckhi

basah/kering, Edema paru, Abdomen: Ketegangan, Ascites (perhatikan penambahan lingkar perut pada kunjungan berikutnya), Kram perut, Mual/munta Kulit: Gatal-gatal, Mudah sekali berdarah (easy bruishing), Kulit kering dan bersisik, keringat dingin, lembab, perubahan turgor kulit Ekstremitas: Kelemahan gerak, Kram, Edema (ekstremitas atas/bawah) Ekstremitas atas : sudahkah operasi untuk akses vaskuler System kardiovaskuler Data subjektif : sesak napas, sembab, batuk dengan dahak/riak, berdarah/tidak. Data objektif : hipertensi, kardiomegali, nampak sembab dan susah bernapas. System pernapasan Data subjektif : merasa susah bernapas, mudah terengah-engah saat beraktifitas. Data objektif : edema paru, dispnea, ortopnea, kusmaul. Sistem pencernaan Data subjektif napsu makan turun, mual/muntah, lidah hilang rasa, cegukan, diare (lender darah, encer) beberapa kali sehari. Data objektif : cegukan, melena/tidak. Sistem Neuromuskuler Data subjektif : tungkai lemah, parestesi, kram otot, daya konsentrasi turun, insomnia dan gelisah, nyeri/sakit kepala. Data objektif : neuropati perifer, asteriksis dan mioklonus, nampak menahan nyeri. Sistem genito urinaria Data subjektif : libido menurun, noktoria, oliguria/anuria, infertilitas (pada wanita). Data objektif : edema pada system genital. System psikososial Integritas ego Stressor : financial, hubungan dan komunikasi Merasa tidak mampu dan lemah

Denial, cemas, takut, marah, mudah tersinggung Perubahan body image Mekanisme koping klien/keluarga kurang efektif Pemahaman klien dan keluarga terhadap diagnosis, penyakit dan perawatannya, kadang masih kurang. Interaksi social Denial, menarik diri dari lingkungan Perubahan fungsi peran dikeluarga dan masyarakat. L. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan CAPD adalah: 1. Resiko tinggi kelebihan volume cairan b.d tidak adekuatnya gradient osmotik, retensi cairan (malposisi kateter atau terlipat atau adanya bekuen, distensi usus, peritonitis dan jaringan parut peritonium). aatau masukan peroral berlebihan. 2. 3. 4. 5. 6. a. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d penggunaan dialisat Resiko tinggi trauma b.d kateter dimasukkan dalam rongga peritoneal. Nyeri akut b.d pemasangan kateter pada lapisan abdomen Resiko tinggi infeksi (peritonitis) b.d kontaminasi kateter selama Pola pernapasan tidak efektif b.d penekanan pada abdomen, diafragma. Rencana Asuhan Keperawata hipertonik sehingga pembuangan cairan berlebihan.

pemasangan.

Dx. 1 Resiko tinggi kelebihan volume cairan b.d tidak adekuatnya gradient osmotik, retensi cairan (malposisi kateter atau terlipat atau adanya bekuen, distensi usus, peritonitis dan jaringan parut peritonium). aatau masukan peroral berlebihan. Tujuan caiaran. Kriteria Hasil 1. : Aliran dialisat sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan : Setelah dilakukan perawatan selama 4-8 jam tidak terjadi kelebihan volume

2. paru. 3. 4.

Tidak mengalami peningkatan BB secara cepat, edema dan kongesti Terjadi balance cairan antara yang masuk dan keluar. Tidak terjadi nyeri perut Rasional Jumlah aliran harus sama atau dari yang dimasukkan.

Intervensi 1. 1. Catat volume cairan yang masuk, keluar dan kumulasi keseimbangan caiaran.

1. lebih

Keseimbangan positif menunjukkan kebutuhan evaluasi lebih lanjut. 2. pasien Menimbang sebelum berat dan badan 2. positif Indikator dengan akurat peningkatan status BB sesudah keseimbangan cairan. keseimbangan menunjukakn retensi cairan. 3. Kaji patensi kateter, kesulitan perhatikan 3. Melambatnya fibrin kecepatan menunjukkan

menjalani dialisat

drainase,

adanya aliran/adanya dievaluasi.

lembaran atau plak fibrin. 4. Tinggikan kepala tempat tidur, tekanan perlahan adanya

hambatan keteter parsial yang perlu 4. dapat meningkatkan aliran bila

lakukan abdomen. 5.

pada kateter salah posisi/obstruktif oleh omentum. distensi 5. Distensi abdomen/konstipasi

Perhatikan

abdomen

sehubungan

dengan dapat mempengaruhi keseimbangan

penurunan bising usus, perubahan cairan. konsistensi feses, keluhan konstipasi. 6. Observati TTV, perhatikan 6. Peningkatan kelebihan nadi hipovolume. cairan adanya hipertensi berat, nadi kuat, menunjukkan distensi JVD. edema perifer. 7. Evaluasi adanya takipnea, Peningkatan 7. Distensi

berpotensi Gjk./edema paru. abdomen/kompresi dispnea, pernapasan. Kolaborasi: 8. Perubahan program dialisat 8. dalam perubahan mungkin diperlukan konsentrasi glukosa atau peningkatan upaya diafragma dapat mengganggu napas.

sesuai indikasi

natrium untuk memudahkan efisiensi dialysis. 9. Hipernatremia kadar dapat serum terjadi, dapat

9.

Awasi natrium serum

meskipun

menunjukkan efek pengenceran dari kelebihan cairan. 10. mencegah 10. Tambahkan heparin pada pembentukan fibrin yang caiaran dialisat awal, bantu irigasi kateter menghambat kateter peritoneal. dengan garam faal heparinasi 11. Pertahankan cairan sesuai dengan indikasi 11. Pembatasan untuk dapat pembatasan dilanjutkan menurunkan dalam dapat

kelebihan volume cairan.

Dx. 2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d penggunaan dialisat hipertonik sehingga pembuangan cairan berlebihan. Tujuan caiaran. Kriteria Hasil 1. 2. 3. 4. 5. 1. masuk, 2. : Aliran dialisat sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan Tidak mengalami penurunan BB secara cepat. Terjadi balance cairan antara yang masuk dan keluar (kseimbangan TTV dalam batas normal. Tidak mengalami tanda-tanda dehidrasi. Catat Intervensi volume cairan dan yang 1. Rasional Memberikan informasi : Setelah dilakukan perawatan selama 4-8 jam tidak terjadi kekurangan volume

negatif).

keluar

kumulasi tentang status keseimbangan cairan pada akhir setip pertukaran. 2. Waktu tinggal lama, khususnya bila menggunakan cairan glukosa 4,5 dapat menyebabkan kehilangan cairan berlebihan.

keseimbangan caiaran. Berikan jadwal untuk pengaliran dialisat dari abdomen.

3.

Menimbang berat badan pasien dan sesudah

3.

Mendeteksi cairan

kecepatan dengan berat dengna

sebelum dialisat.

menjalani pembuangan membandingkan

badan dasar. 4. 5. 6. Awasi TD dan nadi. Perhatikan Perhatikan keluhan 4. Penurunan TD, hipotensi tingginya pulsasi jugular. mual, peningkatan rasa haus. turgor kulit, nadi perifer dan CRT. postural dan takikardi adalah tanda pusing, didi hipovolemia. 5. 6. Dapat Indikator menunjukkan dehidrasi dan dalam dapat dan

Inspeksi kelembapan mukosa, hipovolemia. membutuhkan pemasukan kekuatan dialisat. peningkatan /perubahan hipertonik hipernatremia

7.

Kolaborasi: pemeriksaan

7.

Caiaran

Awasi

laboratorium menyebabkan

sesuai indikasi: natrium serum dan membuang lebih banyak air daripada kadar glukosa. natrium.. Selain itu glukosa dapat diabsorbsi 8. 8. Kadar kalium serum. dri dialisat sehingga terjadi meningkatkan glukosa serum. Hipokalemia dapat dan dapat menyebabkan disritmia jantung. Dx. 3 Resiko tinggi trauma b.d kateter dimasukkan dalam rongga peritoneal. Tujuan peritoneum. Kriteria hasil : Tidak ada tanda-tanda terjadi injuri pada rongga peritoneum Klien tidak mengeluh nyeri pada abdomen. Intervensi 1. Biarkan klien mengosonkan usus kandung kemih, Rasional 1. Kandung kemih kososng lebih untuk jauh dari tempat pemasukan kateter dan mlam enurunkan kemungkinan tertusuk saat pemasangan kateter. 2. Fiksasi keteter dengan plester. pentingnya penarikan atau 2. Menurunkan resiko trauma Tekankan menghindari pasien dengan manipulasi kateter. : Setelah dilakukan perawatan selama 4-8 jam, tidak terjadi injuri pada rongga

menghindari penusukan organ interna

pendorongan kateter.

3.

Perhatikan adanya fekal dalam

3. usus. 4.

Menduga

perforasi

usus

dialisat atau dorongan kuat untuk dengan percampuran dialisat dan isi defikasi, disertai diare berat. 4. Perhatikan keluhan tiba-tiba Menunjukkan perforasi

ingin berkemih, atau haluaran urine kandung kemih dengan kebocoran besar menyertai berjalannya dialysis dialista dalam kandung kemih. Adanya awal. kandungan glukosa dalam dialisat, akan urine. 5. Hentikan dialysis bila terjadi usus/kandung kateter dialysis 5. Tindakan segera cepat akan perforasi Biarkan tempatnya. kemih. mencegah cidera selanjutnya. Bedah pada perbaikan memudahkan perforasi. Dx. 4 Nyeri akut b.d pemasangan kateter pada lapisan abdomen Tujuan diatasi. Kriteria Hasil 1. 2. 3. 1. 2. awal 3. aliran : Klien menyatakan penurunan keluhan nyeri. Ekspresi wajah rileks Klien dapat beristirahat dengan baik. Intervensi Kaji keluhan nyeri klien, ukur Jelaskan biasanya ketidaknyamanan hilang 1. 2. dengan skala nyeri. Rasional Membantu identifikasi sumber Penjelasan ansietas dapat dan nyeri dan intervensi yang tepat. setelah meningkatkan kenyamanan. 3. Nyeri dapat terjadi pada waktu terhadap Mungkin akibat membrane distensi selama fase ini bila dialim menyebabkan iritasi peritoneum. 4. : Setelah dilakukan perawatan selama 4-8 jam, keluhan nyeri klien dapat dibutuhkan. /lokasi Membiarkan kateter pada tempatnya diagnosa meninggikan kadar glukosa

pertukaran pertama Awasi nyeri yang mulai selama dan berlanjut

equilibrasi. lambatkan keceatan infuse kimia sesuai dengan indikasi. 4. Perhatikan ketidaknyamanan

yang

paling

dirasakan

mendekati abdomen dari dialisat. jumlah infuse 5. Masuknya udara yang kurang ke dalam diafragma nyeri pada kondisi posisi lebih sampai kecil abdomen dan bahu. klien dapat mungkin

akhir aliran masuk. masukkan tidak mungkin harus dikurangi pada walnya. lebih dari 2000ml dalam sekali watu. 5. Perhatikan keluhan nyeri pada hati-hati

area bahu. cegah udara masuk ke mengiritasi rongga peritoneum selama infuse. mengakibatkan Pertukaran diperlukan membaik. 6. 6. pada interval tertentu. Balikkan pasien dari satu sisi ke sisi lain. Berikan perawatan punggung dan masasae ringan . 7. Hangatkan dialisat diinfuskan. 7. melelui Dapat dialysis

Perubahan

Tinggikan kepala tempat tidur menghilangkan ketidaknyamanan.

meningkatakan pembuangan pembuluh ureum darah.

sebelum kecepatan

dialisat yang terlalu dingan dapat menyebabkan ketidaknyamanan, 8. 8. 9. dan peningkatan sushu tubuh. Dorong penggunaan teknik 10. Menghilangkan ketidaknyamanan. 11. Kadang pada dialisat sesuai indikasi. digunakan untuk nyeri dan relaksasi. Kolaborasi: 10. Pemberian analgesic. 9. Dapat vasokonstriksi, dan dapat

mencetuskan henti jantung. mengindikasikan Awasi nyeri abdomen hebat adanya peritonitis. Mengurangi ketidaknyamanan.

11. Tambahkan natrium hidroksida mengubah pH bila klien tidak toleran terhadap keasaman dialisat.

Dx. 5 Resiko tinggi infeksi (peritonitis) b.d kontaminasi kateter selama pemasangan. Tujuan :

Setelah dilakuakn perawatan selama 4-8 jam, klien tidak mengalami infeksi akibat proses dialysis. Kriteria Hasil terdapat pus 1. Intervensi Gunakan teknik aseptic saat 1. Rasional Mencegah introduksi organism komtaminasi yang dapat : Klien tidak menunjukkan tanda-tanda Infeksi: nyeri, hipertermi, kemerahan

pemasangan kateter. ganti balutan dan selang sesuai dengan protocol. 2. Ganti balutan dengan hati-hati karater, dari warna. bau tempat dan betadine 3. 4. 2.

kapanpun balutan dibuka dang anti menyebaban infeksi. Perubahan atau pergerakan

dan tidak mengubah posisi kateter. kateter menyebabkan perdarahan Perhatikan drainase 3. 4. pemasangan. Observasi Berikan warna pelindung Keluaran keruh diduga infeksi Menurunkan resiko masuknya kejernihan haluaran. pada distal, klem bagian kateter bila terapi intermiten digunakan. 5. Selidiki keluhan mual muntah, 5. Menunjukkan peritonitis yang nyeri abdomen, nyeri tekan lepas, membutuhanintervensi segera. demam, dan leukositosis. 6. KIE pada pasien cara 6. SDP pada awal dapat pencegahan infeksi menunjukkan respon normal terhadap subtsansi asing, namun berlanjutnya peningkatan infeksi. Kolaborasi: 7. 8. Awsi jumlah SDP dari haluaran Ambil specimen darah atau caiarn untuk ginjal 7. 8. Mengidentifikasi organism dan Antibiotik dan dosis pilihan menunjukkan adanya peritoneal. bakteri melalui kateter. sekitar

intervensi yang tepat. keluaran 9. dikultur akan dipengaruhi oleh fungsi ginjal. (BUN, 9. Mengetahui fungsi ginjal

sensitivitasnya. Awasi klirens

kretinine) 10. Berikan indikasi. Dx. 6 Pola pernapasan tidak efektif b.d penekanan pada abdomen, diafragma. Tujuan : Setelah dilakukan perawatan selama 4-8 jam tidak terjadi : gangguan pola napas. Kriteria Hasil 1. 2. 3. 1. Pola napas efektif yang ditunjukkan oleh: bunyi napas jelas dan tidak ada GDA dalam batas normal tidak ada distress napas (takipnea, diaphoresis, gelisah) Intervensi Kaji frekuensi napas dan 1. dialysis diafragma, 2. Auskultasi bunyi napas 2. kedalaman napas Rasional Gangguan pola napas selam diduga distensi akibat tekanan atau abdomen antibiotic secara 10. Mengurangi infeksi dan sistemik atau dalam dialisat sesuai mencegah sepsis.

suara napas tambahan.

terjadinya komplikasi. Suara napas yang tidak normal dapat disebabkan peningkatan caiaran dalam paru, tertahannya sekresi atau infeksi. 3. Tinggikan kepala tempat tidur 3. Memudahkan ekspansi dada. dan tingkatkan latihan napas dalam dan batuk. Kolaborasi 4. Kaji GDA, oksimetri 4. Perubahan pada PaO2/PaCO2 dan kongesti pada hasil foto dapat menunjukkan masalah pada paru. 5. Berikan O2 sesuai indikasi 5. Memaksimalkan oksigen untuk vascular, pencegahan nyeri, upaya batuk penyerapan hiposia. 6. Berikan analgesic sesuai 6. Menghilangkan nyaman, indikasi pernapasan maksimal.

3.5 Pendidikan Pasien Untuk CAPD Setelah penempatan kateter dialisis peritoneal, yang harus dilakukan perawat antara lain: a. b. c. d. e. dialisis. f. g. Ada benjolan baru yang telah tumbuh di perut pasien saat pasien Area di sekitas exit site kemerahan, meradang atau terasa sakit melakukan pertukaran CAPD. memberikan petunjuk tentang perawatan dressing dan kapan balutan melakukan penggantian selang kateter 4-8 minggu sekali atau maksimal Mengajarkan klien untuk memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan Nanah atau cairan yang mengalir keluar dari situs exit. Cairan dialisat yang mengalir dari abdomen terlihat pekat Tidak ada cairan dialisat mengalir keluar dari perut pasien selama Pasien mengalami demam (suhu tubuh tinggi) atau kedinginan. Pasien mengalami nyeri tumpul di perut Anda saat melakukan pertukaran dapat dilepas 6 bulan sekali pada jenis kateter tertentu (sesuai dengan merk). apabila:

pertukaran, bahkan setelah mengubah posisi dan menggunakan jarum suntik.

Sedangkan hal-hal yang harus dilakukan pasien, antara lain: 1. Perawatan Kateter Dan Exit Site:
Mandi setiap hari untuk menjaga kebersihan kulit, khususnya di sekitar exit

site. Jangan mandi berendam.

Ganti pakaian dalam maupun pakaian luar setiap hari Jangan gunakan

bahan kimia, misalnya alkohol dan bahan yang

mengandung klorida untuk membersihkan exit site atau kateter. Anda hanya boleh menggunakan sabun dan air untuk membersihkan exit site dan keteter
Gunakan krim antibiotic untuk merawat exit site setiap hari pada saat

mengganti balutan kateter (dilakukan setelah mandi) untuk menghindari resiko infeksi (peritonitis)
Jangan gunakan krim, salep, atau bedak tabur di sekitar exit site

 Jaga posisi keteter krim agar tetap berada pada tempatnya (tidak tertarik,

tertekuk, terputar, atau tersangkut) dengan menempelkannya pada kulit dengan bantuan plester.
Keringkan exit site dengan kassa khusus bukan dengan handuk mandi.

2. Urutan perawatan kateter CAPD:

Buka balutan lama kateter lalu keringkan tangan. Bersihkan permukaan

tangan dengan antiseptic.

Buka kemasan balutan yang baru kemudian bersihkan tangan dengan tisu. Bersihakan selang kateter dengan kassa/kapas beralkhohol sebanyak

beberapa kali usapan. Biarkan 30 detik sampai alkhohol mongering

Oleskan krim antibiotic sebesar biji kacang pada Katter exit site. Tutup kembali dengan balutan baru.

3. Perawatan untuk infeksi pada exit site:

Menyarankan kepada klien untuk datang ke fasilitas kesehatan untuk

dilakukan pemeriksaan kultur untuk mengetahui apak terjadi infeksi disana.

Apabila terjadi infeksi maka klien akan diberri antibiotik. Tanda-tanda

infeksi diantaranya adalah merah, meradang, keluar nanah atau terasa sakit, gatal dan panas.
Menyarankan kepada klien agar penggunaan antibiotic tidak dihentikan

lebih cepat sebelum waktunya meskipun gejala membaik karena apbila dilakukan penghentian sebelum waktunya maka kuman akan mudah sekali untuk tumbuh lagi
Menganjurkan kepada klien agar memberi tahu apabila ada alergi terhadap

antibiotic
Memberitahu kepada klien bahwa setelah menjalani pengobatan dengan

antibiotic klien akan diminta untuk datang kembali ke unit dialysis untuk doperiksa apakah infeksi sudah teratasi. 4. Yang perlu dilakukan apbila infeksi tidak menjadi lebih baik:
Beberapa kuman sangat sulit untuk menyingkirkan jika mereka mulai

tumbuh di sekitar situs keluar Anda.

Infeksi pada exit site dapat menimbulkan peritonitis

Apabila peritonitis terjdai maka cairan dialisi akan menjdai lebih pekat dank

lien mengalami nyeri perut maka perlu disarankan kepada klien untuk melakukan perawatan di rumah sakit

 Kateter perlu dilepas jika infeksi tetap tidak sembuh Menyarankan kepada klien Sangat penting untuk memeriksa exit site setiap

hari terhadap terjadinya infeksi

sesegera mungkin lakukan pengobatan

5. Hal-hal yang dapat pasien lakukan untuk mengurangi resiko infeksi peritonium:
Selalu mencuci tangan dengan baik sebelum membersihkan exit site dan

mengeringkan exit site dengan benar.

Pertahankan balutan exit site dalam keadaan kering Bersihkan exit site setiap hari dan selalu mengecek keadaan exit site. Rawat exit site dengan krim yang diresepkan oleh dokter Lakukan perawatan exit site segera setelah pasien mandi. Hindari trauma pada daerah exit site. Berikan pakaian atau wadah khusus untuk meletakkan dan melindingi

kateter. 6. Keadaan yang mengharuskan pasien segera menghubungi tenaga medis:

Pasien mengalami kesulitan BAB dan gangguan pencernaan Pasien mengalami sakit perut, dan Anda adalah muntah (muntah). Sesak/kesulitan saat bernapas Timbul lubang disekitar kateter pada perut (Reuters,2010)

Selain hal-hal yang perlu diketagui oleh perawat maupun pasien diatas, yang paling penting pasien juga perlu diberi pengajaran untuk melaksanakan sendiri CAPD setelah kondisinya secara medis dianggap stabil. Pelajaran dapat diberikan secara rawat jalan atau rawat inap. Biasanya latihan CAPD memerlukan waktu 5 hari hingga 2 minggu. 1. Program Latihan Selama periode latihan, pasien diaajrkan tentang materi anatomi dan fisiologi dasar ginjal, proses penyakitnya, prosedur terapi pertukaran, komplikasi yang mungkin terjadi serta respon yang tepat terhadap komplikasi tersebut, pemeriksaan tanda-tanda vital, perawatan kateter, teknik membasuh tangan yang baik, dan yang paling penting adalah siapa yang harus dihubungi bila timbul suatu masalah serta kapan menghubunginya. Karena konsekuensi peritonitis, pasien dan keluarganya harus mandapat pelajran tentang tanda-tanda peritonitis, tindakan preventif dan srategi penanganan dini.

2.

Terapi Diet

Perawat, ahli gizi dan pekerja sosial harus menemui pasien beserta keluarga selama periode latihan pada saat-saat tertentu sesudahnya. Informasi dan instruksi tentang diet harus diberikan. Meskipun diet pada pasien dengan terapi CAPD merupakan diet yang bebas, ada beberapa rekomendasi yang perlu disampaikan. Karena protein akan hilang pada dialysis peritoneum kontinyu, maka pasien dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein dengan gizi yang baik dan seimbang. Mereka juga dianjurkan untuk meningktakan asupan serat setiap hari untuk membantu mencegah konstipasi yang dapat menghambat aliran cairan dialisat kedalam atau keluar cavum peritoneal. Pasien sering menglami pertambahan berat badan sebanyak 1,5 hingga 2,5 kg dalam waktu 1 bulan setelah CAPD dimulai, oleh sebab itu pasien diminta untuk mengurangi asupan karbohidratnya, untuk menghindari kenaikan berat badan yang berlebihan. Asupan natrium, kalium dan cairan sesuai dengan yang dianjurkan. 3. Asupan Cairan Pasien biasanya kehilangan 2 liter cairan lebih atau diatas 8 liter cairan dialisat yang diinfuskan kedalam rongga abdomen selama periode 24 jam, keadaan ini memungkinkan asupan cairan yang normal bahkan pada pasien yang anefrik (pasien tanpa ginjal). 4. Perawatan Tindak Lanjut

Pasien diajarai menurut kemampuan sendiri dan tingkat pengetahuannya untuk belajar, banyaknya materi yang diberikan harus dapat dipahami pasien tanpa merasa terganggu atau terlalu dijejalkan informasi yang berlebihan. Perawatan tindak lanjut melalui telepon, kunjungan klien ke klinik rawat jalan, serta perawatan di rumah yang kontinyu akan membantu pasien untuk beralih kapada perawatan di rumah dan berperan aktif dalam perawatan kesehatannay sendiri. Kemampuan pasien untuk memeriksa apakah pilihannya yang berkenaan dengan terapi dialysis atau pengendalian tekanan darah yang sudah tepat, atau hanya untuk membicarakan suatu masalah sederhana sering masih bergantung pada perawat. Pasien mungkin akan dikunjungi oleh tim CAPD dalam klinik rawat jalan sekali dalam sebulan atau lebih jika diperlukan. Prosedur pertukaran yang dilakukan sendiri oleh pasien harus dievaluasi pada saat itu untuk memastikan apakah teknik aseptic yang ketat masih dipatuhi.

SUMBER RUJUKAN Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarta : EGC Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M. Jakarta: EGC; 2000 Rindiastuti, Yuyun. 2006. Deteksi Dini Dan Pencegahan Penyakit Gagal Ginjal Kronik Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth volume 2. Jakarta: EGC.

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.